Il fegato è un organo parenchimatoso situato nell'ipocondrio destro ed esteso nell'epigastrio fino all'ipocondrio sinistro. Anatomicamente, è diviso in lobi destro e sinistro, ma funzionalmente è suddiviso in 8 segmenti secondo la Classificazione di Couinaud.
Descrizione Anatomica del Fegato
Il fegato è un organo intraperitoneale che fa parte dell’apparato digerente. Localizzato nella cavità addominale, occupa epigastrio ed ipocondrio destro.
- Lobo destro: Il più voluminoso, include i segmenti V, VI, VII, VIII. È separato dal lobo sinistro dalla fissura sagittale principale, con la fossa della colecisti anteriormente e il solco della vena cava posteriormente.
- Lobo sinistro: Include i segmenti II, III e IV. È più piccolo e appiattito in senso anteroposteriore.
- Lobo caudato (segmento I): Posteriore, adiacente alla vena cava inferiore, con vascolarizzazione e drenaggio indipendenti. Riceve rami dalla vena porta e dalle arterie epatiche destra e sinistra, e il drenaggio venoso è diretto nella VCI.
- Lobo quadrato: Porzione anteriore del segmento IV, situato tra la fossa della colecisti e il legamento rotondo.
Legamenti del Fegato
- Legamento falciforme: Origina dalla parete anteriore dell'addome fino alla faccia anteriore del fegato, dividendo anatomicamente i lobi destro e sinistro sulla faccia diaframmatica. Contiene il legamento rotondo (residuo della vena ombelicale).
- Legamento rotondo (ligamentum teres hepatis): Percorre il margine libero del legamento falciforme e raggiunge il margine inferiore del fegato fino al ramo sinistro della vena porta.
- Legamento venoso (ligamentum venosum): Residuo del dotto venoso di Aranzio, decorre tra il ramo sinistro della vena porta e la vena cava inferiore.
- Legamenti coronari: Riflessi del peritoneo che ancorano la parte superiore del fegato al diaframma, formando i margini superiore e inferiore del legamento triangolare destro e sinistro.
- Legamenti triangolari destro e sinistro: Prolungamenti laterali dei legamenti coronari, fissano i lobi destro e sinistro al diaframma.
- Legamento epatogastrico: Parte del piccolo omento, connette il fegato al piccolo ricurvo gastrico.
- Legamento epatoduodenale: Parte del piccolo omento, contiene il peduncolo epatico (triade portale: vena porta, arteria epatica, coledoco).
Vascolarizzazione
Il fegato riceve una doppia vascolarizzazione: arteriosa (20-30%) e venosa (70-80%). Il drenaggio venoso avviene tramite le vene sovraepatiche verso la vena cava inferiore, mentre il drenaggio biliare avviene tramite i dotti epatici destro e sinistro che confluiscono nel dotto epatico comune.
- Vascolarizzazione arteriosa: Apporta circa il 20-30% del totale di sangue al fegato.
- Tronco celiaco
- Arteria epatica comune
- Arteria epatica propria
- Arteria epatica sinistra → Segmenti II, III, IV
- Arteria epatica destra → Segmenti V, VI, VII, VIII
- Arteria epatica propria
- Arteria epatica comune
- Tronco celiaco
- Vascolarizzazione venosa (afferente): Apporta circa il 70-80% del totale di sangue al fegato.
- Vena porta
- Ramo portale destro → Segmenti V-VIII
- Ramo portale sinistro → Segmenti II-IV
- Rami per il segmento I (caudato)
- Vena porta
- Vascolarizzazione venosa (efferente):
- Vena sovraepatica destra ← Segmenti V-VIII
- Vena sovraepatica media ← Segmenti IV, V, VIII
- Vena sovraepatica sinistra ← Segmenti II-III
- Vena epatica accessoria (variabile) ← Segmento VI/VII
- Vena cava inferiore (VCI)
Innervazione
Il plesso epatico deriva dal plesso celiaco (fibre simpatiche T6-T9) e dal nervo vago anteriore e posteriore (parasimpatico). Le fibre viscerali afferenti per la sensibilità dolorifica hanno decorso lungo le vie simpatiche.
