Scopri il Protocollo di Risonanza Magnetica Essenziale per la Diagnosi e la Gestione della Sclerosi Multipla

La risonanza magnetica (RM) rappresenta uno strumento fondamentale nella valutazione dei pazienti con sospetto di sclerosi multipla (SM), data la sua elevata sensibilità nel rilevare le alterazioni della sostanza bianca tipiche della malattia e la loro evoluzione. Per questo motivo, dal 2001 la risonanza magnetica è stata inclusa formalmente nel percorso di indagine della malattia al fine di formulare una diagnosi precoce e accurata e, di conseguenza, di iniziare quanto prima a somministrare le terapie.

I ricercatori dell’Unità di Neuroimaging quantitativo dell’IRCCS Ospedale San Raffaele hanno coordinato un gruppo internazionale di esperti clinici e di imaging nella definizione dei nuovi criteri d’uso della risonanza magnetica nella diagnosi e nella gestione dei pazienti con sclerosi multipla.

Nuovi Criteri Diagnostici e Coinvolgimento del Nervo Ottico

Un aspetto ampiamente dibattuto degli attuali criteri diagnostici riguarda la distinzione tra lesioni sintomatiche e asintomatiche, che a volte può non risultare semplice da un punto di vista clinico. In passato, le lesioni sintomatiche venivano escluse dalla dimostrazione della disseminazione nello spazio e nel tempo della malattia.

Oltre alle quattro sedi tipicamente coinvolte dalla sclerosi multipla e contemplate negli attuali criteri diagnostici (periventricolare, sottocorticale, fossa posteriore e midollo spinale), vi è anche un coinvolgimento del nervo ottico, che può essere colpito in più del 30% dei pazienti, già all’esordio della malattia.

L'Importanza della Risonanza Magnetica nella Diagnosi e nel Monitoraggio

La risonanza magnetica ha reso più semplice la diagnosi di SM perché permette di ottenere immagini molto dettagliate del sistema nervoso centrale. Le lesioni tipiche della malattia sono generalmente ben visibili utilizzando specifiche sequenze che elaborano le immagini realizzate con la RM; le aree di infiammazione e perdita di mielina di recente insorgenza si possono visualizzare dopo l’iniezione in vena del mezzo di contrasto (“lesioni attive”). Va precisato che alterazioni della sostanza bianca visibili in RM simili a quelle che si riscontrano nella SM non sono esclusive di questa malattia.

Una volta formulata la diagnosi, rimane la difficoltà di fornire informazioni rispetto alla possibile evoluzione della malattia. Studi prospettici hanno dimostrato che la Risonanza Magnetica è l’indicatore prognostico più affidabile tra quelli presi in considerazione.

In alcuni casi, il grado di certezza può tuttavia non essere completo (“SM possibile”) per la presenza di aspetti clinici-strumentali atipici, oppure perché i sintomi neurologici rimangono un episodio isolato. Nel caso sia stata formulata una diagnosi di “SM possibile”, dopo aver eseguito tutti gli accertamenti, sarà richiesto alla persona di ripetere, a distanza di alcuni mesi, una RM del cervello con mezzo di contrasto per verificare l’eventuale comparsa di nuove lesioni infiammatorie che comportano la conferma della diagnosi di SM.

Tecniche Avanzate di Risonanza Magnetica

Diagnosticare la sclerosi multipla potrebbe essere più semplice, grazie all’utilizzo di una risonanza magnetica (RM) a 3 tesla (3T) invece che a 7 tesla (7T), un’apparecchiatura più potente che permette di identificare le lesioni cerebrali tipiche della patologia distinguendole da lesioni simili ma dovute ad altre malattie. La tecnica finora è stata usata solo per scopi di ricerca. Utilizzando particolari sequenze di acquisizione con una RM 3T i ricercatori hanno mostrato che in tutti i pazienti con SM era visibile una vena centrale (lesioni tipiche della malattia) in più del 45% delle lesioni cerebrali, mentre nei pazienti con malattia ischemica dei piccoli vasi era presente una vena centrale in meno del 45% delle lesioni. Applicando la stessa analisi ad un secondo gruppo di pazienti, la discriminazione tra lesioni da SM e non SM è stata, oltre che accurata, anche piuttosto rapida, richiedendo 2 minuti per soggetto.

“Di recente introduzione e adatto alle più modeste e diffuse macchine a 3 tesla, l’imaging di suscettibilità (SWI) è una sequenza particolarmente sensibile a tutto ciò che è paramagnetico, come l’emoglobina venosa, e quindi permette di vedere sia i microsanguinamenti sia le vene normali, anche quelle di piccolissimo calibro come le venule”, spiega ancora il neuroradiologo. “Queste sequenze vengono di solito aggiunte alle normali sequenze T2 dei protocolli RM di routine, il cui alto contrasto tra le aree sane e il tessuto malato permette di vedere le possibili placche sclerotiche. Bisogna poi confrontare le immagini SWI e T2 standard per capire se le lesioni sono localizzate in sede intorno ad una venula”.

Limitazioni e Prospettive Future

Purtroppo però, mentre nel resto del mondo le RM 3T sono ormai da molti anni usate per scopi clinici, in Italia l’uso di apparecchiature con un campo magnetico sopra i 2 tesla è autorizzato solo per la ricerca. E di conseguenza anche un neuroradiologo, di fronte ad un paziente per la cui patologia potrebbe essere decisivo un tipo di analisi ad alta risoluzione, è costretto a seguire la legge e optare per una macchina a 1,5 tesla oppure limitarsi a studiare i pazienti inclusi in specifici protocolli di ricerca.

Localizzazione delle Lesioni e Progressione della Malattia

La Dottoressa Bodini e i suoi colleghi hanno ipotizzato che il fattore importante per predire l’evoluzione della malattia sia la localizzazione cerebrale delle lesioni T2 e T1, piuttosto che il loro volume. L'analisi dei dati ha dimostrato che la localizzazione delle lesioni T2 predice la progressione clinica della malattia durante i successivi 10 anni. In particolare, gli autori hanno osservato una correlazione significativa tra una più alta probabilità di lesioni T2 localizzate nella via corticospinale bilaterale (che controlla le funzioni motorie), e nel fascicolo longitudinale superiore (che collega il lobo frontale con i lobi parietale e occipitale), e un più breve tempo per raggiungere una disabilità tale da richiedere l’appoggio bilaterale per camminare.

Linee Guida e Raccomandazioni

La risonanza magnetica cerebrale è necessaria durante il processo diagnostico della sclerosi multipla, a meno che sia impossibile condurla.
Al momento della diagnosi dovrebbe essere specificato se il decorso della sclerosi multipla è attivo o meno, progressivo o meno.
Sia le lesioni RM asintomatiche che quelle sintomatiche possono essere considerate nel determinare la disseminazione nello spazio o nel tempo.
Diffusione nello spazio può essere dimostrata con almeno una lesione T2 in almeno due delle quattro aree del sistema nervoso centrale: midollo spinale, zona periventricolare, iuxtacorticale e sottotentoriale.