Esame delle Urine nei Bambini: Scopri i Valori Normali e Come Interpretarli Correttamente!

L'esame delle urine è uno fra i più comuni e importanti test diagnostici presenti da sempre in clinica. Le urine possono essere definite come un “ultrafiltrato umano di plasma deproteinizzato ricco di acqua e scorie”. Fino al XIX secolo, per capire la presenza di zucchero (e quindi fare diagnosi di diabete) le urine venivano addirittura assaggiate (era compito del medico).

Valori di Riferimento e Aspetto Normale

In condizioni normali l’urina ha una colorazione gialla paglierino e un aspetto limpido. È importante ricordare che non sempre cambiamenti di colore e limpidezza delle urine sono associate a malattia, ma possono essere un campanello di allarme per situazioni facilmente risolvibili e passeggere. In condizioni normali le urine sono limpide o leggermente opalescenti.

Volume Urinario

Il volume urinario normalmente nelle 24 ore è di circa 1000-1800 cc, ogni singola minzione può variare tra 300-500 cc. Una ritenzione urinaria che si protrae nel tempo può dare origine all’iscuria paradossa: sensazione imperiosa ad urinare, con aumento della frequenza di svuotamento, ma senza riuscire ad andare oltre i 100 cc.

Aspetto e Colore

L’aspetto e il colore possono essere rilevati in maniera diretta o in laboratorio; l’aspetto normalmente è limpido, altrimenti con alterazioni quali: velato, opalescente, torbido, ad indicare presenza di pus (piuria), leucociti (leucocituria), proteine (proteinuria), calcoli (renella, struvite), sangue (ematuria), batteri (batteriuria), grassi (lipiduria), linfa (chiluria), muco.

Peso Specifico e pH

Vengono misurati anche il pH e il peso specifico. Le urine fisiologicamente dovrebbero avere un pH leggermente acido (tra 5 e 6): una dieta sbilanciata o l’alterazione dei normali equilibri metabolici può portare a influenzare questi valori. Mentre il peso specifico è una misura della concentrazione dell'urina rispetto all'acqua, il cui peso è 1,000. I valori normali vanno da 1,015 a 1,030. Più è alto il peso specifico, più concentrata è l’urina.

Si parla di urine normostenuriche, intorno ai 1015-1030 milli-osmoli; al contrario si avranno urine ipostenuriche (inferiore alla norma), isostenuriche, quando il peso è circa 1008, cioè uguale a quello del plasma (es. Il peso specifico può essere rilevato in modo estemporaneo con l’uso di un densimetro.

Schiuma nelle Urine

Accanto a colore e aspetto viene valutata anche la presenza di schiuma che può essere causata da sostanze tensioattive (come proteine e sali biliari). È importante ricordare che non è sempre associata a malattia ma può essere dovuta a un’emissione veloce delle urine, a disidratazione, a residui di detergenti nel WC oppure all’assunzione di alcuni farmaci e/o alimenti.

Esami Specifici e Loro Significato

Esistono infatti 4 semplici esami che ci mostrano come stanno i nostri reni.

Batteriuria: si identifica come la presenza di batteri nelle urine.
Emoglobinuria: è la presenza di emoglobina nelle urine, dove normalmente questa proteina non è presente, motivo per cui tale riscontro risulta non fisiologico.
Proteinuria: è una condizione in cui si rilevano quantità anormali di proteine, solitamente albumina, nelle urine.
Piuria: consiste nella presenza di materiale purulento (pus) nelle urine, che assumono quindi una colorazione torbida dovuta all'elevato numero di globuli bianchi.

Raccolta del Campione di Urina

Nella raccolta delle urine per urinocoltura è importante evitare contaminazioni per mantenere il campione il più sterile possibile. È quindi indicato lavare con cura le mani e così i genitali esterni utilizzando acqua e sapone (non usare antisettici), asciugando con una salvietta pulita.

Porre attenzione al mantenimento della sterilità del campione non venendo a contatto con la sua superficie di raccolta. Nell’urinocoltura la raccolta viene fatta sul mitto intermedio utilizzando appositi contenitori sterili in cui va posta l’etichetta con codice a barre con i dati dell’utente. Prima del prelievo deve essere fatta l’igiene dei genitali esterni del paziente (dallo stesso o dal personale sanitario).

