La sindrome di Brugada è una malattia geneticamente determinata che colpisce alcuni canali ionici, strutture poste sulla superficie delle cellule del cuore, causandone un malfunzionamento e creando così degli squilibri nell’attività elettrica. Questo aumenta il rischio di insorgenza di aritmie ventricolari maligne che possono essere causa di morte improvvisa in giovani adulti con cuore strutturalmente sano.
Si tratta di un’entità clinica descritta nel 1992 dai fratelli Brugada, correlata a un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa in assenza di una cardiopatia strutturale. L’incidenza di eventi letali è più alto nei maschi nella terza e quarta decade di vita.
Epidemiologia e Genetica
La malattia ha una prevalenza stimata di 5 su 10.000 e una trasmissione autosomica dominante; pertanto la probabilità di trasmettere la patologia è del 50% ad ogni gravidanza. Si stima che l’incidenza della sindrome di Brugada nel mondo sia di 5 casi ogni 10.000 individui. Tipicamente gli uomini manifestano la malattia più frequentemente delle donne e difficilmente la Sindrome di Brugada si manifesta in età pediatrica.
La causa è genetica: il principale gene alla base di questa malattia è SCN5A, che codifica per il canale del sodio all’interno delle cellule cardiache. L’alterazione delle correnti ioniche nella sindrome di Brugada riconosce un’origine genetica con trasmissione autosomica dominante: la prima mutazione che è risultata essere associata alla sindrome è un’alterazione nel gene che codifica per la proteina che costituisce il canale del sodio.
L’indagine genetica, eseguita di routine presso il Centro Aritmie Genetiche di Auxologico a seguito di un semplice prelievo di sangue, è importante non solo per la gestione clinica del paziente, ma soprattutto per l’identificazione di tutti i familiari affetti. Data l’origine genetica della sindrome, indagare la storia familiare è molto importante. I pazienti con sindrome di Brugada possono avere storia familiare positiva per morte improvvisa in età giovanile (cioè un’età inferiore ai 50 anni) per cause non note, familiari a cui è stata posta diagnosi di epilessia (non per una associazione tra le due malattie, ma per la possibile confusione tra episodi epilettici e sincopi aritmiche) oppure storia di aborti tardivi in famiglia.
Sintomi
La maggior parte dei pazienti con diagnosi di sindrome di Brugada è asintomatica, al momento dell’accertamento non ha una storia di sincope o arresto cardiaco rianimato e non presenta difetti strutturali del cuore. Caratteristica di questa malattia è un’estrema variabilità di presentazione clinica e, soprattutto, elettrocardiografica.
I pazienti affetti da sindrome di Brugada possono essere anche totalmente asintomatici oppure manifestare i sintomi della malattia con episodi di sincope non preceduta da avvisaglie, episodi di cardiopalmo associato a malessere, oppure episodi di enuresi notturna (“fare la pipì a letto”), cosa che si può verificare nel caso in cui il paziente abbia avuto una sincope aritmica durante la notte con rilascio sfinteriale. I sintomi si manifestano più facilmente a riposo, nella fase di recupero dall’esercizio o durante il riposo notturno; l’esercizio fisico o l’attivazione adrenergica (cioè la naturale reazione allo stress sia psichico sia fisico) di per sé non costituiscono fattori favorenti le aritmie in questa patologia.
Diagnosi
L’aspetto dell’elettrocardiogramma è di notevole importanza. Dal punto di vista elettrocardiografico le caratteristiche a cui prestare particolare attenzione per l’eventuale sospetto di sindrome di Brugada sono blocco di branca destra incompleto (presenza di una piccola R’ in V1-V2 senza slargamento del QRS) con sopraslivellamento del tratto ST di almeno 2 mm in una qualsiasi delle derivazioni precordiali di destra. La manifestazione elettrocardiografica nei soggetti affetti non è costante, caratteristica che rende problematica la diagnosi di questa condizione. L’elettrocardiogramma del paziente affetto può variare anche all’interno di una stessa giornata, passando da momenti in cui il tracciato è sostanzialmente normale ad altri in cui può essere francamente patologico.
Il sopraslivellamento del tratto ST tipico è detto “a tenda”, poiché tende a discendere in linea retta fino a oltrepassare la linea isoelettrica e continuarsi con una onda T negativa. Il pattern a tenda è denominato di tipo 1; esistono i pattern tipo 2 con un sopra ST a concavità superiore di entità superiore a 1 mm, e di tipo 3 con sopraslivellamento inferiore a 1 mm (cosiddetto aspetto “a sella”). Se il sopraslivellamento ha un aspetto “a sella” l’ECG è solamente sospetto, se il sopraslivellamento ha un aspetto “a tenda” il pattern è diagnostico per la sindrome di Brugada.