Rapporti Anatomici
- Superiormente: diaframma, pleura costale, base del polmone destro, pericardio.
- Inferiormente: stomaco, duodeno, colon trasverso, rene e surrene destro.
- Posteriormente: vena cava inferiore, esofago addominale, aorta, retroperitoneo.
Funzioni Principali del Fegato
- Sintesi proteica (albumina, fattori della coagulazione)
- Metabolismo glucidico, lipidico e proteico
- Detossificazione (farmaci, ammoniaca)
- Produzione e secrezione della bile
- Deposito di glicogeno, vitamine e ferro
Segmenti Epatici
I segmenti epatici sono le unità anatomiche e funzionali che costituiscono il fegato. Sono moduli indipendenti l’uno dall’altro, ognuno con:
- Un'arteria che porta il sangue arterioso ossigenato.
- Una vena che conduce il sangue dall'intestino e dalla milza.
- Una via biliare che porta la bile nell'intestino.
Queste strutture decorrono insieme nei peduncoli glissoniani.
Ogni segmento ha anche vene epatiche che portano il sangue fuori dal segmento nella circolazione generale.
Suddivisione dei Segmenti Epatici
Il fegato è classicamente diviso in 8 segmenti:
- Segmento 1 (Lobo caudato): Parte centrale e posteriore del fegato.
- Segmento 2: Parte posteriore di sinistra del fegato.
- Segmento 3: Parte anteriore di sinistra del fegato.
- Segmento 4: Zona centrale della parte sinistra del fegato, diviso in 4a (posteriore) e 4b (anteriore).
- Segmento 5: Zona anteriore della parte centrale del fegato di destra.
- Segmento 6: Zona anteriore della parte laterale del fegato di destra.
- Segmento 7: Zona posteriore della parte laterale del fegato di destra.
- Segmento 8: Zona posteriore della parte centrale del fegato di destra.
Il fegato è diviso in due porzioni:
- Emifegato di sinistra: Segmenti 2, 3, 4a e 4b.
- Emifegato di destra: Segmenti 5, 6, 7 e 8.
Metodiche di Imaging per lo Studio del Fegato
- Ecografia addominale ed ecocolordoppler
- Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS)
- TC quadrifasica (basale, arteriosa, portale, tardiva)
- RM addome superiore con sequenze: T1, T2, DWI ed epatobiliari con mezzo di contrasto epatospecifico
- Angiografia digitale selettiva (DSA) per studio vascolare pre-embolizzazione o chemiembolizzazione
Ecografia
L'ecografia è un esame di imaging di primo livello per la valutazione epatica. Si utilizzano finestre intercostali, sottocostali ed epigastriche.
Aspetti normali:
- Parenchima omogeneo, ecogenicità lievemente superiore a quella del rene.
- Margini regolari, contorni lisci.
- Diametro longitudinale lobo destro ≤ 15-16 cm (in linea medioclavicolare).
- Vena porta visibile, flusso epatopeto con Doppler, calibro 8-12 mm.
- Dotti biliari non dilatati (<6 mm in età <60 anni).
Indicazioni principali:
- Epatomegalia, steatosi, cirrosi, masse focali (cisti, emangiomi, HCC).
- Valutazione del sistema portale e segni di ipertensione portale.
- Guida per procedure interventistiche (biopsia, drenaggio).
- Follow-up in pazienti con epatopatie croniche.
- Valutazione emodinamica per segni indiretti di congestione, rigetto del trapianto, sindrome di Budd-Chiari.
Caratteristiche Ecocolordoppler del Flusso Arterioso
- Flusso pulsatile a bassa resistenza con direzione epatopeta.