Ecco alcuni tipi di raccolta:

Esame chimico fisico e urinocoltura: Si raccolgono le urine della mattina da mitto intermedio (cioè il secondo getto della prima urina).
Raccolta delle urine delle 24 ore: La mattina del primo giorno della raccolta eliminare le urine della prima minzione del mattino e segnare l’ora (per esempio ore 7:00). Poi raccogliere tutte le urine della giornata e della notte fino a raggiungere le 24 ore (esempio ore 7:00 del giorno successivo). Questo esame fornisce informazioni sulla quantità di urine prodotta nella giornata e sull’eliminazione quotidiana di determinate sostanze (ad esempio proteine, sodio, potassio).
Citologia urinaria: Si esegue su 3 campioni di tre giorni consecutivi (per massimizzare i risultati dell’esame). La prima urina del mattino non dovrebbe essere utilizzata, poiché durante il riempimento notturno nella vescica si possono accumulare cellule che potrebbero influenzare l’interpretazione del risultato. Questo esame viene prescritto in genere dopo aver individuato tracce di sangue nelle urine o in caso di disturbi urinari che possono far sospettare la presenza di un tumore.

Stick Urine

Si tratta di un test che può essere effettuato dal medico curante, in occasione di una visita prenatale o prima di un ricovero in ospedale per controllare se si rischia di contrarre infezioni del tratto urinario. È un test che può essere eseguito a casa, in autonomia, immergendo delle specifiche strisce reattive nel campione di urina raccolto da mitto intermedio (cioè il secondo getto della prima urina).

Questi sono infatti fattori che possono dare una prima indicazione dello stato di salute generale di una persona:

proteine: il valore di riferimento deve essere inferiore a 15 mg/dL, anche se in alcune situazioni (come ad esempio in gravidanza) può variare.
corpi chetonici: composti prodotti dalle cellule epatiche normalmente presenti nel sangue.
glucosio: lo zucchero presente nel sangue.
globuli bianchi e globuli rossi: i globuli rossi sono raramente presenti nelle urine e possono essere dovuti ad uno sforzo fisico intenso, esposizione a basse temperature oppure problemi come, ad esempio, infezioni, calcolosi o tumori renali.
sali e cristalli: si tratta di composti chimici che, se le urine sono molto concentrate, si aggregano tra loro.

Proteinuria

Per proteinuria si intende la presenza, all'esame delle urine o allo stick urine, di proteine in quantità superiori a tracce. Tracce di proteine allo stick urine non indicano una proteinuria significativa. Una piccola quantità di proteine nelle urine è normale, fisiologica.

La proteinuria transitoria (qualche giorno) o intermittente (non sempre presente) è spesso di piccole quantità e non indica generalmente uno stato di malattia renale. La proteinuria persistente (2-3 stick positivi a distanza di 1 settimana) e la proteinuria in grandi quantità (proteinuria nefrosica), invece, necessitano di attenzione.

In caso di proteinuria isolata, soprattutto negli adolescenti, deve essere sempre esclusa una proteinuria ortostatica. Questo richiede 2 campioni di urine. Il medico potrà anche richiedere esami di approfondimento come la misurazione della funzione renale, dell'assetto lipidico, delle proteine nel sangue, di indici infiammatori o un'ecografia renale.

La proteinuria transitoria, intermittente o ortostatica non necessita di alcuna cura. La prognosi della proteinuria dipende dalla causa.

Le cause della proteinuria possono essere diverse. Nei soggetti che soffrono di diabete e ipertensione, la presenza di proteine alte nelle urine è indice di una compromissione della funzionalità renale:

nefropatia diabetica, conseguenza appunto del diabete.
nefropatia membranosa, che interessa comunque i glomeruli e consiste in un inspessimento delle pareti dei capillari.

Va specificato poi che il manifestarsi di urina schiumosa non deve essere automaticamente associato alla proteinuria, poiché possono esserci dei fattori che possono creare confusione nella percezione:

nell’uomo, la possibile presenza di tracce di liquido spermatico.

Quando viene prescritto questo test? Il test per le proteine nelle urine può essere prescritto come esame di screening nel contesto delle analisi delle urine, quindi come una indagine di routine, ma non solo. Si richiede la misurazione della proteinuria, con intervalli regolari, il fine di monitorare pazienti che stanno seguendo terapie con farmaci che, almeno potenzialmente, determinano una compromissione della funzionalità renale. Quando una donna è in stato di gravidanza, è normale che si verifichi un lieve aumento delle proteine urinarie.

