Scopri l'Importanza Fondamentale dello Studio Ecografico del Bacino nel Neonato: Tutto Quello che Devi Sapere!

L’ecografia delle anche è un esame che permette lo studio della morfologia delle anche del neonato. L’ecografia è un esame rapido e non invasivo, del tutto privo di effetti collaterali. Non è doloroso e non presenta controindicazioni per i piccoli pazienti.

Cos'è la Displasia dell'Anca?

La displasia alle anche è la più frequente malformazione congenita di tipo ortopedico, un’alterazione della morfologia del bacino e del femore o un’alterazione dei rapporti articolari che ci sono tra anca e femore nella gamba del neonato. In altre parole la testa del femore non è inserita all’interno dell’osso del bacino in maniera corretta.

La displasia dell’anca è un’evenienza piuttosto comune, ed è favorita da una predisposizione genetica e/o da alcune situazioni predisponenti come la posizione podalica del feto durante la gestazione, la presenza di un familiare che ha sofferto di displasia congenita dell’anca, la presenza di piede torto alla nascita.

Importanza della Diagnosi Precoce

La diagnosi tempestiva è fondamentale, in quanto - in caso di diagnosi precoce - il trattamento può essere anche molto breve. Viceversa, se la diagnosi avviene in ritardo, il trattamento può essere più lungo e più complesso.

La diagnosi precoce, fondamentale per un trattamento tempestivo, è il presupposto essenziale per ottenere i migliori risultati terapeutici e ridurre la possibilità di artrosi dell’anca nei giovani adulti. L’efficacia della terapia è massima quando le cure iniziano precocemente, entro il primo mese o, se possibile, fin dai primi giorni di vita; in presenza di lussazione dell’anca alla nascita, le alterazioni anatomiche secondarie alla dislocazione della testa femorale non sono ancora consolidate, mentre possono esserlo quando la terapia inizia tardivamente, dopo il secondo-terzo mese di vita del bambino, rendendo il riposizionamento della testa femorale all’interno della cavità acetabolare molto più problematico e talvolta impossibile per via incruenta.

Inoltre, ogni minima alterazione residua dell’acetabolo, più probabile in un trattamento tardivo, può condurre in età adulta ad una artrosi dell’anca. Gli studi che hanno cercato di individuare l’età entro la quale il potenziale di crescita acetabolare, e quindi di guarigione di una displasia, risulti ancora elevato hanno identificato la sesta settimana di vita come limite ideale entro il quale giungere alla diagnosi e iniziare il trattamento; oltre tale età si riducono le garanzie per una completa normalizzazione dell’acetabolo in risposta alla terapia.

Anche per quanto riguarda l’incidenza della complicanza più temuta nel trattamento della Dea, la necrosi cefalica avascolare, la precocità di intervento riveste un ruolo essenziale. Bradley, nei pazienti trattati mediante riduzione incruenta e apparecchio gessato, riporta un’incidenza media della necrosi avascolare del 10%, con una frequenza dei casi progressivamente più alta in rapporto all’età di inizio della terapia.

Come Viene Eseguita l'Ecografia?

Il bimbo/a viene posizionato su un fianco dopodiché viene posizionata la sonda ecografica che fornirà le immagini necessarie per una corretta diagnosi. L’esame è rapido, il bimbo viene posizionato prima su un fianco e poi sull’altro e la sonda ecografica viene appoggiata perpendicolarmente sull’anca fino ad ottenere l’immagine ottimale dell’articolazione e della testa del femore.

Sull’immagine acquisita vengono poi misurati gli angoli che definiscono il corretto posizionamento delle strutture articolari. La stessa cosa si ripete sull’altro lato.

Generalmente l’esame ha una durata di poche decine di minuti e si effettua ponendo il bambino nella cosiddetta “culla di Graf” (dal nome dell’ortopedico austriaco che la progettò), un dispositivo in gommapiuma che consente al piccolo di mantenere la posizione su un fianco ed esporre l’anca da esaminare. La sonda ecografica viene poggiata sulla cute del piccolo, mentre l’arto inferiore dello stesso lato viene mantenuto in posizione semi-estesa.

Metodi Diagnostici per la DEA

Gli esami a disposizione per la diagnosi della Dea sono: l’esame clinico, l’esame ecografico e l’esame radiografico.

Esame Clinico

L’esame clinico delle anche, alla nascita e nel primo mese di vita, continua ad avere un ruolo fondamentale per la diagnosi della Dea, in particolare nelle forme gravi della malattia. Il corretto esame clinico delle anche prevede che vengano valutate: la postura spontanea del bambino, un’eventuale eterometria degli arti inferiori ed in particolare delle cosce (segno di Galeazzi), una possibile asimmetria del profilo laterale del bacino, la presenza di una diminuita escursione articolare in abduzione delle cosce (reperto poco specifico, in quanto presente anche in bambini normali che hanno mantenuto a lungo posture intrauterine con arti inferiori in adduzione).

Solo dopo avere eseguito le valutazioni sopra elencate l’esaminatore eseguirà la manovra di Ortolani e, successivamente, quella di Barlow. Quando la testa femorale è completamente e stabilmente dislocata al di fuori dell’acetabolo, si possono creare condizioni anatomiche che impediscono la riduzione con la semplice manovra di Ortolani; in questi casi non si apprezzerà il “segno dello scatto”, ma solo un’importante limitazione dell’abduzione delle cosce.

Gli scrosci articolari, o “click” o “scricchiolii”, non devono essere considerati reperti patologici.

Esame Ecografico

L’introduzione degli ultrasuoni per lo studio delle patologie dell’anca infantile rappresenta certamente la novità più importante per la diagnosi della Dea degli ultimi 30 anni. L’esame ecografico permette di visualizzare con precisione tutte le componenti, mineralizzate e non, dell’anca infantile e di riconoscere ogni alterazione dell’articolazione coxo-femorale fin dai primi giorni di vita.