La particolare alterazione ECGgrafica nel fenomeno di Brugada è secondaria a uno squilibrio tra le correnti ioniche entranti e uscenti dalle cellule cardiache; è determinata in genere da una ridotta funzione dei canali che conducono la corrente entrante del sodio. Il rischio aritmico è determinato da una marcata eterogeneità nella polarizzazione di aree miocardiche adiacenti, vista la non uniforme distribuzione dello squilibrio tra le correnti ripolarizzanti e depolarizzanti.
Quando un medico ha posto il sospetto di sindrome di Brugada, è necessario eseguire altri accertamenti tra cui ecocardiogramma (per escludere che le alterazioni elettrocardiografiche siano secondarie a cardiomiopatie), test da sforzo e holter ECG delle 24 ore a 12 derivazioni. In presenza di tracciato anche solo sospetto, è opportuno effettuare una valutazione con ECG dinamico sec. Holter al fine di valutare l’andamento dell’elettrocardiogramma nelle 24 ore.
Già in seguito a questi accertamenti è talvolta possibile porre la diagnosi di sindrome di Brugada. In questo caso si parla della presenza di “pattern diagnostico spontaneo”. Attualmente la diagnosi di Sindrome di Brugada si ha quando si presenta un “pattern” all’elettrocardiogramma di tipo 1 spontaneo, e i soggetti ad alto rischio sono quelli in cui questo si associa alla presenza di un evento in famiglia di morte improvvisa e a una storia personale di sincope. Un singolo paziente può presentare in diversi momenti diversi aspetti ECGgrafici, di cui il tipo I è ritenuto diagnostico.
Test Farmacologico
Tuttavia, nella maggior parte dei casi ciò non si verifica ed è pertanto necessario ricorrere a un test farmacologico che consenta di escludere la presenza di Sindrome di Brugada o di confermare la diagnosi. Si tratta del test con farmaci bloccanti i canali del sodio (test alla flecainide). Questo test si chiama “test alla Flecainide o all’Ajmalina”, si esegue in regime di day hospital e prevede l’infusione di Flecainide o Ajmalina, farmaci che in presenza della malattia fanno emergere il profilo elettrocardiografico diagnostico. Questo test non ha la finalità di provocare aritmie.
In presenza di un sospetto ECGgrafico di fenomeno di Brugada o nei familiari dei pazienti affetti è stato proposto di eseguire un test provocativo con farmaci bloccanti i canali del sodio, che possono portare alla manifestazione di un quadro conclamato e alla diagnosi. Sarebbe razionale somministrare un farmaco che riduca la funzione del canale di cui già si sospetta un ridotto funzionamento, accentuando lo squilibrio con le correnti ripolarizzanti. I farmaci generalmente somministrati sono la flecainide, l'ajmalina, la procainamide ev. Generalmente si eseguono questi test in regime di ricovero in day hospital: previa costante monitorizzazione elettrocardiografica, si procede con l’esecuzione di un’infusione della durata di 10 minuti ed una successiva osservazione di ulteriori 10 minuti.
Terapia
Determinante per questa sindrome è una diagnosi tempestiva. La terapia dipende dal livello di rischio del paziente. Può variare da un semplice follow up clinico semestrale nei casi con un livello di rischio ritenuto lieve, all’impianto di defibrillatori impiantabili in pazienti che sono ritenuti avere un rischio aritmico più elevato o che hanno già avuto manifestazioni aritmiche della malattia. L'unica terapia di provata efficacia è il posizionamento di un defibrillatore impiantabile; viene proposto a pazienti sintomatici che mostrano un pattern di tipo 1 sia spontaneo che dopo somministrazione di farmaci bloccanti i canali del sodio.
La Sindrome di Brugada non ha una progressione clinica definita, quindi un paziente può anche mantenersi nella fascia di basso rischio aritmico per tutta la vita, oppure possono rendersi palesi alcune caratteristiche che dimostrano che il livello di rischio è cambiato. Per questo è molto importante eseguire i controlli cardiologici programmati. Nei pazienti in cui il rischio è alto si richiede l’impianto di un defibrillatore.
Prima di porre diagnosi di Brugada è necessario escludere altre cause che possono provocare un aspetto ECGgrafico simile: le miocarditi, la displasia aritmogena del ventricolo destro.
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