Scopri Tutto sulla Simpatectomia Toracica Endoscopica: Opinioni Reali e Risultati Sorprendenti

La sudorazione è necessaria per regolare la temperatura corporea, ma esiste un'attività eccessiva, ossia una sudorazione fuori dalla norma, che prende il nome di iperidrosi. Questo disturbo può venire trasmesso di padre in figlio e può essere di grado così importante da creare difficoltà e disagio nei rapporti interpersonali.

Sudorazione eccessiva? In questi casi si parla di iperidrosi (o ipersudorazione), una condizione che può manifestarsi con diverse modalità. L’iperidrosi essenziale, che cioè non dipende da cause specifiche, ha inizio in età giovanile e le forme più frequenti sono le cosiddette iperidrosi palmare e ascellare.

Cos'è l'Iperidrosi?

Circa i 2/3 delle ghiandole sudoripare sono localizzate nelle mani. Ed è qui che si nota la manifestazione più frequente dell'iperidrosi, detta comunemente iperidrosi palmare, o iperidrosi alle mani. Possono però essere interessate anche altre regioni del corpo come le ascelle - iperidrosi ascellare, i piedi - iperidrosi dei piedi, il tronco, le cosce e il volto - iperidrosi al viso o facciale. Il disturbo può, inoltre, manifestarsi con attacchi di sudorazione improvvisa o, meno frequentemente, in modo continuo. Può essere provocata dal caldo o da stress emotivi, ma può anche manifestarsi senza alcun motivo diretto.

Cause dell'Iperidrosi

Ma per la sudorazione eccessiva quali sono le cause? “Può essere il risultato di una patologia sistemica - spiega lo specialista della Chirurgia Toracica -. In questi casi si parla di iperidrosi secondaria e tra le cause principali ci può essere un’infezione cronica, l’ipertiroidismo, una terapia o una disfunzione ormonale, come nel caso della menopausa”.

Trattamenti per l'Iperidrosi

Il primo passo per cercare di limitare la produzione eccessiva di sudore è costituito dalle terapie mediche. Si può provare con i prodotti antitraspiranti che devono essere applicati sulla pelle più volte al giorno o con un trattamento speciale che sfrutta la corrente elettrica a bassa intensità: è la ionoforesi per l’iperidrosi.

La terapia di prima scelta per l’ipersudorazione non eccessiva è rappresentata dai prodotti antitraspiranti: solitamente si tratta di un trattamento cosmetologico, come per esempio una crema prescritta dal dermatologo, oppure dalla ionoforesi. Questi trattamenti spesso non hanno successo perché agiscono solo per un periodo di tempo limitato; sono infatti rimedi provvisori e devono essere ripetuti a brevi intervalli di tempo.

L’uso della tossina botulinica per iniezioni sottocutanee rappresenta invece un trattamento relativamente recente. Tale sostanza provoca un blocco a livello delle terminazioni e connessioni nervose impedendo il rilascio di una sostanza (acetilcolina) che funge da neurotrasmettitore. Il blocco rimane efficace per circa 6 mesi e necessita di almeno due trattamenti annuali; in una percentuale di casi non bassa, però, i risultati non sono soddisfacenti. Inoltre si tratta di una procedura spesso dolorosa che, come complicanza, può determinare un affaticamento degli arti superiori con riduzione del tono muscolare.

Simpatectomia Toracica Endoscopica (STE)

Negli ultimi anni è stata messa a punto una tecnica mini-invasiva che permette al chirurgo di intervenire sui gangli simpatici toracici responsabili dell’innervazione della ghiandole sudoripare del braccio, dell’ascella e della mano. Tecnicamente l’intervento si chiama simpaticofrassi bilaterale videotorascopica e, grazie alla sua ridotta invasività, è divenuto tra i rimedi per l’iperidrosi la terapia di prima scelta per la cura definitiva delle forme moderate o gravi, che colpiscono le mani o le ascelle.

Giuseppe Chiesa, responsabile della Sezione di chirurgia toracica mininvasiva di Humanitas Gavazzeni, spiega come oggi, con un piccolissimo intervento chirurgico, sia possibile curare questo disturbo fastidioso. La simpaticectomia toracica, ossia l’intervento chirurgico, porta risultati immediati e nel lungo periodo; da poco tempo può essere eseguito con tecnica mininvasiva in videotoracoscopia, e in questo caso prende l’intervento prende il nome di simpaticectomia endoscopica toracica. Attraverso questa metodica si accede ai gangli simpatici toracici responsabili dell’innervazione della ghiandole sudoripare del braccio, dell’ascella e della mano. Attualmente questo intervento è divenuto il principio terapeutico di prima scelta per la cura definitiva dell’iperidrosi moderata o grave.

