Target Glicemici nel Diabete: Scopri le Nuove Linee Guida Essenziali per Gestire la Tua Salute!

Il diabete è una condizione cronica che richiede un'attenta gestione per minimizzare le complicanze a lungo termine e migliorare la qualità della vita dei pazienti. Le linee guida terapeutiche, come quelle pubblicate dall'American Diabetes Association (ADA) e dall'European Association for the Study of Diabetes (EASD), e dalla Società Italiana di Diabetologia (SID) e dall'Associazione dei Medici Diabetologi (AMD), forniscono raccomandazioni basate sull'evidenza per aiutare i professionisti sanitari a personalizzare l'approccio terapeutico.

Linee Guida ADA/EASD per il Diabete di Tipo 1

All'81° Congresso dell'American Diabetes Association (#ADA2021), è stato presentato il nuovo Consensus Report congiunto ADA/EASD per il trattamento del diabete di tipo 1. Questo report ha rivisto l’algoritmo per la diagnosi di diabete di tipo 1 e ha introdotto nuovi target glicemici che tengono conto anche dei parametri legati al monitoraggio continuo della glicemia (CGM). È stata ribadita la necessità di personalizzare la terapia (anche con l’ausilio della tecnologia), l’alimentazione e grande importanza viene riservata agli aspetti educazionali e psicologici della malattia.

Diagnosi del Diabete di Tipo 1 nell'Adulto

Viene suggerito un algoritmo per la diagnosi del diabete di tipo 1 nell’adulto che preveda il dosaggio degli autoanticorpi (iniziare con GAD, se negativo fare IA2 e o ZnT8; non consigliato ICA). Nell’ipotesi di un 5-10% di soggetti con autoanticorpi negativi, è previsto un algoritmo che prende in considerazione la diagnosi differenziale con diabete monogenico e diabete di tipo 2, utilizzando soprattutto come criterio l’età e i valori di C peptide circolante.

Valori Target

Introdotti anche i parametri legati all’utilizzo del monitoraggio in continuo della glicemia (emoglobina glicata <7%; valori pre-prandiali di glicemia 80-130 mg/dl; valori di glicemia a 1-2 ore dopo il pasto <180 mg/dl; variabilità glicemica <36%). Importante evitare le complicanze acute (chetoacidosi diabetica e ipoglicemia) e minimizzare il rischio cardiovascolare.

Terapia del Diabete di Tipo 1

La maggiore evidenza è sulla personalizzazione dell’approccio mettendo al centro il paziente. Sono suggerite le forme più avanzate di terapia con la tecnologia ma ogni soggetto con diabete deve conoscere le modalità di uso dell’insulina in modo basilare. Sia per monitoraggio che per terapia, sono possibili tutte le scelte adattate alle singole esigenze anche se il monitoraggio continuo della glicemia (CGM) e l’ hybrid closed loop sembrano i sistemi migliori nell’assicurare un buon successo terapeutico. In presenza di un controllo stabile del diabete si suggerisce una visita annuale dal diabetologo; se il controllo non è stabile, sono necessarie anche 4 o più visite all’anno, sulla base delle indicazioni del diabetologo curante.

Il Consensus Report ADA-EASD inoltre:

Raccomanda di effettuare almeno una volta all’anno lo screening per patologia autoimmune della tiroide (TSH), gastrite atrofica (vitamina B12), celiachia;
Sottolinea la centralità del concetto di Diabetes Self Management Education and Support (DSMES) e di Individualized Medical Nutrition Therapy (MNT).
Evidenzia la necessità di gestire nel modo più appropriato le scelte alimentari senza un modello unico ma adattato secondo i gusti e le modalità del singolo soggetto;
Sottolinea l’importanza di un’attività fisica regolare anche nel paziente con diabete di tipo 1;
Sottolinea l’importanza del problema della insensibilità alla ipoglicemia, che deve essere ricercato attivamente vista la rilevanza sul rischio di mortalità e morbidità;
Sottolinea molto l’aspetto psicologico (il 20-40% dei soggetti con diabete di tipo 1 mostra un Diabetes Related Emotional Distress, fino al 15% depressione, non sono infrequenti i disturbi del comportamento alimentare e i disturbi d’ ansia).

