Spirometria: Scopri Come il Test di Reversibilità Rivoluziona la Diagnosi Respiratoria!

Il Test di Broncodilatazione Farmacologica, noto anche come Test di Reversibilità con Broncodilatatore o Prova Farmacodinamica di Reversibilità, è un esame diagnostico fondamentale nel campo della pneumologia. La conferma funzionale per un sospetto diagnostico di ostruzione bronchiale può essere evidenziata con la spirometria.

La spirometria è il test più comune per valutare la funzionalità polmonare. Si tratta di uno strumento diagnostico particolarmente efficace e diffuso in quanto standardizzato, indolore, facilmente riproducibile ed oggettivo. La spirometria semplice, esame non invasivo, è comunemente utilizzata per valutare la funzione polmonare e misurare i volumi polmonari mobilizzati, statici e dinamici durante l’espirazione, onde quantificare la capacità dei polmoni ad essere riempiti e svuotati d’aria. Durante l'esame ci si avvale di un particolare strumento chiamato spirometro, in grado di valutare i diversi volumi polmonari.

Durante l’esecuzione della spirometria semplice il soggetto respira dentro un boccaglio collegato allo spirometro e gli viene chiesto di eseguire manovre respiratorie lente e forzate, e di ripeterle più volte in modo da essere certi che vengano misurati valori reali e non artefatti da manovre non corrette. Prima dello svolgimento del test vengono fornite da parte del personale istruzioni per ogni fase della prova e i soggetti dovrebbero essere incoraggiati a respirare adeguatamente.

Indicazioni e Scopo del Test di Reversibilità

Il test al broncodilatatore è utilizzato nella pratica clinica per la valutazione della reversibilità della malattia ostruttiva. Lo scopo principale del test è valutare il grado di reversibilità di un difetto ventilatorio ostruttivo e di riflesso l’ipotesi che questo sia compatibile con una delle due malattie ostruttive più frequenti, l’asma bronchiale o la BPCO. Si ricorda che valori inferiori alla soglia di variabilità naturale possono essere osservati nell’asma bronchiale in caso di ostruzione costantemente o temporaneamente fissa.

La spirometria è utilizzata frequentemente nella diagnosi e nella valutazione delle funzionalità polmonari nelle persone con malattie restrittive o ostruttive delle vie aeree. In base alla presenza o assenza di ostruzione bronchiale alla spirometria, si può ricorrere rispettivamente al test di reversibilità o al test di iperreattività bronchiale aspecifico.

Come si Esegue il Test di Reversibilità

Il paziente esegue una spirometria di base. Successivamente, inala un farmaco broncodilatatore a breve durata d’azione (es. salbutamolo) alla dose di 400 mcg possibilmente attraverso uno spaziatore. Dopo un’attesa di 20 minuti per permette che il farmaco sviluppi tutta la sua azione, il paziente ripete un’altra spirometria.

Il test ha il vantaggio che può essere eseguito anche nell’ambulatorio nel MMG o dello specialista. Non esistono evidenti controindicazioni al test secondo le LG internazionali. É un test di routine che si esegue dopo la spirometria basale. Il test prevede la esecuzione di una spirometria dopo 15 minuti dalla inalazione di una dose fissa (400 microgrammi, equivalenti a 4 spray) del farmaco broncodilatatore a breve durata di azione (ad esempio il Salbutamolo); la somministrazione del farmaco broncodilatatore a breve durata di azione avviene mediante utilizzo dello spray con il distanziatore.

Interpretazione dei Risultati

La risposta viene valutata in base all’aumento percentuale e assoluto dell’FEV1 e/o VC. Il test di reversibilità viene considerato positivo se, dopo broncodilatazione, si assiste ad un incremento del VEMS del 12% e di almeno 200 millilitri rispetto al valore iniziale. Aumenti dell’uno o altro indice superiori al valore del 12% e 200 ml rispetto al basale sono da interpretare come dovuti all’effetto del farmaco. Aumenti dell’FEV1>400 ml sono invece considerati molto suggestivi di asma bronchiale, in particolar modo in presenza di una storia di asma bronchiale.

Come anticipato nel paragrafo precedente, molti pazienti affetti da BPCO in realtà dimostrano una significativa risposta al broncodilatatore, anche se questa è in media inferiore a quella osservata nei pazienti affetti da asma bronchiale. Il carattere di reversibilità dell'ostruzione bronchiale viene valutato in base ai risultati di una seconda spirometria effettuata dopo somministrazione di un broncodilatatore.

Nuove Raccomandazioni ATS/ERS

Recentemente una task force internazionale multidisciplinare ERS/ATS ha prodotto una relazione che aggiorna i precedenti documenti del 2005 per l’effettuazione e soprattutto per l’interpretazione delle prove di funzionalità respiratoria. Tale documento nasce dall’esigenza di un cambiamento rispetto ai modelli interpretativi precedenti in cui un livello assoluto di funzione polmonare ideale (vale a dire il valore previsto) viene sostituita a favore di un intervallo di valori che si osservano nella maggior parte degli individui senza malattie respiratorie (cioè punteggi z o percentili).

