Scopri il Sistema Apollo per Endoscopia: Rivoluziona la Chirurgia Bariatrica con Tecnologia Avanzata!

L’obesità è una malattia sempre più diffusa, e sempre più persone possono beneficiare di un intervento bariatrico, sia chirurgico che endoscopico. Presso la nostra Fondazione è stato istituito un percorso clinico dedicato ai pazienti obesi: il “Percorso Obesità”.

La U.O.C. Chirurgia Bariatrica ha a disposizione, nell’ Area Chirurgica del Dip.to di Dipartimento di Chirurgia e Medicina Endocrino Metabolica e dei Trapianti, l’uso di 8 posti letto. E' prevista la possibilita' di effettuare ricoveri in regime libero-professionale. L'attivita' di ricovero viene svolta dopo una valutazione eseguita quasi esclusivamente in regime di Day-Service presso varie unità operative che collaborano allo studio preoperatorio interdisciplinare.

La Gastroplastica Verticale Endoscopica (GVE)

La procedura di gastroplastica verticale endoscopica (GVE), nota anche come ESG oppure Endosleeve, acronimo di Endoscopic Sleeve Gastroplasty, è una procedura primaria di endoscopia bariatrica per il trattamento dell’obesità. La GVE prevede l’introduzione di un endoscopio flessibile dalla bocca e l’esecuzione di una gastroscopia. L’intervento viene eseguito in anestesia generale oppure in sedazione profonda.

Questa procedura può essere eseguita con diversi devices, che si posizionano direttamente sull’endoscopio, come la suturatrice di Apollo Overstitch (Apollo Endosurgery, Austin, Texas, USA), la suturatrice EndominaTM (Endo Tools Therapeutics, SA-ETT, Gosselies, Belgio), POSE (USGI Medical San Clemente, USA) o il dispositivo Endozip (Nitinotes Cesarea, Israele) per la sutura robotica dello stomaco.

Come Funziona la GVE

Indipendentemente dal dispositivo o dalla procedura utilizzati, il razionale di tali interventi prevede la riduzione del volume dello stomaco. La tubulizzazione endoscopica dello stomaco riduce il volume dell’organo di circa il 70%-80% ed altera la peristalsi. A parità di volume alimentare introdotto nella cavità gastrica, si verifica una precoce distensione delle pareti gastriche, con conseguente riduzione drastica dei livelli di grelina secreta dalle cellule oxyntiche della mucosa gastrica; ne deriva una riduzione dell’appetito e dunque una diminuzione dell’introito calorico.

Nei pazienti operati, infatti, il tempo di transito del pasto all’interno dello stomaco è maggiore con conseguente stimolo precoce del senso di sazietà e riduzione dell’introito alimentare. Quando il paziente si alimenta il fondo gastrico si distende, inibendo la secrezione di grelina e facendo quindi comparire precocemente il senso di sazietà. Diminuendo le dimensioni volumetriche della cavità gastrica si riduce la capacità di assumere calorie e s’induce precocemente la sazietà alterando anche il meccanismo di svuotamento gastrico mediante modifiche sulla peristalsi.

La distensione del fondo gastrico aiuta il processo di dimagrimento attivando l’asse meccano-ormonale della sazietà precoce. Essendo una procedura restrittiva, che quindi non include anche delle componenti malassorbitive, è fondamentale la compliance del paziente affinché si ottengano risultati soddisfacenti. La gastroplastica verticale endoscopica è una procedura parzialmente reversibile: è possibile rimuovere i punti di sutura attraverso forbici endoscopiche dedicate, ma può capitare che i margini che vengono suturati si possano cicatrizzare, rendendo pertanto molto difficile e in alcuni casi non realizzabile la loro separazione.

Il Ruolo del Team Multidisciplinare

Importante è sottolineare come la valutazione da parte del team multidisciplinare è mandatoria per il successo terapeutico a lungo termine sulla perdita di peso corporeo nei pazienti affetti da obesità candidabili ad intervento. Il team di valutazione multidisciplinare è composto da medici ed infermieri specializzati come nutrizionisti, endocrinologi, gastroenterologi, chirurghi e psicologi/psichiatri, in grado di supportare il paziente a tutto tondo durante il percorso terapeutico. Un’anamnesi completa e un esame fisico obiettivo sono il primo passo necessario per valutare l’idoneità del paziente all’intervento.

I pazienti giudicati idonei all’intervento bariatrico devono avere le risorse intellettuali per comprendere il tipo di procedura che verrà eseguita, i rischi associati ed i cambiamenti comportamentali necessari per una perdita di peso corporeo duratura ed efficace. Molti pazienti obesi hanno spesso delle idee preconcette sui reali benefici dell’operazione e non hanno un’aspettativa realistica dei cambiamenti dello stile di vita che sono obbligatori per raggiungere gli obiettivi di perdita di peso a breve e lungo termine. La consulenza preoperatoria dovrebbe rafforzare gli obiettivi ed i mezzi per raggiungerli. Le carenze, qualora presenti, devono essere affrontate prima dell’intervento.