Le principali tecniche proposte per lo studio ecografico dell’anca sono:

Tecnica di Graf: utilizzata inizialmente nei paesi di lingua tedesca e in Italia, ma attualmente diffusa in tutto il mondo.
Tecnica di Harcke: valuta con differenti scansioni, longitudinali e coronali, con coscia estesa e flessa a 90° sul bacino, la stabilità della testa femorale in condizioni di riposo e sotto stress (metodica utilizzata principalmente in USA).
Tecnica di Morin-Terjesen: basata sul calcolo della percentuale di copertura ossea della testa femorale (utilizzata prevalentemente nei paesi scandinavi).

Indipendentemente dalla tecnica utilizzata, un problema rilevante è quello relativo alla formazione degli ecografisti e alla verifica periodica delle loro competenze. Tutte le metodiche devono essere eseguite seguendo scrupolosamente le indicazioni degli autori.

Gli errori diagnostici possono essere evitati con la stretta adesione alla tecnica utilizzata; l’accuratezza dell’esame, soprattutto per quanto riguarda la specificità, è strettamente legata alle capacità tecniche dell’operatore. Solo operatori adeguatamente preparati e certificati dovrebbero eseguire l’esame ecografico nelle anche nei bambini; dal punto di vista medico-legale, secondo la normativa vigente nel nostro paese, l’ecografia dell’anca è da considerarsi un “atto medico”, configurandosi quindi una assunzione di responsabilità professionale (in termini di perizia, prudenza e diligenza) da parte dell’esecutore.

Esame Radiologico

La radiografia del bacino mantiene ancora oggi un ruolo nella diagnosi della Dea. La metodica, tuttavia, si dimostra utile solo a partire dal 3°-4° mese di vita del bambino, quando le strutture scheletriche raggiungono un grado sufficiente di mineralizzazione per essere visualizzate dai raggi X. I rischi legati alla radio-esposizione e le informazioni modeste che l’esame fornisce nei primi 3-4 mesi di vita hanno reso questo strumento diagnostico non più proponibile come test di screening per la Dea.

La radiografia del bacino può, e deve, essere utilizzata come indagine diagnostica di secondo livello per confermare un sospetto clinico o ecografico di Dea, per il follow-up della malattia, per documentare la completa guarigione delle forme più gravi e per controllare l’eventuale comparsa di complicanze.

Screening della DEA: Universale o Selettivo?

La necessità di eseguire uno screening della Dea, finalizzato ad una diagnosi precoce, è oggi ampiamente condivisa; rimangono dibattuti i seguenti punti:

test diagnostici da utilizzare e modalità di registrazione dei dati;
tempi di esecuzione dello screening;
opportunità di eseguire, in caso di screening ecografico, un programma “universale” (rivolto a tutti i nati) o “selettivo” (riservato ai bambini con fattori di rischio).

Per molti anni lo screening per la diagnosi “precoce” della Dea è stato condotto in numerose parti del mondo utilizzando la manovra di Ortolani, associata successivamente a quella di Barlow. Molte pubblicazioni, nel corso degli anni, hanno segnalato i limiti dello screening clinico.

Se infatti è vero che in presenza di un segno di Ortolani positivo l’esame strumentale ecografico documenta sempre la presenza di una Dea, è altrettanto vero che l’assenza del segno di Ortolani non rappresenta una garanzia assoluta di assenza della malattia. Va inoltre sottolineato che la negativizzazione del segno clinico non rappresenta sempre la normalizzazione di un’anca instabile, ma talvolta il peggioramento del quadro morfologico, fino all’irriducibilità della lussazione.

Quando Effettuare l'Ecografia?

L’epoca corretta per l’esecuzione della ecografia “di screening” alle anche è tra le 4 e le 6 settimane di vita del neonato. Se non ci sono criticità, l’esame viene generalmente effettuato nel secondo o terzo mese, quando le strutture articolari del lattante sono ancora sufficientemente plastiche da permettere la correzione del difetto qualora si evidenziassero anomalie.

In alcuni casi specifici, tuttavia, deve essere effettuato subito, già nelle prime settimane.

Fattori di Rischio

L’esame non è obbligatorio, è consigliato entro i tempi previsti per la corretta interpretazione dell’esame (3 mesi di vita) su indicazione del pediatra, in particolare nel caso siano presenti dei fattori di rischio, come un’anamnesi familiare positiva per displasia dell’anca, ovvero se qualche parente stretto ha avuto la displasia dell’anca da piccolo (non artrosi in età adulta), o se il bambino era in posizione podalica prima del parto o se sono presenti altre anomalie anatomiche degli arti inferiori come ad esempio il piede torto.

Nello specifico, i fattori di rischio includono:

Ortolani positivo, ovvero quando la manovra di Ortolani riscontra un possibile problema.
Familiarità: Uno o più parenti di primo grado (genitori o fratelli) che hanno avuto la displasia congenita dell’anca.
Presentazione podalica, ovvero quando il feto, posto in situazione longitudinale, si confronta con il canale del parto mediante l’estremità inferiore.

In Sintesi

In conclusione, tenendo presente che la displasia congenita dell’anca è una condizione che può compromettere le modalità con cui il bambino potrà camminare una volta cresciuto, la diagnosi va effettuata quanto prima, al fine di mettere a punto un trattamento ortopedico adeguato che consenta di minimizzare le conseguenze della patologia. L’ecografia delle anche e in generale gli esami ecografici sono privi di rischi, di breve durata e in genere sono ben tollerati dai bambini anche molto piccoli.