Scopri Tutto sulla Sindrome Ostruttiva: Spirometria, Definizione e Classificazione Svelate!

La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una condizione patologica dell’apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione al flusso aereo. A questa contribuiscono alterazioni bronchiali (bronchite cronica), bronchiolari (malattia delle piccole vie aeree) e del parenchima polmonare (enfisema), indotta dall’inalazione di sostanze nocive (soprattutto il fumo di tabacco) che determinano, con vari meccanismi, un quadro d’infiammazione cronica diverso da quello dell’asma bronchiale.

Clinicamente si manifesta con tosse e catarro cronici e/o dispnea, inizialmente da sforzo e successivamente anche a riposo. La BPCO rappresenta la causa più comune di insufficienza e invalidità respiratoria cronica. Il carattere ingravescente di tale condizione morbosa, descritto dal declino accelerato della funzione respiratoria, è responsabile del progressivo scadimento della qualità di vita dei pazienti affetti, con forti limitazioni delle attività lavorative e ricreative giornaliere e impatto sui costi socio-sanitari.

La prevalenza della BPCO nei fumatori ed ex-fumatori di età superiore a 40 anni è di circa il 10%, maggiore nei maschi, e cresce con l’età arrivando a oltre il 25% dopo gli 80 anni. La prevalenza, la morbosità e la mortalità della BPCO variano tra i diversi Paesi e tra diversi gruppi di popolazione nell’ambito della stessa nazione: ciò è in parte imputabile alle differenze nei metodi d’indagine, nei criteri diagnostici e negli approcci analitici usati per rilevarli, tuttavia essa è più elevata nei fumatori e negli ex fumatori, nei soggetti di età superiore ai 40 anni e di sesso maschile. In Italia una stima della prevalenza conferma che la BPCO colpisce una notevole porzione della popolazione (circa 4,5% della popolazione generale), con graduale aumento correlato all’età fino a raggiungere il 20% nella popolazione superiore ai 65 anni.

La BPCO costituisce la quarta causa di morte in Europa e USA, ma si prevede che diventerà la terza causa nel mondo entro il 2020: questo aumento sembra dovuto all’incremento dell’abitudine tabagica, alla riduzione di mortalità per altre cause e al generale aumento dell’aspettativa di vita della popolazione mondiale, che espone per un tempo maggiore i soggetti ai fattori di rischio ambientali e voluttuari, e perché le modificazioni d’organo indotte dall’invecchiamento facilitano l’insorgenza del danno polmonare.

Fattori di Rischio della BPCO

La BPCO è una condizione morbosa a eziologia multifattoriale e deriva dall’interazione tra fattori di tipo ambientale e fattori legati all’ospite. I fattori di rischio favorenti lo sviluppo di questa patologia sono suddivisi in fattori esogeni ed endogeni che, interagendo tra loro, determinano la caratteristica suscettibilità del soggetto a sviluppare la patologia.

Fattori Esogeni

Fumo di tabacco: è attualmente responsabile, nel mondo, di 6 milioni di morti l’anno, di cui 600.000 causate dal fumo passivo; si prevede, per il 2030, un aumento a 8 milioni di morti l’anno, se non si interviene contrastando l’abitudine al fumo con maggiore efficacia.
Inquinamento atmosferico: L’inquinamento outdoor o atmosferico è determinato dalla combustione di combustibili fossili, dal traffico auto-veicolare, con produzione di ossido e biossido di azoto, ossidi di zolfo e particelle fini con diametro aerodinamico inferiore a 10 µm (PM10) o a 2,5 µm (PM2,5), elementi che determinano l’innesco di una risposta locale infiammatoria che contribuisce allo sviluppo della BPCO.
Inquinamento indoor: L’inquinamento indoor consiste nell’esposizione a sostanze inquinanti di ambienti confinati quali luoghi di vita e di lavoro, abitazioni, uffici, strutture comunitarie, locali destinati ad attività ricreative e sociali.

Fattori Endogeni

Come dimostrato da vari studi, esistono fattori di rischio diversi dall’esposizione al fumo di tabacco e all’inquinamento per lo sviluppo di BPCO: tra questi annoveriamo i fattori di rischio endogeni, che comprendono l’assetto genetico, l’età, il sesso, la crescita e lo sviluppo polmonare. Per quel che riguarda la trasmissione genetica di fattori predisponenti lo sviluppo di BPCO, è nota da tempo la relazione tra deficit di inibitore delle proteasi seriche, α1-antitripsina, e rischio di enfisema; l’invecchiamento inoltre facilita lo sviluppo della patologia, sia per il graduale declino della funzionalità respiratoria, sia per l’incremento degli anni di esposizione ad agenti patogeni, mentre il sesso non sembra influire sull’incidenza di malattia, sebbene alcuni studi suggeriscano una maggiore suscettibilità delle donne agli effetti nocivi del fumo di tabacco.