Compliance del Paziente e Follow-Up Post-Operatorio

Infatti, a seguito dell’intervento endoscopico di gastroplastica verticale trans-orale, è necessario rispettare un particolare regime dietetico (dieta liquida e semi-liquida) per un periodo limitato di circa sei settimane. La compliance del paziente nel seguire il regime dietetico fornito dalle nutrizioniste nel post-intervento e gli accorgimenti sull’esercizio fisico sono fondamentali per il mantenimento dei risultati nel breve e lungo termine.

Efficacia e Risultati Clinici della GVE

Diversi autori hanno analizzato l’efficacia e gli esiti della procedura. Un primo significativo studio multicentrico venne pubblicato nell’ottobre 2017[1]. In occasione di tale studio vennero inclusi 248 pazienti, 73% di genere femminile, con un BMI basale di 37,8±5,6 kg/m². A 6 e 24 mesi, la percentuale di perdita totale di peso corporeo (% total body weight loss - %TBWL) si evidenziò pari a 15,2 e 18,6 rispettivamente. La perdita di peso registrata risultò simile tra i centri ad entrambi gli intervalli di follow-up. A 24 mesi, la percentuale dei pazienti che raggiunsero il 10% di TBWL fu del 84,2%.

Sull’analisi di regressione lineare multivariata, il solo parametro %TBWL a 6 mesi risultò fortemente predittivo del %TBWL a 24 mesi (aggiustato per età, sesso e BMI al basale): le probabilità di raggiungere il 10% di TBWL a 24 mesi se un paziente ha raggiunto <10% di TBWL a 6 mesi è 0,18. I risultati di tale studio permettono di concludere che la GVE induce efficacemente la perdita di peso fino a 24 mesi nei pazienti moderatamente obesi.

Uno studio pubblicato nel luglio del 2018 arruolò invece 112 pazienti sottoposti a GVE (31% di sesso maschile, età 45,1±11,7 anni, BMI basale 37,9±6,7 kg/m²). A 1, 3 e 6 mesi, il %TBWL risultò essere rispettivamente del 8,4%, 11,9% e 14,9%. Ma la pubblicazione di maggior impatto scientifico è certamente uno studio osservazionale prospettico pubblicato nel luglio 2019[3]. Esso si è posto l’obiettivo di dimostrare efficacia e sicurezza della procedura endoscopica analizzando ben 1000 pazienti, con BMI basale di 33,3±4,5 kg/m² e un’età di 34,4±9,5 anni; 897 pazienti (89,7%) sono donne. La percentuale media della perdita di peso totale a 6, 12 e 18 mesi è del 13,7%, 15,0% e 14,8% rispettivamente.

Relativamente alle comorbidità dell’obesità, 13 di 17 casi di diabete, tutti i 28 casi di ipertensione arteriosa e 18 di 32 casi di dislipidemia giungono a completa remissione entro il terzo mese. La GVE sembra dunque essere ben tollerata, sicura ed efficace.

Confronto con Altre Procedure

Mettendo a confronto la gastroplastica verticale endoscopica con i dispositivi occupanti spazio, la prima sembra offrire risultati più duraturi nel tempo. Confrontando i dati del palloncino intragastrico con quelli della GVE, infatti, i risultati sono leggermente a favore di quest’ultima (%TBWL a 6 mesi 11% vs 15%). Il maggior problema del palloncino intragastrico è che dopo la rimozione, che avviene in media dopo 6 mesi dal posizionamento, il 25-40% dei pazienti riguadagna il peso perso a solo 1 anno dall’intervento.

Tale studio ha considerato l’outcome della procedura endoscopica (GVE o ESG) e quello delle tradizionali tecniche chirurgiche (Laparoscopic Sleeve Gastrectomy - LSG). Per fare un accenno al confronto tra le procedure endoscopiche e quelle chirurgiche, si può analizzare uno studio comparativo pubblicato nel febbraio del 2018[4]. Esso ha mostrato che, sebbene l’LSG sia l’opzione più efficace per la perdita di peso, l’ESG è un’opzione mininvasiva sicura e fattibile, associata a bassa morbilità e bassa incidenza di morbidità o complicanze in pazienti selezionati. Un secondo studio comparativo è stato pubblicato nell’aprile del 2019[5]. Esso, concordemente al precedente, ha evidenziato che la GVE determina una perdita di peso inferiore a 6 mesi rispetto all’LSG.

Complicanze Potenziali

Le complicanze riportate in letteratura per la GVE possono essere formazione di raccolte infiammatorie perigastriche, il sanguinamento intraperitoneale o endoluminale autolimitante, la suturazione accidentale della colecisti, la perforazione gastrica, lo pneumoperitoneo e simili. Tali complicanze si verificano con un tasso di gran lunga inferiore al 2% (secondo uno studio osservazionale prospettico pubblicato nel gennaio del 2019 condotto su più di 1000 pazienti sottoposti a GVE le complicanze ammontano a circa 1,6% del totale delle procedure).

Essendo la GVE una procedura mininvasiva, i risultati sulla perdita del peso dipendono molto anche dal comportamento del paziente stesso (attinenza al piano dietetico, attività fisica svolta, sano stile di vita, attinenza alle visite di controllo programmate, ecc.).