Linee Guida SID/AMD per il Diabete di Tipo 2

La Società Italiana di Diabetologia (SID) e l'Associazione dei Medici Diabetologi (AMD) hanno pubblicato di recente in modo congiunto una Linea Guida per la terapia del diabete di tipo 2, rivolta a tutti i professionisti sanitari coinvolti nella cura delle persone con diabete di tipo 2. Questa Linea guida è infatti un riferimento aggiornato per il trattamento, farmacologico e non, del diabete di tipo 2 nell'adulto (età superiore a 18 anni) e fornisce raccomandazioni chiare e basate sulle evidenze. Le raccomandazioni si applicano a pazienti ambulatoriali (non ricoverati in ospedale) sia per le cure primarie, sia per quelle specialistiche. Il documento elenca diverse opzioni terapeutiche, in funzione dei diversi livelli di gravità della malattia.

Un aspetto importante è che sia considerata anche la presenza concomitante di malattie: cardiovascolari pregresse, scompenso cardiaco, renali; il rischio di ipoglicemia e altre condizioni in grado di condizionare in maniera rilevante i target terapeutici e la terapia farmacologica più appropriata. Questi aspetti hanno un impatto determinante sull'aspettativa e la qualità di vita dei pazienti.

I temi trattati comprendono (indipendentemente dal regime di rimborso):

Obiettivi terapeutici
Terapia nutrizionale
Esercizio fisico
Terapia educazionale
Terapia farmacologica
Monitoraggio glicemico

Obiettivi Terapeutici

Il controllo glicemico è efficace nel ridurre le complicanze croniche del diabete di tipo 2 ed è quindi raccomandato per il raggiungimento dei target terapeutici. Il monitoraggio avviene attraverso la valutazione di HbA1c. L’obiettivo generico è di raggiungere e mantenere valori di HbA1c inferiori a 58 mmol/mol (7.5%), Vengono qui definiti target terapeutici differenziati in funzione della tipologia di farmaci che vengono utilizzati (associati o meno alla possibilità di indurre crisi ipoglicemiche).

Si raccomanda un target di HbA1c inferiore 53 mmol/mol (7%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci non associati ad ipoglicemia.
Si suggerisce un target di HbA1c inferiore o uguale a 48 mmol/mol (6.5%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci non associati ad ipoglicemia
Target di HbA1c tra 49 mmol/mol (6.6%) e 58 mmol/mol (7.5%) in pazienti con diabete di tipo 2 trattati con farmaci associati ad ipoglicemia (insulina, sulfaniluree, glinidi *).

Nel caso di soggetti che facciano uso di ipoglicemizzanti associati al rischio ipoglicemico, la definizione di target terapeutici appropriati è prioritaria per evitare crisi ipoglicemiche. Target più stringenti, pur riducendo le complicanze microvascolari, aumenterebbero il rischio di crisi ipoglicemiche e non sono quindi indicati.

Terapia Nutrizionale

Il trattamento dietetico è prioritario nella pratica clinica e, nel lungo periodo, può migliorare sensibilmente l’andamento e il controllo della malattia, determinandone anche la remissione a un anno.

Si suggerisce una terapia nutrizionale strutturata.
Si suggerisce una terapia nutrizionale bilanciata (dieta Mediterranea), piuttosto che a basso contenuto di carboidrati, per il trattamento del diabete mellito di tipo 2.
Si suggerisce una terapia nutrizionale che preveda l’uso prevalente di alimenti a basso indice glicemico rispetto a quelli ad alto indice glicemico per il trattamento del diabete mellito di tipo 2.

Esercizio Fisico

Nelle persone con diabete di tipo 2 sono noti da tempo gli effetti benefici dell’esercizio fisico aerobico di una durata di almeno 150 minuti settimanali su vari parametri, inclusi HbA1c; IMC e Massa Grassa. L’identificazione di una soglia minima di durata dell’attività fisica e della sua tipologia è clinicamente rilevante ed è una priorità per ottenere un effetto terapeutico nei soggetti con diabete di tipo 2.