La presenza di un’anamnesi positiva per infezioni respiratorie in età pediatrica si associa spesso a quadri di BPCO in età adulta, specialmente se è presente, contemporaneamente, una storia di fumo. Anche una dieta povera di sostanze antiossidanti, come frutta e verdura, e l’abuso di alcool sembrano correlati al rischio di sviluppare patologie respiratorie croniche di tipo ostruttivo.

Il fumo di tabacco è un aerosol di sostanze nocive, alcune cancerogene, altre irritative, e, a causa della presenza di nicotina, è in grado di determinare una vera e propria dipendenza, tanto da essere considerata una condizione patologica, nella decima revisione della classificazione internazionale dell’OMS (ICD X) e nel manuale diagnostico e statistico dell’Associazione Americana di Psichiatria (DSM-IV). La carenza di nicotina porta infatti a una sindrome di astinenza caratterizzata da insonnia, craving, frustrazione, rabbia, irrequietezza, impazienza, depressione, deficit di concentrazione, difficoltà a svolgere attività quotidiane, irritabilità, aumento dell’appetito, incremento ponderale, stipsi; per questo i fumatori necessitano di aiuto, che deve essere fornito sulla base delle esigenze del singolo (individuando i principali fattori di rischio) e della gravità della malattia fumo.

Manifestazioni Cliniche e Sintomi

Come già accennato le manifestazioni cliniche della BPCO risentono fortemente delle alterazioni strutturali del polmone associate all’invecchiamento. Nel parenchima polmonare si assiste ad aumento del contenuto di aria per riduzione della superficie alveolare. Il risultato dell’invecchiamento è una riduzione del rapporto superficie/volume della parte del polmone deputata agli scambi gassosi che si traduce, di fatto, in una dilatazione degli spazi aerei, senza rottura delle pareti alveolari (polmone senile); esso va distinto dall’enfisema, in cui è invece presente la rottura dei setti alveolari.

La riduzione della forza di retrazione elastica che consegue a tali alterazioni strutturali contribuisce alla genesi della limitazione al flusso espiratorio e alla perdita di reversibilità dell’ostruzione bronchiale, predisponendo le vie aeree al collasso dinamico durante l’espirazione, con conseguente “pseudo-ostruzione” che può risultare indistinguibile dalla reale ostruzione. Insieme ai fattori anatomici, anche i meccanismi di difesa aspecifici delle vie aeree (tosse e clearance mucociliare) subiscono una progressiva riduzione di efficacia con l’età.

Nella BPCO in fase stabile i sintomi respiratori sono sempre presenti e non esistono fasi di completa o prolungata remissione della sintomatologia. La tosse produttiva e la dispnea da sforzo costituiscono i sintomi più comuni nei pazienti affetti da BPCO: la gravità di tale sintomatologia dipende dalla prevalenza dei fenomeni di tipo ipersecretivo (tipici della bronchite cronica semplice) o di quelli propriamente ostruttivi (tipici della BPCO conclamata), oltre alle alterazioni strutturali irreversibili a carico del parenchima (enfisema).

Evento caratterizzante la presentazione clinica e la storia naturale della BPCO è la riacutizzazione della malattia, definita su base clinica dall’incremento dei sintomi (tosse, espettorazione, dispnea e/o viraggio dell’espettorato verso la purulenza), in genere su base infettiva, tali da motivare modifiche del regime di trattamento. Le riacutizzazioni bronchiali nel paziente con BPCO sono eventi talora drammatici, e impongono sempre un’attenta gestione perché gravate da ospedalizzazione, accelerato declino funzionale e mortalità non trascurabile.

Oltre ai sintomi prettamente legati all’apparato respiratorio, i pazienti con BPCO possono presentare segni derivanti dal coinvolgimento di altri organi e apparati. Una delle manifestazioni extrapolmonari più frequenti nella BPCO è la disfunzione dei muscoli scheletrici, caratterizzata da una perdita di massa muscolare, fenomeno noto come sarcopenia; a ciò può sommarsi la disfunzione della restante quota muscolare, verosimilmente secondaria ad alterazioni muscolari intrinseche (anormalità mitocondriali e perdita di proteine contrattili) o ad alterazioni dell’ambiente esterno in cui il muscolo lavora (ipossia, ipercapnia e acidosi), conseguenti alle anomalie dello scambio gassoso polmonare caratteristico della BPCO.

Il regime di vita sedentario assunto frequentemente dal paziente con BPCO, e ancor di più l’allettamento, sono responsabili di una perdita netta di massa muscolare, riducendo la capacità del muscolo di generare forza e resistere alla fatica.

