La spirometria è un test medico che misura il volume di aria che un individuo inspira o espira in funzione del tempo. Con la spirometria può anche essere misurato il flusso o la velocità alla quale il volume cambia in funzione del tempo. La spirometria, come la misura della pressione arteriosa, è un utile screening dello stato generale di salute.
Come la semplice misurazione della pressione arteriosa, non è sufficiente in alcune situazioni dove è richiesto un esame più approfondito. I risultati spirometrici correlano bene con la morbilità e la speranza di vita. La spirometria è usata per indirizzare le decisioni sui singoli pazienti includendo la natura del difetto, la severità e la risposta alla terapia.
I risultati dei test basati sulle manovre spirometriche possono avere un importante effetto sullo stile di vita di una persona, sul tenore di vita e sul futuro trattamento. Similmente, spirometri accurati e precisi sono richiesti per studi epidemiologici.
L'ottimizzazione dell'utilità clinica della spirometria dipende da una serie di livelli di standardizzazione che vanno dalla selezione della strumentazione all'interpretazione, ed infine coinvolge la valutazione clinica.
Standardizzazione della Spirometria
La standardizzazione della spirometria è un processo essenziale dal punto di vista scientifico. Infatti, ancora nel 1991, nel documento dell'American Thoracic Society concernente "Le prove di funzione respiratoria: selezione dei valori di riferimento e strategie interpretative", veniva riportato che "la più grande singola fonte di variabilità intraindividuale è una cattiva esecuzione del test".
Il primo documento dell'American Thoracic Society (ATS) sulla standardizzazione della spirometria fu pubblicato 15 anni fa ed era basato sullo Snowbird Workshop tenuto nel 1979. Questo documento iniziale fu aggiornato nel marzo 1987 dopo 8 anni di esperienza di applicazione delle raccomandazioni iniziali.
Lo "stato dell'arte" della spirometria ha continuato a progredire sulla base dei risultati di studi scientifici che hanno fornito ulteriori dati relativi all'esecuzione della spirometria. L'uso di computers per la misurazione della spirometria è diventato ancora più comune.
L'obiettivo principale di qualunque linea guida o documento di standardizzazione è quello di migliorare l'esecuzione e, così diminuire la variabilità dei test di laboratorio. Nel 1979 e ancora nel 1987 la sensazione era che la maggior fonte di variabilità fosse la strumentazione.
Più recentemente, la strumentazione è stata migliorata fino al punto in cui altre fonti di variabilità possono essere identificate, in particolare, problemi procedurali. Più recentemente, Enright e collaboratori hanno mostrato l'impatto positivo di un esteso programma di controllo di qualità sui risultati spirometrici. Conseguentemente, nel presente documento c'è uno sforzo particolare nell'affrontare argomenti inerenti all'esecuzione del test e al controllo di qualità.
I documenti ATS sulla standardizzazione della spirometria hanno ottenuto importanti effetti sul comportamento dei produttori e degli utilizzatori di spirometri. In alcuni casi, i produttori hanno usato il documento come "un requisito di prestazione minima".
Noi continuiamo ad essere preoccupati per questo approccio ed incoraggiamo i produttori a cercare la perfezione nella costruzione affinchè lo "stato dell'arte" degli spirometri superi le raccomandazioni ATS. Alcuni protocolli di ricerca necessitano di requisiti ancora più stretti di quanto stabilito in questo documento.
Il primo livello è quello di stabilire i criteri di funzionamento della strumentazione. Lo Snowbird Workshop, l'aggiornamento 1987, e questo aggiornamento riportano raccomandazioni per la strumentazione usata per la spirometria.
Il secondo livello in questo processo di standardizzazione implica l'accertamento che il progetto dello spirometro soddisfi le raccomandazioni minime mediante il test di uno strumento rappresentativo. I metodi dettagliati per eseguire il test di validazione sono riportati più avanti in questo documento.
L'ATS produce raccomandazioni sulla strumentazione, ma non agisce da agenzia certificante per la verifica del rispetto di questi standard. Gli utilizzatori dello spirometro devono attentamente selezionare uno strumento che soddisfi le raccomandazioni ATS per assicurarsi che il test spirometrico possa essere fatto accuratamente.
Prima di acquistare uno spirometro è consigliabile: 1) chiedere al fabbricante di fornire i dati sintetici che dimostrino che lo strumento considerato soddisfa o supera le raccomandazioni ATS, oppure 2) rivedere i risultati di spirometrie eseguite da laboratori indipendenti.
Questo documento non propone l'obbligatorietà di far testare lo strumento ad un laboratorio indipendente. In commercio sono disponibili molte siringhe di calibrazione computerizzate. Quando non è usato un laboratorio indipendente, i costruttori devono rendere disponibili il protocollo di taratura, i dati osservati, e i dati di sintesi per una revisione da parte di potenziali acquirenti.
Anche dopo aver verificato che gli spirometri soddisfano le raccomandazioni ATS, essi (come altre strumentazioni meccaniche, elettriche o computerizzate) devono essere controllati routinariamente per la qualità del funzionamento.
Le raccomandazioni per il controllo di qualità dello spirometro sono state sviluppate dall'ATS e sono riassunte in questo documento. La spirometria è una manovra sforzo-dipendente che richiede comprensione, coordinazione e collaborazione da parte del paziente/soggetto che deve essere istruito accuratamente. Così, le raccomandazioni procedurali sono componenti importanti dell'esecuzione dell'esame.