Esame Microscopico del Sedimento Urinario

Per poter identificare con precisione il tipo di cellule e sostanze presenti nell’urina, si esegue l’esame microscopico del sedimento (insieme di microscopici detriti, cellulari e non).

L’esame chimico e del sedimento urinario in caso di infezione mostrerà la presenza di globuli bianchi (responsabili della risposta immunitaria), nitriti, batteri e sangue.

L'urina normalmente è priva di elementi cellulari: questo esame consente di individuare la presenza nelle urine di cellule ‘alterate’ provenienti dallo sfaldamento di alcune formazioni neoplastiche. Quest’analisi è indicata nella diagnosi e nel follow up dei tumori dell’urotelio, il tessuto che riveste le vie urinarie.

L’esame microscopico del sedimento urinario (EM) permette la osservazione di tutte le cellule, microrganismi e formazioni varie presenti nelle urine. Tappa fondamentale per l’EM è la preparazione del sedimento urinario. L’attrezzatura necessaria è modesta e non molto ingombrante: una centrifuga piccola e un piccolo microscopio su un piccolo banchetto è tutto l’occorrente necessario.

Necessaria la standardizzazione della metodica perché la lettura microscopica del sedimento urinario è una valutazione non solo qualitativa, ma anche quantitativa.

La standardizzazione riguarda:

il tipo di provetta che deve essere a fondo conico;
il volume di urina da analizzare: 10 ml;
la centrifugazione deve essere per 5-10 min a 1500-2000 rpm.

Il sedimento così preparato è pronto per essere letto al microscopio: l’obiettivo 40x è quello di riferimento per la conta degli elementi quando espressi per campo microscopico.

Globuli Rossi

Nella maggior parte dei casi, due-tre globuli rossi per campo visivo (40x) sono considerati normali. Una positività della striscia reattiva per emoglobina richiede la conferma dell’esame microscopico per poter confermare che si tratta di vera ematuria (eritrocituria).

L’EM del sedimento urinario, oltre a confermare l’ematuria, è fondamentale nel definire la eziologia della ematuria: se espressione di una glomerulonefrite (glomerulare) oppure di un processo a carico delle vie urinarie (non glomerulare).

La presenza di cilindri, in particolare se eritrocitari, indica, inequivocabilmente, che siamo di fronte ad una glomerulonefrite. La presenza di emazie dismorfiche indica la natura nefrologica della ematuria e, quindi, una verosimile glomerulonefrite. Emazie con morfologia conservata indicano una ematuria di natura non glomerulare e, quindi, da causa che interessa le vie urinarie.

Leucociti

Viene considerato anormale un numero di leucociti superiore a 5 quando il sedimento è osservato a 40x. Una leucocituria patologica (piuria) di solito significa infezione delle vie urinarie (IVU), ma la leucocituria non è specifica di questa condizione.

Le altre condizioni che possono causare una leucocituria sono la febbre, la glomerulonefrite acuta, la calcolosi urinaria e, in genere, processi infiammatori che interessano il rene e le vie urinarie. È necessaria una attenzione particolare nelle bambine per la possibile contaminazione da parte di leucociti di origine vaginale.

Cellule Epiteliali

Le cellule epiteliali che si possono osservare all’esame microscopico sono cellule renali tubulari, cellule di transizione e cellule epiteliali squamose. Tutte e tre i tipi di cellule si vedono in urine normali.

Nelle femmine le cellule squamose possono provenire dalla vagina o vulva, la loro presenza in grandi quantità nelle urine suggerisce una contaminazione.

Batteri

La presenza di batteriuria isolata, senza altri segni di infezione-infiammazione (nitriti, leucociti) in un paziente asintomatico, è molto probabilmente dovuta a contaminazione da parte della normale flora batterica del meato uretrale esterno o della vagina.

Quando l’urina viene centrifugata, i batteri si aggregano e sono più facilmente visibili. Quando i batteri sono visibili nelle urine appena emesse e non centrifugate, la batteriuria è verosimilmente significativa.

Cilindri

I cilindri sono costituiti da una matrice organica composta dalla proteina di Tamm-Horsfall con o senza elementi aggiuntivi. Esistono tipi diversi di cilindri urinari. I cilindri ialini sono i più comuni e, in numero limitato, possono essere visti anche in individui normali.

La presenza di cilindri urinari nel sedimento urinario indica una nefropatia parenchimale. Come rappresentato nella tabella ogni tipo di cilindro è evocativo di una certa patologia nefrologica.

