Scintigrafia Renale Sequenziale: Guida Completa alla Preparazione e Interpretazione dei Risultati

La scintigrafia sequenziale renale è una tecnica diagnostica avanzata utilizzata in medicina nucleare per valutare la funzionalità e la morfologia dei reni.

Di che cosa si tratta?

La scintigrafia renale è un esame di medicina nucleare che permette di verificare la funzionalità e la perfusione renale. Può essere statica o dinamica.

Scintigrafia renale statica: si esegue somministrando in vena una sostanza radioattiva, detta radiofarmaco, che si lega alle cellule della parte corticale del rene, consentendo la visualizzazione di sede e morfologia del parenchima renale funzionante.
Scintigrafia dinamica o sequenziale: sfrutta, invece, la caratteristica di alcuni radiofarmaci di venire captati ed eliminati dai reni in modo proporzionale alla funzionalità renale.

Per la diagnosi dei tumori renali si preferiscono attualmente altre metodiche, come la risonanza magnetica. La scintigrafia renale ha però un ruolo importante per valutare la funzionalità del tessuto sano in vista di un intervento chirurgico di asportazione di un rene o di parte di esso a causa della malattia oncologica.

Come funziona la scintigrafia renale sequenziale?

La scintigrafia sequenziale renale è una procedura di imaging che sfrutta radioisotopi, spesso il Tecnezio-99m o il Magnesio-3, per studiare la funzione renale. Si tratta di un esame di medicina nucleare basato sulla somministrazione per via endovenosa di un radiofarmaco (in questo caso il MAG3). La procedura è piuttosto semplice.

In un primo momento la pressione della pelvi, che normalmente è di circa 4-10 cm di acqua, può giungere fino a 50-60 cm. Tale ipertensione altera il gradiente pressorio lungo i tubuli renali, con conseguente iniziale aumento del flusso sanguigno, per meccanismo riflesso, e liberazione di prostaglandina E2. In seguito, la perfusione renale si riduce e, dopo circa 24 ore, raggiunge il 40-70% del normale, a causa di una vasocostrizione dei capillari pre e post glomerulari che determina un calo della VFG. Questo meccanismo provoca una riduzione della pressione a livello dei tubuli, che ritorna a valori normali, con il risultato di mantenere una funzionalità tubulare pressochè normale, risparmiando i glomeruli dal danno ipertensivo.

Il danno parenchimale provocato dall'ostruzione è variabile, nell'adulto un'ostruzione completa può causare una riduzione permanente della funzionalità già in una sola settimana, mentre nel bambino è possibile un buon recupero della funzionalità anche se l'ostruzione è durata mesi; in generale l'ostruzione cronica causa una graduale riduzione della funzionalità renale.

Strumenti diagnostici

Tutte le metodiche suddette possono avere ruolo nella diagnosi eziologica di un'ostruzione, ma non possono fornire informazioni funzionali oggettive. Al contrario, la scintigrafia renale sequenziale ha in genere scarsa capacità di determinare l'eziologia, ma fornisce dati funzionali che sono importanti per una corretta valutazione del paziente idronefrotico.

Lo studio scintigrafico diviene di importanza fondamentale nella valutazione dell'idronefrosi in età pediatrica, sia perchè permette di osservare dinamicamente il deflusso dell'urina differenziando le forme ostruite da quelle solo dilatate, sia perchè fornisce la stima della funzionalità del rene dilatato. Controlli scintigrafici associati a valutazione ecografica permettono di valutare l'andamento nel tempo della funzionalità di un rene idronefrotico, del grado di dilatazione e del suo naturale sviluppo, consentendo di optare, a ragion veduta, fra un atteggiamento conservativo ed un approccio chirurgico.

Come si esegue l'esame?

Il paziente viene convocato con un ora d’anticipo rispetto all’inizio dell’esame vero e proprio, in modo da provvedere alla somministrazione di un farmaco antipertensivo se necessario. Il paziente viene quindi fatto sdraiare sul lettino del macchinario e, contestualmente, il radiofarmaco viene introdotto per via endovenosa. Successivamente verrà fatta distendere su di un lettino con la gamma camera, posizionata sulla regione addominale (in corrispondenza dei reni), sopra e sotto il suo corpo, senza che entri in contatto con esso.

Le radiazioni emesse dal radiofarmaco pur essendo invisibili, saranno rilevate dalla gamma camera e trasformate in immagini. Acquisizione delle Immagini: Una gamma camera viene utilizzata per rilevare la radiazione emessa dal isotopo. La scintigrafia renale sequenziale consente di valutare la funzionalità di entrambi i reni.

