Le linee guida sulla soglia dell’emoglobina (Hb) per le trasfusioni di concentrati eritrocitari (RBC) sono state oggetto di diversi aggiornamenti nel corso degli anni. Il sovrautilizzo della trasfusione di emazie concentrate è gravato da rischio aumentato di effetti avversi, aumento della mortalità e della morbilità nei pazienti critici e aumento dei costi sanitari.
Linee Guida AABB e Studi Recenti
Il JAMA ha pubblicato un aggiornamento delle linee guida statunitensi sulla soglia dell’emoglobina (Hb) nelle trasfusioni di concentrati eritrocitari (RBC). Le linee guida a cura della AABB (precedentemente, American Association of Blood Banks) si basano sui risultati di 31 studi randomizzati controllati condotti in diversi setting clinici, e che hanno coinvolto più di 12500 pazienti, randomizzati a ricevere una trasfusione con una concentrazione di Hb inferiore a un valore compreso tra 7 g/dL e 8 g/dL (strategia restrittiva), oppure inferiore a un valore compreso tra 9 g/dL e 10 g/dL (strategia liberale).
Trial clinici hanno dimostrato che la strategia restrittiva non comporta un aumento di mortalità e morbilità nelle casistiche di pazienti ospedalizzati.
Raccomandazioni Basate sui Dati
Sulla base dei dati emersi sono state formulate le seguenti raccomandazioni:
- Si raccomanda una strategia restrittiva, in cui la trasfusione non è indicata finché il livello di Hb non arriva a 7 g/dL in soggetti ospedalizzati adulti stabili emodinamicamente, incluse persone con malattie acute (anziché una soglia di 10 g/dL).
- Una trasfusione con livelli di Hb di 8 g/dL è raccomandata per soggetti che devono essere sottoposti a interventi chirurgici ortopedici, cardiaci e in quelli con preesistenti malattie cardiovascolari.
Tali raccomandazioni vanno applicate a tutti, a eccezione delle condizioni di seguito segnalate, per le quali non ci sono evidenze sufficienti: sindrome coronarica acuta, trombocitopenia severa (soggetti trattati per patologie ematologiche o oncologiche a rischio di emorragia) e anemia cronica dipendente da trasfusioni.
Non è necessario limitare le trasfusioni solo a quelle di concentrati eritrocitari freschi (durata di conservazione inferiore a 10 giorni): via libera, quindi, anche a concentrati eritrocitari più datati.
Considerazioni Cliniche
Le variabili da tenere in considerazione per prendere decisioni relativamente alle trasfusioni di concentrati eritrocitari sono: la velocità di declino dei livelli di emoglobina, lo status del volume intravascolare, fiato corto, la tolleranza allo sforzo (exercise tolerance), vertigini, dolore toracico che potrebbe essere di origine cardiaca, ipotensione o tachicardia non rispondenti alla somministrazione di fluidi e le preferenze del paziente.
Anche gli autori dell’editoriale che commenta le linee guida, Mark Yazer e Darrell Triulzi (University of Pittsburgh), sottolineano che la decisione se fare o no una trasfusione non si dovrebbe basare solo sul livello di emoglobina: vanno presi in considerazione “fattori clinici, disponibilità di alternative terapeutiche, e preferenze del paziente”.
Strategie Trasfusionali e Valutazione del Paziente
La trasfusione routinaria di globuli rossi concentrati in pazienti critici ricoverati in Terapia Intensiva sulla base di valori arbitrari di emoglobina superiori a 7 g/dl non è consigliata. Diversi studi hanno dimostrato che utilizzare una bassa soglia trasfusionale (7 g/dl invece che 9 g/dl) è associata ad una sopravvivenza uguale o aumentata e riduce sia i costi che gli eventi avversi correlati alla emotrasfusione.
Alcune categorie di pazienti (grandi anziani o pazienti con sindrome coronarica acuta) potrebbero tuttavia beneficiare di una soglia trasfusionale più liberale, anche se le evidenze non sono dirimenti. In tutti i casi è consigliato valutare la necessità clinica del singolo paziente (sanguinamento in atto o recente, stabilità/instabilità emodinamica) piuttosto che valori arbitrari di emoglobina per decidere di procedere con l’emotrasfusione.
Linee Guida Precedenti e Aggiornamenti
Precedenti linee guida hanno fornito raccomandazioni generali sulla soglia dell’emoglobina (Hb) per iniziare una trasfusione (non indicata quando l’Hb è > di 10 g/dL e indicata quando è tra 6 e 7 g/dL). Le recenti linee guida dell’AABB (American Association of Blood Banks) del 2012 sono un aggiornamento basato su una revisione sistematica della letteratura e forniscono indicazioni sulla soglia di Hb per trasfondere pazienti emodinamicamente stabili.
Queste linee guida non devono essere vincolanti e la decisione finale spetta al giudizio clinico. Dello stesso parere è la recente Cochrane del 2012 alla quale si rimanda la lettura completa dell’articolo.
Livelli di Emoglobina e Raccomandazioni Specifiche
A quale livello di Hb va trasfuso un paziente stabile emodinamicamente?
- Livello di Hb consigliato di <= 7 g/dL.
- In pazienti sottoposti a intervento chirurgico la trasfusione va considerata per livelli <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.
La mortalità a 30 giorni era minore negli studi con regimi restrittivi rispetto ai regimi liberi ma la differenza non era statisticamente significativa.
- Qualità dell'evidenza: alta
- Forza della raccomandazione: forte
Nei pazienti ospedalizzati, stabili emodinamicamente e con malattia cardiovascolare, a quale valore di Hb vanno trasfusi?
- Livello di Hb consigliato <=8 g/dL o in presenza di sintomi quali dolore toracico, ipotensione ortostatica, tachicardia o scompenso cardiaco.
- Qualità dell'evidenza: moderata
- Forza della raccomandazione: debole
Nei pazienti ospedalizzati, stabili emodinamicamente, con malattia coronarica acuta a quale valore di Hb vanno trasfusi?
La AABB non raccomanda pro o contro un regime libero o restrittivo in quanto mancano studi adeguati.
- Qualità dell'evidenza: molto bassa
- Forza della raccomandazione: incerta.
Nei pazienti ospedalizzati, emodinamicamente stabili, la trasfusione va fatta in base ai sintomi o ai valori di Hb?
La decisione di trasfondere un paziente va presa sia in base ai sintomi sia in base ai valori di Hb.
- Qualità dell'evidenza: bassa
- Forza della raccomandazione: debole.
Strategia Restrittiva e Pazienti Specifici
La strategia restrittiva, sia nei pazienti con anemia cronica sia in quelli con anemia in assenza di sindrome coronarica acuta o di emorragie maggiori attive, compresi i pazienti ricoverati con patologie onco-ematologiche, consiste nella trasfusione di emazie concentrate a livelli di emoglobina (Hb) minori di 7 g/dl con un target di Hb dopo la trasfusione compreso tra 7 e 9 g/dl.
Soglie di Hb più elevate vanno riservate a pazienti con: sindrome coronarica acuta, marcata diminuzione dell’ossigenazione tissutale, come i pazienti critici, cardiopatia cronica o candidati a interventi cardio-chirurgici o ortopedici. Vanno privilegiate la valutazione clinica e l’eziologia dell’anemia, e considerata la possibilità di trasfondere singole unità di globuli rossi.
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