Scintigrafia Totale Corporea con Iodio-131: Guida Completa alla Preparazione e Tutti gli Effetti Collaterali da Conoscere

La scintigrafia globale corporea con iodio-131 (I-131) è una tecnica diagnostica di medicina nucleare utilizzata principalmente per rilevare la presenza di tessuto tiroideo anormale o metastasi nei pazienti affetti da tumori della tiroide. Lo iodio-131 è un isotopo radioattivo dello iodio che viene assorbito selettivamente dal tessuto tiroideo.

Cos'è la Scintigrafia Tiroidea

La scintigrafia tiroidea è una tecnica diagnostica per immagini di medicina nucleare che fornisce informazioni sulla funzionalità della tiroide. È un esame utile nel rilevare un funzionamento eccessivo dell’organo, come avviene nella sindrome di Basedow-Graves, nonché nei casi di tiroidite subacuta e nel follow-up dei tumori della tiroide dopo l’intervento chirurgico. Invece, non è più un esame di prima scelta per diagnosticare i noduli tiroidei, tranne quando il TSH (l’ormone tireostimolante, prodotto dall’ipofisi) è basso.

Come Funziona

Una volta somministrato al paziente sotto forma di capsula o soluzione orale, lo iodio-131 si accumula nelle cellule tiroidee, emettendo radiazioni gamma che possono essere rilevate da una gamma camera. La dose di radiazione ricevuta tramite la scintigrafia con iodio-131 è attentamente calcolata per essere la minima necessaria per ottenere immagini diagnostiche adeguate. Pertanto, la scintigrafia globale corporea con iodio-131 è uno strumento diagnostico potente per il monitoraggio e la gestione delle malattie tiroidee.

Preparazione all'Esame

Normalmente l'esame non richiede alcuna preparazione particolare. Il medico può comunque richiedere la sospensione di tutti quei farmaci che interferiscono con la funzionalità tiroidea; è inoltre importante segnalare l'eventuale sottoposizione recente a fonti esterne di iodio, come sale iodato, tinture per capelli, dentifrici iodati, disinfettanti o lavande vaginali a base di prodotti iodati, integratori mutliminerali contenenti iodio, o recente sottoposizione ad esami radiologici con mezzi di contrasto iodati.

Un eccessivo contenuto di iodio nell’organismo potrebbe “diluire” l’effetto della somministrazione di Iodio-131. Per questo motivo verrà consigliata una breve lista di alimenti, cosmetici e farmaci da evitare nel periodo precedente il trattamento. Se è stata eseguita una TAC con mezzo di contrasto (ricco di iodio) è opportuno aspettare almeno 3 mesi.

Sospensione della Terapia con Tiroxina

Il trattamento con tiroxina (L-T4) deve essere sospeso 30-40 giorni prima del trattamento. La tiroxina può essere per un certo periodo sostituita con un altro ormone tiroideo (L-T3 o Ti-Tre) che rimane meno a lungo in circolo. Non si devono sospendere altri trattamenti in corso, salvo rare eccezioni (amiodarone e litio), compreso il calcio e la vitamina D se ancora necessarie. La dose di L-T3 verrà leggermente ridotta se vi sono problemi cardiaci o psichiatrici. All’incirca 15 giorni prima del trattamento con radioiodio si sospende la terapia con L-T3. Nella seconda settimana possono iniziare i sintomi dovuti all’ipotiroidismo: stanchezza, fastidio muscolare, sonnolenza, freddo, pelle secca, stipsi, lieve apatia e depressione.

Aumento dei Livelli di Tireotropina

La tiroide capta attivamente lo iodio. Questa è una funzione, specifica della ghiandola, fortemente stimolata dalla tireotropina, il principale regolatore della funzione delle cellule tiroidee. Pertanto, in preparazione al trattamento con iodio radioattivo è necessario far aumentare i livelli di tireotropina e sospendere la terapia di sostituzione ormonale con tiroxina per un periodo di 3-6 settimane. Un altro metodo, per ottenere l’innalzamento del livello della tireotropina nel sangue, preferito soprattutto in pazienti anziani e/o con altre problematiche, è la somministrazione dell’ormone tireotropo umano ricombinante (rhTSH) prodotto mediante tecniche di ingegneria genetica. Questo farmaco, dal nome commerciale di Thyrogen®, è analogo alla tireotropina prodotta dall’organismo. Il suo uso previene la comparsa dei sintomi di ipotiroidismo, poiché non è necessaria la sospensione della terapia di sostituzione ormonale con tiroxina. Il trattamento con l’ormone tireotropo umano ricombinante non provoca effetti collaterali importanti; solo in alcuni pazienti si manifestano senso di nausea, vomito, cefalea e debolezza.