“(O SET), intervento mini-invasivo di scelta per la terapia definitiva dell’iperidrosi palmare e del viso moderata o grave, che non rispondano ad altre terapie. Ha definitivamente sostituito l’intervento classico toracotomico e garantisce il risultato in quasi il 100% dei casi trattati. Altre indicazioni sono l’eritrofobia (blushing, ereutofobia, paura di arrossire) e il morbo di Raynaud con ulcere periferiche.

Come viene eseguita la STE?

“La tecnica endoscopica è sicura e può portare alla risoluzione completa dell'eccessiva sudorazione in oltre il 95% dei casi. L’operazione comporta il posizionamento di clips di titanio sul nervo simpatico tra il secondo e il quarto ganglio nervoso, a seconda del livello del disturbo del paziente - indica il chirurgo -." E' stato ampiamente dimostrato che per interrompere la conduzione nervosa non è necessario “tagliare” il nervo ed asportarlo (come succede per la simpaticectomia per l'iperidrosi) ma è sufficiente la sua compressione.

Tale procedura oltre ad essere efficace riduce ancora di più le possibili complicanze ed è reversibile (nei primi tre mesi). L'intervento viene eseguito in anestesia generale e sono sufficienti due piccole incisioni di pochi millimetri sul lato della gabbia toracica. L’intervento viene eseguito in anestesia generale essendo necessario collassare temporaneamente il polmone (viene escluso dall’insufflazione di aria) per permettere di eseguire agevolmente l’intervento con miniaccessi toracoscopici di pochi millimetri, offrendo un buon risultato anche estetico.

Si esegue in anestesia totale. L’accesso chirurgico consiste in una incisione di 1 cm nel cavo ascellare, attraverso cui si fa passare il sistema ottico, che consente l’individuazione del tronco nervoso che deve essere sezionato. La sezione viene eseguita o con elettrocauterio, o con clips (simpaticofrassi). La caratteristica della tecnica con clips è la possibilità di andare a rimuoverle in caso di complicanze mal tollerate (come la sudorazione compensatoria).

Se le condizioni generali e respiratorie del paziente lo consentono, è possibile eseguire nella stessa seduta operatoria l’intervento su entrambi i lati. L’intervento chirurgico comporta la sezione del nervo simpatico al disotto del I ganglio toracico o ganglio stellato fino a raggiungere il III o IV ganglio toracico con asportazione completa del tratto nervoso. Questo tipo di intervento garantisce un risultato positivo con scomparsa della sintomatologia in oltre il 99% dei casi.

Vantaggi per il paziente

La simpaticectomia endoscopica toracica cura definitivamente l’iperidrosi palmare. Il decorso post-operatorio è in genere rapido, con un recupero immediato e una degenza media di un paio di giorni.

Inoltre i risultati sono immediati, tanto che il paziente si sveglia dall’anestesia con le mani calde e asciutte. Il paziente, infatti, si sveglia dall’anestesia già con le mani calde ed asciutte (con la sudorazione delle mani assente). Contemporaneamente possono cessare, se associate all'iperidrosi palmare, anche la sudorazione eccessiva ascellare e facciale.

Spesso si ha diminuzione della sudorazione ai piedi, con meccanismo però sconosciuto e quindi non prevedibile. Completata la sezione si sutura la breccia cutanea e si può ripetere l’intervento controlateralmente nella stessa seduta operatoria, oppure eseguirlo dopo una o più settimane, a seconda del caso clinico. Il paziente viene dimesso dopo una notte passata in ospedale. L’attività lavorativa può essere ripresa 10-14 giorni dopo. L’effetto terapeutico è istantaneo, infatti al risveglio dell’anestesia il paziente può constatare che si sveglia con mani calde ed asciutte, e cessazione della iperidrosi ascellare e facciale.

In molti casi si riscontra anche la diminuzione della sudorazione dei piedi, anche se il meccanismo che porta a questo risultato è ancora sconosciuto. Il decorso postoperatorio inoltre è rapido, con un recupero immediato nelle prime 24 ore e una degenza limitata a un paio di giorni.

Possibili effetti collaterali

Dopo l’intervento ci può essere una sudorazione compensatoria in altre parti del corpo, di solito al tronco ed alle gambe, ma questo effetto collaterale è in genere di lieve entità e transitorio.

Tra gli effetti collaterali bisogna segnalare anche la sudorazione compensatoria in altre parti del corpo, che compare dopo l’intervento solitamente nella zona del tronco e delle gambe. Questo aumento di sudorazione è in genere leggero e tende comunque ad attenuarsi gradualmente nel tempo.

La complicanza più temuta, ma comunque rara se l’intervento è eseguito da mani esperte, è la sindrome di Horner. Si tratta dall’abbassamento della palpebra superiore causata dalla lesione del ganglio stellato (o I ganglio toracico). Il rischio è correlato all’esperienza del chirurgo, e varia tra lo 0.3 e il 3% dei casi operati. Attualmente comunque si tratta di una complicanza assai rara, perché per la cura dell’iperidrosi non si rende necessario risalire nella sezione del nervo simpatico oltre il II ganglio stellato.