Cristalli

Trovare i cristalli all’esame microscopico delle urine è molto frequente. La formazione di cristalli dipende da una serie di fattori; la presenza di cristalli può essere patologica, ma più spesso non lo è.

I cristalli di ossalato di calcio, acido urico, e urato amorfo sono presenti tipicamente nelle urine acide. I cristalli di fosfato di calcio, fosfato amorfo, e fosfato di magnesio ammonio (struvite) si formano in urine alcaline. I cristalli di cistina sono sempre anormali e si trovano nei soggetti affetti da cistinuria e che spesso hanno i calcoli renali. Anche i cristalli di tirosina e leucina sono anormali e sono spia di epatopatia.

Esame delle Urine con Striscette Reattive (Dipstick)

L’esame delle urine con la striscetta reattiva è, certamente, uno degli esami più frequentemente eseguito nell’ambulatorio del pediatra di famiglia. È utile sottolineare che non tutte le anormalità urinarie rilevate sono clinicamente significative. Tali anormalità possono derivare da cause patologiche o non.

Osservando alcune precauzioni che elenchiamo di seguito, il numero dei falsi negativi e falsi positivi può essere significativamente ridotto:

conservare le striscette nel contenitore originale con il coperchio ben chiuso;
le striscette non devono essere usate se scadute o scolorite né esposte alla luce, al calore o al freddo.
La lettura di ognuno dei pads, contenenti i reattivi, va fatta dopo un tempo appropriato secondo quanto indicato sulla scala di lettura sul contenitore delle striscette.
La striscia reattiva non deve essere immersa per più di un secondo nelle urine, l’eccesso di urina deve essere eliminato con della carta assorbente per evitare che le colorazioni dei vari pads si mescolino.
La raccolta di un campione a metà mitto riduce il rischio di contaminazione.
Quando l’esame non può essere eseguito entro un’ora, il campione va refrigerato.

Peso Specifico

Il peso specifico (PS) è una misura della concentrazione delle urine. Un PS urinario di 1.010 equivale, approssimativamente, ad una osmolalità urinaria di 300 mOsm / L.

pH

Il pH urine varia al variare dell’ equilibrio acido-base e può andare da 5 a 8 nel soggetto sano. In un individuo a dieta tipicamente occidentale, il pH delle urine è di solito intorno 6. Il pH urinario è di primaria importanza in alcune situazioni cliniche come l’acidosi metabolica e alcuni tipi di calcoli renali.

Emoglobina

La striscia reattiva è molto sensibile ai globuli rossi intatti (GR) e ancor di più alla emoglobina libera. Nei soggetti asintomatici con un dipstick urinario positivo per sangue e con esame urine peraltro normale, il primo step è quello di escludere una ematuria transitoria, verificando la persistenza della ematuria confermata su campioni di urine raccolti in diverse occasioni.

Proteine

In condizioni normali, il glomerulo filtra proteine a basso peso molecolare e piccole quantità di albumina. Vengono considerati valori normali fino a 150 mg/die (negli adulti) e 4 mg/ m2/h (nei bambini).

Glucosio

La comparsa di glucosio nelle urine può essere la conseguenza di elevati livelli plasmatici di glucosio (superiori alla cosiddetta soglia renale per il glucosio: 160-170 mg/dl) che determina un carico filtrato di glucosio che supera la capacità del tubulo prossimale di riassorbire glucosio: glicosuria da carico, tipica del diabete mellito.

Chetoni

La produzione di chetoni aumenta quando il metabolismo del glucosio è alterato. È l’aumento della degradazione degli acidi grassi a generare chetoni. I chetoni compaiono nelle urine dei bambini con introito calorico-nutrizionale compromesso da malattia o da digiuno prolungato, durante vomito o diarrea.

Bilirubina e Urobilinogeno

La bilirubina è il prodotto di degradazione della emoglobina formata nelle cellule reticoloendoteliali. La sua comparsa nelle urine indica ostruzione delle vie biliari o epatite.

L’urobilinogeno è formato nell’intestino ed è, per buona parte, escreto con le feci, ma circa il 20% è riassorbito ed entra nella circolazione portale. Una epatopatia può causare un deficit dell’uptake epatico con aumento della escrezione urinaria di urobilinogeno.