Diagnosi e Classificazione

La conferma diagnostica richiede la dimostrazione spirometrica di ostruzione bronchiale non reversibile. L’ostruzione bronchiale non reversibile documentata dalla spirometria costituisce l’alterazione funzionale patognomonica della BPCO. L’eventuale concomitanza di sintomi di bronchite cronica fa aggiungere la diagnosi di “bronchite cronica” a quella di BPCO. Analogamente, considerati i notevoli progressi della TC del torace ad alta risoluzione (HRCT), la diagnosi di “quadro radiologico di enfisema polmonare” si può aggiungere a quella di BPCO, in particolare per definire quei pazienti candidabili alla riduzione chirurgica dei volumi polmonari o al trapianto polmonare.

La aspecificità di sintomi respiratori cronici ed ostruzione bronchiale nei fumatori richiede una accurata diagnosi differenziale su altre patologie o concause respiratorie (es.). Il sospetto di BPCO va sempre posto nei pazienti adulti (≥ 40 anni), specie se anziani (> 65 anni), che si presentano con dispnea cronica, tosse ed escreato, in particolare se con un’anamnesi positiva per fumo o esposizione a inquinanti. La dimostrazione spirometrica di un’ostruzione bronchiale non reversibile è fondamentale per confermare la diagnosi di BPCO.

La presenza di ostruzione bronchiale non reversibile viene definita per convenzione da un rapporto tra il Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo di espirazione massima [VEMS, o Forced Expiratory Volume in One Second (FEV1)] e la Capacità Vitale Forzata [CVF, o Forced Vital Capacity (FVC)] inferiore a 0,7 misurato 15-30 minuti dopo l’assunzione di broncodilatatore inalatorio β2-agonista o anticolinergico (400 µg di salbutamolo e/o 80 µg di ipratropio bromuro). La persistenza dell’ostruzione bronchiale anche dopo somministrazione di broncodilatatore inalatorio rappresenta la caratteristica peculiare nella BPCO.

Poiché però la dispnea è un sintomo aspecifico, numerose altre patologie polmonari e non polmonari entrano in diagnosi differenziale con la BPCO. In presenza di ostruzione bronchiale (FEV1/FVC < 70%), nella prima fase diagnostica il documento di raccomandazione GOLD1 propone una classificazione spirometrica di gravità della BPCO in quattro gradi sulla base del valore di FEV1 (% del teorico) misurato alla spirometria eseguita dal paziente dopo broncodilatatore.

L’aggiornamento più recente (anno 2017) delle raccomandazioni GOLD ha quindi proposto una modifica dello strumento di valutazione “ABCD” del paziente (introdotto nel 2011) tenendo separati i gradi spirometrici. La categoria A-B-C-D ottenuta permette così di suddividere i pazienti in gruppi diversi, suscettibili a interventi terapeutici peculiari.

Trattamento

Gli unici interventi nei pazienti con BPCO che hanno mostrato in modo incontrovertibile di produrre miglioramento della sopravvivenza sono l’astensione dal fumo a lungo termine e l’ossigenoterapia domiciliare nei pazienti con BPCO associata ad insufficienza respiratoria cronica. Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere scelto in modo personalizzato sul singolo paziente e deve essere guidato dalla gravità dei sintomi, dal rischio di riacutizzazioni, dai potenziali effetti collaterali, dalle comorbidità, dalla disponibilità del farmaco e dalla risposta del paziente.

Sebbene la riduzione del grado di ostruzione bronchiale, misurato con la spirometria, rappresenti un indice obiettivo degli effetti del trattamento, a differenza di altre malattie croniche, non costituisce obiettivo clinicamente rilevante, in quanto nessuno studio ha dimostrato che mantenere farmacologicamente un quadro funzionale respiratorio più elevato possibile conduca a ridotta mortalità o rallentata progressione della malattia. Gli anticolinergici e β2-agonisti sono i farmaci più utilizzati e svolgono un ruolo centrale nel controllo dei sintomi.

La riabilitazione respiratoria rappresenta un’importante strategia terapeutica non farmacologica con un alto rapporto di costo-efficacia ed è parte integrante del trattamento del paziente con BPCO che presenta sintomi e disabilità. L’ossigenoterapia domiciliare a lungo termine (LTOT) è indicata solo per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica. Rappresenta un’opzione terapeutica valida solo in alcuni pazienti molto selezionati con enfisema di grado avanzato refrattario a una cura medica ottimale.

Comorbidità

Un aspetto fondamentale nella gestione dei soggetti affetti da BPCO è la presenza di malattie croniche concomitanti: le malattie cardiovascolari, metaboliche e neoplastiche sono le più rilevanti per frequenza, impatto prognostico e manifestazioni cliniche. Dal punto di vista clinico, le manifestazioni extrapolmonari della BPCO e le malattie concomitanti croniche influenzano sia la gravità (il numero di comorbidità extrapolmonari presenti in uno stesso paziente influenza la probabilità di mortalità intra-ospedaliera) che la mortalità della BPCO.