Si suggerisce l’esercizio fisico regolare nella terapia del diabete di tipo 2
Non si esprime nessuna preferenza tra la prescrizione di esercizio fisico aerobio minore o maggiore di almeno 150 minuti settimanali
Non vi sono sufficienti evidenze per suggerire la prescrizione di esercizio fisico combinato (aerobio e di resistenza), rispetto al solo esercizio fisico aerobio

Terapia Educazionale

La terapia educazionale è un aspetto molto importante della pratica clinica e della gestione del paziente con diabete di tipo 2.

Si suggerisce una terapia educazionale strutturata per il trattamento del diabete mellito di tipo 2.
Terapia educazionale di gruppo e individuale. Ci sono evidenze che la terapia di gruppo possa essere vantaggiosa, non solo in rapporto ai costi, ma anche per la condivisione delle esperienze, per l’individuazione di problemi comuni e per il possibile coinvolgimento dei caregiver.

La finalità principale è di rendere consapevoli le persone diabetiche dei diversi aspetti che riguardano la malattia, fornendo loro le abilità necessarie per assumere un ruolo attivo nella gestione della loro malattia, promuovendone l'autonomia, la consapevolezza e il controllo della loro condizione diabetica. Essa dovrebbe essere realizzata in funzione della terapia farmacologica (farmaci iniettivi vs. farmaci orali), della durata di malattia, dello stato cognitivo, del livello di alfabetizzazione sanitaria, delle preferenze personali e del contesto socioculturale e dell’età.

Terapia Farmacologica

I punti chiave della terapia farmacologica, definiti in queste linee guida, sono relativi a diversi aspetti della condizione del paziente. Le indicazioni sui farmaci di prima, seconda e terza scelta e su quelli da evitare devono essere operate tenendo conto delle diverse patologie concomitanti, che ne condizionano l’appropriatezza di utilizzo.

Si raccomanda l’uso di metformina come farmaco di prima scelta per il trattamento a lungo termine di pazienti con diabete di tipo 2 senza pregressi eventi cardiovascolari e funzione renale normale (GFR>60 ml/min). SGLT-2i, GLP-1 RA sono raccomandati come farmaci di seconda scelta.
Si suggerisce l’uso di metformina e SGLT2 inibitori come farmaci di prima scelta per il trattamento a lungo termine in pazienti con diabete di tipo 2 con eGFR<60 ml/min e senza pregressi eventi cardiovascolari o scompenso cardiaco;
Si raccomanda l’uso di metformina, SGLT-2i e GLP-1 RA come farmaci di prima scelta per il trattamento a lungo termine in pazienti con diabete di tipo 2 con pregressi eventi cardiovascolari e senza scompenso cardiaco.
Si raccomanda l’uso degli inibitori di SGLT-2 come farmaci di prima scelta per il trattamento a lungo termine di pazienti con diabete.

Target Glicemici nel Paziente Anziano

Il diabete mellito di tipo 2 è una patologia che riguarda oltre il 25% degli individui con più di 65 anni. Particolare attenzione va posta al rischio di ipoglicemia, spesso causata da una non corretta gestione della terapia da parte del paziente o del caregiver. I targets glicemici ed i regimi terapeutici vanno dunque adattati al fine di minimizzare gli eventi ipoglicemici.

Pertanto, in soggetti anziani risulta vantaggioso adottare un target di A1C<7-7.5% in caso di comorbidità lievi. Se presenti comorbidità importanti o decadimento cognitivo e problematiche nel caregiving, tale soglia si può alzare fino ad A1C<8.5%. Devono pertanto essere privilegiati farmaci che abbiano un basso rischio di sviluppare ipoglicemia nonché bassi effetti collaterali di tipo cardio-metabolico.

Nelle linee guida ESC 2019 si raccomanda ad esempio di mantenere la pressione arteriosa sistolica tra i 130 ed i 139 mmHg nei soggetti over 65, mentre nei più giovani si può utilizzare un target più stringente (<130 mmHg).

Un altro aspetto fondamentale nel paziente anziano con diabete è la corretta gestione dello stile di vita. Si raccomanda fortemente una nutrizione ottimale ed un adeguato apporto proteico, associati a regolare esercizio fisico aerobico, da individualizzare sulla base delle comorbidità.