Parte della raccomandazione è ottenere un numero sufficiente di manovre di adeguata qualità e poi determinare se queste manovre accettabili sono riproducibili, dopo aver giudicato che sia stato ottenuto uno sforzo massimale. Una volta che le manovre spirometriche sono state compiute, i dati sono misurati manualmente o dal computer.
Le procedure di misurazione sono state incluse in questo articolo per assicurare che vengano usati metodi uniformi e vengano ottenuti risultati comparabili. Queste raccomandazioni includono considerazioni come l'uso "della estrapolazione retrograda" (back extrapolation) per determinare il tempo dell'"inizio del test" (punto zero) per misure come il FEV1 ed i criteri per determinare la fine della manovra espiratoria.
Sono chiaramente desiderabili strumenti che forniscono al tecnico informazioni sotto forma di controlli sull'adeguatezza dei dati. Le interazioni tra tecnici e soggetti sono cruciali per ottenere una spirometria adeguata, dal momento che è una manovra sforzo-dipendente. I tecnici devono essere istruiti e devono mantenere un alto livello di competenza per assicurare ottimi risultati.
Il tracciato dello spirogramma deve essere accuratamente esaminato per verificarne la qualità. Vengono presentate raccomandazioni circa la qualità, l'accettabilità e la riproducibilità dei risultati del test insieme ad esempi di manovre inaccettabili (vedi Appendice A).
Una volta ottenuti adeguati risultati, essi sono di solito paragonati con valori di riferimento per fare una valutazione (interpretazione) dei risultati stessi. Il documento ATS del 1991 su "Test di funzione polmonare: Selezione di valori di riferimento e Strategie interpretative" fornisce linee-guida per la scelta di valori di riferimento e per l'interpretazione dei risultati.
La valutazione clinica deve essere una parte integrale della spirometria. I risultati ottenuti dalla spirometria sono solo una parte della più complessa relazione medico-paziente o delle analisi di ricerche scientifiche. E' responsabilità del direttore di laboratorio fornire le procedure per un adeguato controllo di qualità in modo da assicurare che sia stato fatto un tentativo di soddisfacimento di queste raccomandazioni e di questi criteri.
Test alla Metacolina (Provocazione Bronchiale)
Il test alla metacolina, o provocazione bronchiale non specifica, è un tipo di analisi volto a diagnosticare e verificare la presenza di iperattività bronchiale, ovvero uno stato di maggiore sensibilità dei bronchi a rispondere con una broncocostrizione a stimoli che sarebbero innocui nei soggetti normali. Il paziente viene sottoposto a inalazione di un farmaco broncocostrittore, in questo modo le vie bronchiali reagiscono con lo stimolo della tosse e della ostruzione per autodifesa.
Lo scopo principale di un metacolina test è quello di avere la conferma della diagnosi di asma anche quando il paziente viene osservato a distanza dal momento in cui ha i sintomi. Spesso infatti un esame spirometrico e una broncodilatazione possono risultare normali nonostante una persona sia affetta da asma.
Va ricordato che la spirometria ed eventualmente il test alla metacolina è essenziale per stabilire con sicurezza la diagnosi di asma. Il test metacolina si esegue con una spirometria iniziale per registrare lo stato respiratorio di base.
In caso di riduzione del 20% del FEV1 (indice di ostruzione bronchiale) rispetto a quello iniziale, il test si considera positivo e quindi viene interrotto. La durata del test può variare tra 15 minuti e 1 ora. Prima del test alla metacolina il paziente deve evitare il consumo di caffè, tè, Coca Cola, cioccolato e fumo (almeno 2 ore prima del test).
Altre Valutazioni Pneumologiche
Oltre alla spirometria e al test alla metacolina, una valutazione pneumologica globale e accurata può includere:
- Saturimetria: per determinare la percentuale di saturazione dell’ossigeno nel sangue.
- Test dinamico di reversibilità (salbutamolo): si esegue in presenza di segni di ostruzione bronchiale.
- Test del cammino (6MWT): misura la distanza che un soggetto può percorrere camminando il più velocemente possibile in sei minuti.
- Emogasanalisi arteriosa: serve a misurare la quantità di ossigeno e di anidride carbonica presenti nel sangue e il pH del sangue.
- Radiografia del torace: fornisce informazioni sulle dimensioni del cuore e dei grossi vasi, i polmoni, la trama broncovasale, la gabbia toracica, e il diaframma.
- TC-HRCT (alta risoluzione senza mdc): studio morfologico del polmone nelle interstiziopatie e nel sospetto di bronchiectasie.
- Angio-TC: valutazione dei disturbi della circolazione polmonare e nella diagnostica dell'embolia polmonare.
Il Concetto di Standardizzazione nella Pratica Clinica
Il concetto di standardizzazione è essenziale anche nella pratica clinica per fini diagnostici, terapeutici e medico-legali. Esso dovrebbe, all'interno di un singolo laboratorio, comprendere anche la strategia interpretativa, per non correre il rischio che il medico curante interpreti, come variazione delle condizioni del paziente, una modifica dell'interpretazione dell'esame da parte del medico refertante.
Il soddisfacimento delle raccomandazioni standardizzate, sia da parte dello strumento sia da parte del tecnico, deve quindi fa parte del processo di verifica di qualità, attualmente all'attenzione di tutti quelli che operano nelle strutture sanitarie aziendalizzate o in via di aziendalizzazione.
La certezza che uno specifico laboratorio utilizza strumentazione e procedure standardizzate dovrebbe anche realizzare un risparmio economico, in quanto eviterebbe inutili ripetizioni di esami qualora il paziente sia visitato altrove in tempi ravvicinati.
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