Range di Normalità

Per quanto riguarda la definizione di range di normalità, entrambi i documenti non raccomandano più l’utilizzo del rapporto tra volume espiratorio massimo in 1 secondo (FEV1) e capacità vitale forzata (FVC), FEV1/FVC < 0,7 e dell’80% del predetto ma introducono il concetto di LLN (limite inferiore della norma), l’ultimo documento aggiunge l’ULN (limite superiore della norma). Si propone di utilizzare, pertanto, i limiti del 5° e 95° percentile (-1,645 e + 1,645 z-score) della popolazione sana per identificare individui con risultati insolitamente bassi o alti, rispettivamente.

Si definisce pertanto il LLN come il 5° percentile, accettando che ciò comporterà che il 5% degli individui sani abbia un risultato falso positivo.

Test di Broncodilatazione

Anche sulla responsività al test di broncodilatazione (BDR) vengono introdotti importanti cambiamenti. Nella dichiarazione interpretativa ATS/ERS del 2005 veniva raccomandata la combinazione di una variazione assoluta e relativa (percentuale) di FEV1 e FVC rispetto al basale come prova di bronco-reversibilità (cioè ≥ 200 mL e aumento ≥ 12% di FEV1 e/o FVC).

Sulla base di queste considerazioni, si raccomanda di classificare il BDR come variazione > 10% rispetto al valore previsto per FEV1 o FVC evitando interpretazioni errate dovute all’entità del livello di funzionalità polmonare basale. La risposta al broncodilatatore può essere calcolata con la formula [valore post broncodilatazione (L) - valore pre- broncodilatazione (L)] x 100: valore predetto (L). È importante sottolineare, quindi, che questo non equivale a una variazione del 10% tra le misurazioni pre- e post broncodilatatore.

Potrebbe pertanto risultare utile mantenere come risposta significativa al test di broncodilatazione, una variazione in valore assoluto maggiore di 200 mL, anche in presenza di una variazione in % del predetto < 10%.

Deficit Ventilatori

Una compromissione ventilatoria ostruttiva è definita da un rapporto FEV1/FVC (o capacità vitale - VC) al di sotto dell’LLN. Le ultime raccomandazioni sostengono che dovrebbe essere utilizzato invece il rapporto FEV1/FVC, in quanto entrambe le misurazioni provengono da una stessa manovra espiratoria forzata e in quanto ci sono solide equazioni di riferimento per FEV1/FVC ma non per FEV1/VC. Tuttavia, nel caso di un deficit ventilatorio ostruttivo, FVC è tendenzialmente sempre minore della VC espiratoria, quindi utilizzare il rapporto FEV1/FVC %, invece che il rapporto FEV1/VC % presenta il limite di sottostimare la presenza di ostruzione.

Una riduzione dei volumi polmonari definisce invece una compromissione ventilatoria restrittiva che è classicamente caratterizzata da una riduzione della TLC al di sotto del LLN (5° percentile).

Quando ad una riduzione della TLC è associato un basso rapporto FEV1/FVC, parliamo di disturbo “misto”. Viene inoltre chiarito il concetto di pattern “non specifico”, inteso come un pattern spirometrico di FEV1/FVC normale ma FVC e/o FEV1 ridotto con TLC normale.

Limitazioni alla Diffusione dei Gas Alveolari

L’indice chiave che viene invece utilizzato per valutare la diffusione dei gas è la DLCO, risultante del prodotto KCO (coefficiente di trasferimento del CO che indica l’efficienza di trasferimento del CO da parte degli alveoli) e VA (volume alveolare, il numero di unità alveolari che contribuiscono allo scambio).

Punteggio Z

Per la classificazione della gravità di tutte le misurazioni ottenibili dalle prove di funzionalità respiratoria si suggerisce di utilizzare il punteggio z.

FEV1Q

Per tale motivo le nuove raccomandazioni introducono per gli adulti l’utilizzo del FEV1Q come un approccio al cambiamento naturale della funzione polmonare. Il FEV1Q è il FEV1 (L) diviso per i valori del 1° percentile, specifici per sesso, di FEV1 riscontrati negli adulti con malattia polmonare (0,4 L per le donne e 0,5 L per gli uomini).

Altri Test di Funzionalità Respiratoria

Oltre al test di reversibilità, esistono altri test per valutare la funzionalità respiratoria:

Test di provocazione bronchiale: serve a valutare la presenza o meno di iperreattività bronchiale.
DLCO: permette di valutare l’efficienza degli scambi gassosi tra alveoli e sangue.
Spirometria globale: è indicata per la misurazione dei volumi “non mobilizzabili”.