Come si Esegue la Scintigrafia Tiroidea

Alla persona viene somministrata una piccolissima quantità di un tracciante radioattivo in grado di essere incorporato dalla tiroide in virtù della sua somiglianza con lo iodio, un elemento fondamentale per la funzione di quest’organo. La tiroide capta il tracciante, il quale emette radiazioni che vengono rilevate da un’apposita apparecchiatura, detta gamma camera. Le informazioni sono poi elaborate fino a produrre un’immagine della tiroide che ne evidenzia il livello di funzionalità.

La scintigrafia tiroidea è generalmente prescritta dopo che un’ecografia tiroidea ha riscontrato la presenza di noduli.

I traccianti radioattivi utilizzati sono il tecnezio (Tc-99m pertecnetato) o l’isotopo 123 dello iodio: vengono somministrati per via endovenosa circa 20-30 minuti prima di procedere con l’esame. La scintigrafia tiroidea con captazione prevede invece la somministrazione per via orale di iodio-131, che per essere incorporato nella tiroide ha bisogno di più tempo. In questo caso, la rilevazione delle immagini avviene di solito 6 e 24 ore dopo l’assunzione del radiofarmaco.

Dopo il periodo di attesa necessario al tracciante radioattivo per essere incorporato nella tiroide, la persona che esegue l’esame viene fatta distendere sul lettino con il collo esteso. La gamma camera, che rileva il segnale radioattivo emesso, viene accostata al collo. La procedura dura circa 15-20 minuti.

Grazie al tracciante radioattivo si possono distinguere tra loro i diversi tipi di noduli. Quelli iperfunzionanti captano maggiormente il tracciante e sono detti noduli “caldi”. Nell’immagine diagnostica appaiono colorati più intensamente perché sono costituiti da tessuto più attivo rispetto a quello circostante. Generalmente sono di carattere benigno e possono indicare delle situazioni di tireotossicosi (aumento della produzione di ormoni tiroidei, che si manifesta per esempio nella sindrome di Basedown-Graves). I noduli “freddi”, invece, non captano il tracciante e sono formati da tessuto poco o per nulla attivo. Solo in pochi casi sono di origine tumorale. Una volta identificato un nodulo freddo può essere eseguito un agoaspirato per stabilirne la natura.

L'esame inizia con una visita preliminare atta ad indagare la storia e l'eventuale documentazione clinica sulla patologia in atto, seguita da un esame obiettivo del collo (palpazione). L'indagine procede con la somministrazione del radiofarmaco, per via endovenosa nel caso del tecnezio 99 o dello iodio 123 (raramente utilizzato) e per via orale nelle scintigrafie con iodio 131. Dopo il periodo di attesa si procede all'acquisizione delle immagini e all'interpretazione del risultato. A seconda che la scintigrafia sia limitata alla tiroide od estesa a tutto il corpo, tale procedura può variare da qualche minuto a mezzora.

Durante l'intera procedura è importante che il paziente rimanga il più possibile immobile. Al termine della scintigrafia l'esaminato può riprendere immediatamente le proprie attività abituali, senza particolari precauzioni; il medico può comunque invitarlo a bere più liquidi del solito per facilitare l'eliminazione del radiofarmaco; dopo aver utilizzato il WC è bene far scorrere abbondantemente l'acqua e lavarsi accuratamente le mani.

Quanto dura l'esame?

In totale la procedura dura intorno ai 45 minuti. Nel caso si utilizzi lo iodio-131 è necessario tornare nel laboratorio di medicina nucleare 6 e 24 ore dopo l’assunzione del radiofarmaco.

Chi può fare l’esame

La scintigrafia tiroidea non deve essere eseguita nelle donne in gravidanza, perché si utilizza un tracciante radioattivo che, anche se somministrato in piccolissime dosi, è potenzialmente pericoloso per il feto. L’esame è controindicato anche per le madri che allattano, poiché le sostanze radioattive potrebbero passare nel latte materno. In questo caso, l’endocrinologo valuterà se suggerire di sospendere l’allattamento per un periodo più o meno prolungato ed eseguire ugualmente la scintigrafia. Inoltre, l'esame è controindicato nei bambini piccoli.

A scopo cautelativo, inoltre, nelle donne in età fertile la scintigrafia viene generalmente effettuata entro i dieci giorni successivi all'inizio dell'ultima mestruazione, in modo da escludere il rischio di una gravidanza in corso. Durante l'allattamento alcune sostanze radioattive possono passare nel latte materno; pertanto, a discrezione del medico specializzato in medicina nucleare, la scintigrafia può essere rimandata oppure eseguita salvo sospensione più o meno prolungata dell'allattamento.