Nitriti e Esterasi Leucocitaria

La presenza di nitriti in urine raccolte a fresco è altamente indicativa di batteriuria significativa. La positività della esterasi leucocitaria (EL) indica la presenza di neutrofili nelle urine sia dovuta ad una infezione sia per altra causa infiammatoria.

Interpretazione Rapida con gli Stick Urine

Gli Stick urine, detti anche Strisce reattive, permettono di effettuare un primo esame delle urine a casa, risparmiando sul costo dell'esame in ospedale ed abbreviando i tempi della risposta.

Gli stick urine sono strisce reattive che variano colore e intensità al contatto con determinate sostanze contenute nelle urine. Esistono stick urine che prendono in considerazione un solo parametro (es: sangue, oppure ph, oppure chetoni, ecc), un solo gruppo (glucosio, sangue, chetoni e proteine), oppure fino a 11 parametri contemporaneamente: peso specifico, sangue, pH, glucosio, urobilinogeno, bilirubina, nitriti, leucociti, proteine, bilirubina, acido ascorbico, chetoni.

Gli stick urine sono strumenti utili alla diagnosi di diverse malattie. Esistono diversi tipi di stick urine in base alla patologia che si vuole monitorare.

Come si Usano

Effettua un bidet con sola acqua poiché i detergenti possono interferire coi reagenti dando un risultato falso.
Urina in un contenitore di plastica qualsiasi purchè pulito ed abbastanza capiente. Utilizza preferibilmente l'urina del mattino perchè le urine sono più concentrate e soprattutto perchè sono rimaste in vescica a lungo ed i batteri eventualmente presenti hanno avuto il tempo sufficiente a trasformare i nitrati presenti nell'urina in nitriti (processo che richiede almeno 3 ore).
Preleva una sola striscia dal flacone, stando attenta a toccare solo quella che ti serve per non contaminare le altre. Anche piccole quantità di sostanze che puoi avere sulle mani potrebbero alterare il risultato.
Richiudi immediatamente il contenitore dopo aver estratto la striscia. L'aria e l'umidità potrebbero alterare la colorazione delle zone reattive, provocando misurazioni successive errate.
Immergi per 1 o 2 secondi la striscia nell'urina immediatamente dopo la raccolta facendo attenzione che tutte le zone reagenti si bagnino.
Estrai la striscia facendo sgocciolare lateralmente l'eccesso di urina per evitare che un agente reattivo scivoli e si mescoli con l'altro.
Dopo 60 secondi confronta il risultato con la scala cromatica di riferimento riportata sulla confezione.

Come si Leggono

Confronta la tua striscia con quella di riferimento riportata sulla confezione. Più dovrai spostarti a destra per trovare il colore corrispondente al tuo e più quel valore è sballato.

I valori che più interessano la cistite sono i leucociti ed i nitriti:

Leucociti: Sono indice di infiammazione e non di infezione. Quindi sono presenti anche in assenza di batteri. Possono provenire dalla vescica infiammata dalle continue recidive, o da contatto con agenti irritanti, oppure possono provenire dalla vagina (per infezioni o infiammazioni locali). La presenza di leucociti indica una sofferenza della mucosa. Se assieme ai leucociti sono presenti anche nitriti questa sofferenza è dovuta ad un attacco batterico (cistite batterica). Se sono presenti solo leucociti si è probabilemnte di fronte ad una cistite non batterica.
Nitriti: Indicano la presenza di batteri. I batteri sono in grado di trasformare i nitrati contenuti nell'urina in nitriti. La presenza di nitriti e di leucociti pone diagnosi di cistite batterica.

Tabella Riassuntiva

Leucociti	Nitriti	Tipo di Cistite
X	X	Cistite Batterica
X	Assenti	Cistite Abatterica
Assenti	X	Batteriuria Asintomatica
Assenti	Assenti	No Cistite (valutare altre cause)

Variazioni di colore che si verificano solo ai bordi della zona reattiva oppure dopo più di 2 minuti sono prive di significato patologico.

Esempio. Urine dal colore scuro, maleodoranti e torbide, associate in genere a dolore al momento della minzione, indicano una possibile infezione delle vie urinarie. In caso di esito positivo viene eseguito sui microrganismi individuati l’antibiogramma: un test che valuta la sensibilità e la resistenza dei microrganismi presenti nelle urine a diverse tipologie di antibiotici. Questo test di laboratorio permette di individuare la concentrazione minima inibitoria (MIC), cioè la concentrazione più bassa di antibiotico che risulta efficace per inibire la crescita di quel batterio.