Per quanto riguarda gli effetti collaterali, circa la metà dei pazienti avrà una sudorazione compensatoria, in genere di grado lieve, in altre parti del corpo, come al tronco ed alle gambe, che si rende manifesto soprattutto durante l’esercizio fisico e in presenza di alte temperature ambientali. In pochi casi questo disturbo viene riferito dal paziente come fastidioso (1,5%), e comunque tende a diminuire con il passare del tempo. È proprio per ridurre questo rischio che ultimamente, soprattutto nei casi di eritrofobia, si tende ad usare la tecnica di simpaticofrassi con clips di titanio, rimuovibili in caso di effetti collaterali insopportabili.

Le complicanze più frequenti sono rappresentate principalmente da tre condizioni:

La sindrome di Horner, la complicanza più temuta ed ormai eccezionale, che è dovuta alla lesione del primo ganglio toracico (detto ganglio stellato), e risulta in un’asimmetria del viso causata dall’abbassamento della palpebra superiore, con miosi ed anidrosi della meta del volto interessata. Quando accade spesso è transitoria, e nel caso sia permanente si può correggere con un intervento di blefaroplastica.
Fallimento terapeutico, dovuto ad inaccessibilità chirurgica dei gangli simpatici, per esempio in pazienti con malattie che occludano lo spazio pleurico (pregressa pleurite con formazione di aderenze)
Pneumotorace, presente sempre informa lieve proprio come conseguenza della tecnica chirurgica toracoscopia, esso regredisce spontaneamente in poche ore, o può necessitare di posizionamento di un drenaggio pleurico, che rimane in sede per alcuni giorni.

Studio sull'impatto della STBE sulla qualità della vita

Cinà B. S. 1, Robertson S. G. W. 1, Young E. J. M. 2, Cartier B. 3, Clase C. M. hanno condotto uno studio per valutare l’impatto della simpatectomia toracica bilaterale per via endoscopica (STBE) sulla qualità di vita dei pazienti con iperidrosi degli arti superiori.

Metodi

Lo studio è stato prospettico, di coorte, multicentrico. I pazienti sono stati studiati prima dell’intervento, precocemente dopo di esso (entro 2 mesi) e più avanti nel tempo (4 o più mesi). Il primo obiettivo è stato il punteggio totale dell’Illness Intrusiveness Rating Scale (IIRS), che con la scala Likert a sette punti valuta l’impatto delle patologie su ognuno di 13 aspetti relativi alla qualità di vita. Ad ogni visita i pazienti completavano l’IIRS e rispondevano a 10 domande addizionali per valutare la gravità della malattia, davano un giudizio globale sulla gravità del problema, rispondevano a domande circa il lavoro, le amicizie e il fumo e rispondevano a una domanda circa i risultati dell’intervento chirurgico.

Risultati

Tra il 1994 e il 2003 sono stati sottoposti ad intervento chirurgico 22 pazienti. I dati relativi alle visite postoperatorie precoci sono stati disponibili in 12 casi e quelli delle visite più tardive in 19. Il punteggio IIRS preoperatorio è stato pari a 57±14. Dopo l’intervento chirurgico sia nelle visite precoci che in quelle tardive è stato notato un miglioramento statisticamente significativo del IIRS, sia per quanto riguarda le domande sulla gravità del problema che per il punteggio globale di gravità. Prima dell’intervento chirurgico il 47% dei pazienti aveva una relazione stabile, il 30% fumava e il 73% aveva un lavoro stabile; dopo l’intervento i pazienti con relazione stabile erano il 58%, quelli che fumavano il 16% e quelli con lavoro stabile il 90% (p = NS). Un paziente (5%) ha avuto un pneumotorace postoperatorio e 1 (5%) un’iperidrosi compensatoria. Non vi sono state altre complicanze locali e nessun paziente ha sviluppato la sindrome di Horner.

Conclusioni

Utilizzando uno strumento valido e affidabile per la valutazione della qualità di vita abbiamo dimostrato che l’intervento chirurgico è efficace per il trattamento dell’iperidrosi. Data la possibilità di complicanze, pensiamo che l’intervento chirurgico dovrebbe essere riservato ai pazienti con le forme più gravi di questa patologia.

Tabella riassuntiva dei risultati dello studio

Parametro	Pre-operatorio	Post-operatorio (precoce)	Post-operatorio (tardivo)
Punteggio IIRS	57±14	Miglioramento significativo	Miglioramento significativo
Relazione stabile	47%	-	58%
Fumatori	30%	-	16%
Lavoro stabile	73%	-	90%
Pneumotorace	-	-	5%
Iperidrosi compensatoria	-	-	5%