Altre precauzioni

Nelle due settimane precedenti l’esame è bene evitare il consumo e l’uso di prodotti contenenti iodio, come sale iodato, alghe marine, dentifrici iodati e, in determinati casi, creme anti-cellulite e integratori alimentari (occorre controllare l’elenco degli ingredienti).
Nel caso in cui per l’esame venga utilizzato lo iodio-131, somministrato per via orale, il radiofarmaco va assunto a digiuno.
Per evitare che la scintigrafia venga eseguita all’inizio di una gravidanza, quando la persona potrebbe ancora non sapere di essere incinta, si consiglia alle donne in età fertile di effettuare l’esame nei primi giorni del ciclo.
Almeno una settimana prima della scintigrafia si raccomanda, inoltre, di sospendere l’utilizzo di farmaci che possano interferire con l’attività tiroidea.
L’eventuale assunzione di ormoni tiroidei deve invece essere interrotta circa un mese prima, salvo diversa indicazione dell’endocrinologo.

Cosa fare dopo l'esame

Alla fine dell'esame si può andare a casa, previa autorizzazione del personale sanitario. Una volta concluso l’esame, si possono riprendere tutte le normali attività. Le raccomandazioni sono di bere molto per facilitare l’eliminazione del tracciante radioattivo e di evitare il contatto con bambini piccoli e donne in gravidanza per le 24 ore (per tecnezio o iodio-123) o le 48 ore (per iodio-131) successive alla scintigrafia.

Nel caso venga utilizzato lo iodio 131 queste precauzioni vanno adottate sia durante il periodo di attesa dopo somministrazione del radiofarmaco, sia nella settimana successiva alla scintigrafia.

Terapia con Iodio-131

Lo Iodio 131 viene utilizzato a scopo terapeutico per il trattamento dell’ipertiroidismo e delle neoplasie tiroidee. La terapia con iodio 131 (131I) è tradizionalmente riservata ai pazienti affetti da ipertiroidismo, una condizione in cui la ghiandola tiroide presenta un'eccessiva attività endocrina. L'effetto terapeutico dello iodio 131 non è immediato, ma si espleta nel corso di alcuni mesi; nelle prime due settimane, in particolare, l'attività endocrina della tiroide tende ad aumentare a causa dell'infiammazione prodotta dal radiofarmaco (tireotossicosi con possibile accentuazione dei sintomi dell'ipertiroidismo), per poi scendere lentamente nelle settimane e nei mesi successivi. L'ipertiroidismo si risolve generalmente entro 2-3 mesi, anche se l'effetto terapeutico dello iodio si completa in un anno. La maggior parte delle persone sottoposte a tiroidectomia totale per carcinoma tiroideo dovrà sottoporsi alla terapia con iodio radioattivo (definita “Terapia Ablativa” o "Terapia Radiometabolica"). Poiché lo Iodio-131 emette radiazioni che hanno un raggio di azione limitato a pochi millimetri, la dose di radiazioni somministrata all’organismo è relativamente piccola ed è specificamente concentrata nel tessuto tiroideo, sia normale che tumorale.

Una volta assunto per via orale, lo iodio 131 viene assorbito dall'intestino, convogliato nel sangue e da qui assorbito dalla tiroide. Questa ghiandola è infatti avida di iodio, un minerale essenziale per la sintesi dei suoi ormoni (T3 e T4); perciò, tanto più spiccata è la sua attività endocrina e tanto maggiore risulta la dose di iodio 131 assorbita (effetto "spugna"). Eventuali aree marcatamente più scure rispetto alla norma - segno di una maggiore captazione di iodio 131 - sostengono, con un'esaltata secrezione ormonale, il quadro di ipertiroidismo.

Ricovero in Reparto di Medicina Nucleare

Per eseguire il trattamento, la legislazione Europea richiede il ricovero in un reparto di Medicina Nucleare perché, nei primi giorni dopo l'assunzione della dose di radioiodio, il corpo elimina, attraverso le urine, le feci, la saliva e la sudorazione, una gran parte della dose somministrata, che non è stata trattenuta dalle cellule tiroidee residue. E' importante portare tutta la documentazione medica che riguarda sia la patologia tiroidea recente sia lo stato di salute generale.

Prima del trattamento verranno controllati l’emocromo, la funzionalità epatica e renale, il TSH, gli ormoni tiroidei, la tireoglobulina, gli anticorpi anti-tireoglobulina e, nelle donne in età fertile, la beta-HCG per escludere eventuali gravidanze in corso. La determinazione della ioduria (la quantità di iodio nelle urine) permette di verificare se è stata rispettata la dieta povera di iodio. In alcuni casi si effettua anche un’ecografia del collo (se non recentemente eseguita).