- Morfologia a flusso continuo con modulazione sisto-diastolica.
- Assenza di inversioni di flusso.
- Velocità sistolica di picco (PSV): 20-70 cm/s.
- Indice di resistenza (RI): 0,55-0,80 (valore normale).
- RI >0,80 può indicare vasocostrizione o compressione estrinseca
- RI <0,55 può suggerire shunt artero-venosi, necrosi o rigetto post-trapianto
Caratteristiche Ecocolordoppler del Flusso Venoso
- Vena porta: Flusso continuo laminare uniforme fasico con il respiro a direzione epatopeta, aliasing assente in condizioni normali.
- Velocità media: 15-20 cm/s
- Calibro: 8-12 mm (fino a 13 mm); >13 mm può indicare ipertensione portale
- Alterazioni patologiche: inversione di flusso (epatofugo), flusso turbolento, rallentato o assente in trombosi
- Vene sovraepatiche: Flusso trifasico per componenti sistolica, diastolica e retrograda atriale a direzione epatofuga. Lo spettro doppler può diventare bifasico o piatto in contesti patologici (es. cirrosi, compressione estrinseca).
Tomografia Computerizzata (TC)
La TC quadrifasica con mezzo di contrasto iodato prevede diverse fasi:
- Fase basale pre-contrastografica
- Fase arteriosa (20-30 sec) → lesioni ipervascolari (es. HCC)
- Fase portale (60-70 sec) → confronto vascolarizzazione parenchimale
- Fase tardiva (3-5 min) → wash-out HCC, iperintensa in fibrosi o lesioni ipovascolari
Aspetti normali:
- Densità basale (HU): 55-65 HU in fase pre-contrastografica
- Enhancement contrastografico (HU):
- Fase arteriosa +20-30 HU
- Fase portale 70-90 HU totali
- Fase tardiva con desità ridotta per wash-out fisiologico di 5-10 HU
- Omogeneità del contrast enhancement nelle fasi arteriosa e portale
- Vasi epatici ben opacizzati; vena porta iperdensa in fase portale
- Dotti biliari non dilatati
Risonanza Magnetica (RM)
Le sequenze principali includono:
- Sequenze T1: segnale intermedio-basso rispetto al muscolo, parenchima normale ipointenso, utile per emorragie/ematosiderina
- Sequenze T2: segnale moderatamente iperintenso rispetto al parenchima muscolare, iperintense cisti, colangiocarcinoma, HCC
- Diffusione (DWI/ADC): restrizione della diffusione in lesioni maligne
- Sequenze dinamiche con mdc epatospecifico (es. Gd-EOB-DTPA): fasie arteriosa fasie portale fasie tardiva fasie epatobiliare (20 min) enhancement contrastografico con pattern trifasico analogo alla TC captazione tardiva con mezzi epatospecifici (gadoxetato, gadobenato)
Aspetti normali:
- Parenchima omogeneo
- Assenza di lesioni focali
- Vasi ben visualizzabili nelle sequenze angio-RM (MRA/MRV)
- Fase epatobiliare: parenchima intensamente iperintenso, vie biliari visibili
Misure Radiologiche
| Struttura | Diametro (Valore Normale) | Note |
|---|---|---|
| Diametro cranio-caudale (lobo dx) | ≤ 15-16 cm (ecografia) | Misurato in linea medioclavicolare |
| Vena porta | 8-12 mm | >13 mm può indicare ipertensione portale |
| Arteria epatica propria | 4-7 mm | Variabile, flusso pulsatile |
| Coledoco | ≤ 6 mm (<60 anni) | Fino a 10 mm dopo colecistectomia |
| Vena epatica destra/media/sinistra | 6-10 mm ciascuna | Drenano nella VCI |
| Vena cava inferiore (sovraepatica) | 20-30 mm | Valore variabile con la respirazione |
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