Dopo la somministrazione della dose di radioiodio, è richiesto il ricovero in “regime di isolamento”, per limitare i contatti interpersonali con persone non trattate e permettere lo smaltimento differenziato delle acque nere. La durata del ricovero è breve (2-4 giorni) e dipende dalla dose somministrata e dal controllo dosimetrico alla dimissione; questo controllo permette di verificare l'avvenuta eliminazione della maggior parte dello iodio non captato dal residuo tiroideo. L'isolamento non è assoluto: durante il ricovero è possibile comunicare con le persone all'esterno mediante un videocitofono e il personale addetto può entrare nella stanza per brevi periodi. Per favorire l’eliminazione dello iodio viene raccomandato l’uso di diuretici, lassativi e di caramelle al limone che aumentano l'eliminazione di iodio con la saliva e riducono il rischio di infiammazione delle ghiandole salivari. Ogni tipo di informazione pratica relativa alla degenza e al periodo successivo (es. trattamento di indumenti, stoviglie, posate, ecc.) viene fornita prima del ricovero dal personale della struttura che eroga il trattamento.

Dopo pochi giorni dal trattamento si esegue una scintigrafia "total-body", che valuta cioè tutto il corpo, per controllare le sedi di captazione dello iodio e valutare l’estensione del tessuto residuo e della malattia.

Effetti Collaterali da Radioiodio

Gli effetti indesiderati dello iodio sono rari, lievi e transitori e dipendono dalla dose somministrata e dall’entità del residuo cervicale.

Infiammazione delle ghiandole salivari; nei giorni seguenti il trattamento il senso del gusto può essere alterato e può comparire una sensazione di bocca asciutta. Anche questi disturbi sono in genere transitori e scompaiono nel corso di alcune settimane. Tuttavia anche a distanza di mesi dal trattamento possono verificarsi episodi di infiammazione acuta di una o più ghiandole salivari, con gonfiore e dolore intensi, tali da richiedere trattamenti specifici: può essere necessario l’uso di anti-infiammatori o raramente di cortisone.
Stanchezza: è bene riposare.
L’allergia al radioiodio è rarissima e si presenta con difficoltà respiratorie, brividi, febbre, prurito e rash cutaneo.

Il numero di cellule tiroidee sopravissute al danno radioattivo condiziona l'attività residua della ghiandola; non è quindi un caso che l'effetto collaterale più comune sia proprio l'ipotiroidismo, una condizione opposta a quella di partenza in cui la tiroide secerne quantità insufficienti di ormoni. Nei primi giorni dal termine del trattamento possono comparire piccoli segni di infiammazione (mal di gola, infiammazione delle ghiandole salivari, alterazioni del gusto, disturbi gastro-intestinali, edemi loco-regionali di modesta entità), che saranno eventualmente controllati dalle misure terapeutiche più opportune.

La probabilità di subire altri effetti collaterali, come danni da radiazione, è estremamente bassa, tanto che il trattamento con Iodio-131 è un mezzo terapeutico ben collaudato e ritenuto assolutamente sicuro.

Il trattamento con Iodio-131 espone ad una dose di radiazioni così limitata che il rischio di indurre una nuova futura neoplasia è assente, a meno che non si debba ricorrere a dosi molto alte e ripetute per tumori particolarmente estesi o aggressivi. Il trattamento con radioiodio non compromette la fertilità. L'unica precauzione consigliata è di aspettare 6 mesi prima di concepire per la donna e almeno due mesi per l'uomo.

Purtroppo, a differenza della radioterapia esterna, l’ablazione con radioiodio rende leggermente radioattivi per circa quattro-cinque giorni, durante i quali la radioattività assorbita è eliminata principalmente attraverso l’urina, ma anche attraverso la saliva e il sudore. Di conseguenza, si deve rimanere per qualche giorno in ospedale fino a che il livello della radioattività non avrà raggiunto i limiti di sicurezza. Durante questo periodo è necessario adottare alcune precauzioni al fine di proteggere dalle radiazioni sia il personale ospedaliero che familiari e amici che vengono in visita. Tenendo presente che la procedura varia da ospedale a ospedale, è bene chiedere per tempo a medici e infermieri quale sia il protocollo adottato dal centro presso cui si è in cura.

Durante il trattamento e nei dodici mesi successivi, è consigliabile prevenire la gravidanza attraverso l’adozione di un sistema contraccettivo adeguato. In caso di gravidanza presunta o accertata, il trattamento con iodio radioattivo non è possibile. Le donne che allattano dovrebbero interrompere l’allattamento un paio di giorni prima di sottoporsi al trattamento con iodio radioattivo. È assolutamente sconsigliato di riprendere l’allattamento subito dopo il trattamento, ma non ci sono controindicazioni per future maternità.

La scintigrafia tiroidea è dolorosa? Quali rischi comporta? Esistono controindicazioni?

La scintigrafia tiroidea è una tecnica semplice ed indolore, anche se spesso il tracciante radioattivo o radiofarmaco dev'essere somministrato per via endovenosa. Le quantità di isotopo somministrate sono molto basse e non comportano rischi significativi per il paziente.