Viene correntemente impiegato il 99mTc-DTPA o il 99mTc-MAG3, anche se quest'ultimo sarebbe il più indicato per uno studio ottimale del sistema collettore renale e del trasporto ureterale, grazie alla maggior concentrazione che è in grado di raggiungere nelle vie escretrici.

Test diuretico

Al termine di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si pone il paziente in posizione eretta (se possibile) e lo si invita ad urinare. Dopo la minzione, viene acquisita un'immagine tardiva finale che viene confrontata con l'ultima immagine pre-minzione.

Venti minuti dopo l'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si somministra il diuretico e.v., continuando poi l'acquisizione delle immagini per altri 15-20 minuti. Se, trascorso questo tempo, non si riscontra un significativo svuotamento delle vie escretrici, si pone il paziente in posizione eretta (se possibile) e lo si invita ad urinare, per ridurre le incidenze di falsi positivi. Dopo la minzione, viene acquisita un'immagine tardiva finale che viene confrontata con l'ultima immagine pre-minzione. In alcuni casi dubbi, tale accorgimento permette di confermare o escludere una stenosi funzionalmente significativa.

Il diuretico viene somministrato 15 minuti prima dell'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale. In tal modo il radiofarmaco è iniettato nel momento della massima azione del diuretico. Questa metodica è usata più raramente, in genere nei casi che rimangono dubbi dopo l'esecuzione di un'indagine con le tecniche sopra descritte, specie in pazienti con importante dilatazione delle vie escretrici, nei quali viene spesso associata ad una iperidratazione e.v. per aumentare al massimo il flusso urinario. Il presupposto su cui si basa il test diuretico è che, in un sistema ostruito, il deflusso urinario permane compromesso anche se viene incrementata al massimo la "vis a tergo" con un forte stimolo diuretico.

Preparazione all'esame

Non è necessario digiunare né prima né dopo l’iniezione della sostanza e non sono richieste altre preparazioni particolari. Occorre però bere in abbondanza (almeno un litro d’acqua). È consentita una leggera colazione la mattina della scintigrafia. Il paziente, inoltre, deve essere adeguatamente idratato e pertanto deve bere, 30-60 minuti prima dell’esecuzione dell’esame, almeno mezzo litro d’acqua.

Prima dell’esecuzione dell’esame, al fine di ottimizzare il suo stato di idratazione, Le verrà posizionato un piccolo ago di plastica (ago cannula) in una vena del braccio e Le verrà somministrata per via endovenosa una soluzione fisiologica di 500 ml.

Interpretazione dei risultati

I risultati della scintigrafia renale sequenziale vengono interpretati da un medico nucleare specializzato. L'interpretazione dell'indagine si basa sia sulla valutazione della funzione renale sia sull'andamento del deflusso del radiofarmaco prima e dopo lo stimolo diueretico.

Perfusione ritardata e di ridotta entità del rene affetto rispetto al controlaterale (specie nei casi acuti). La curva appare in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non risulta in grado di indurre una discesa significativa o può provocare, addirittura, un'ulteriore incremento della pendenza (effetto paradosso).

Quadri falsamente positivi possono essere causati da disidratazione, ridotta funzionalità renale, massiva dilatazione o mancato svuotamento della vescica prima dell'inizio dell'esame. Il numero dei falsi positivi cala nettamente con l'acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione.

La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa. Tipicamente, la curva assume un andamento "concavo" verso l'alto e verso destra. Tale quadro indica che il semplice aumento del flusso provocato dal diuretico è sufficiente al superamento delle resistenze ed esclude, quindi, l'esistenza di una ostruzione clinicamente significativa.

La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una discesa di modesta entità assumendo, generalmente, un andamento "convesso" verso l'alto e verso destra. Tale quadro potrebbe essere causato da una buona risposta al diuretico da parte di un sistema parzialmente ostruito o, al contrario, da una scarsa risposta al diuretico da parte di un sistema non ostruito. Può, infine, rappresentare la risposta alla furosemide da parte di un sistema molto dilatato e "compiacente" nel quale l'effetto diuretico è insufficiente per normalizzare il deflusso. In questi casi è utile l'acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione e/o ripetere la scintigrafia diuretica utilizzando la metodica 3 sopra descritta.

Nell'adulto la risposta al diuretico dipende dalla funzionalità renale e non aumenta significativamente aumentando il dosaggio sopra i 40 mg. La risposta alla furosemide è meno prevedibile nelle prime 4-6 settimane di vita, a causa del non completo sviluppo renale, e diventa completa solo verso il sesto mese. In questi casi un'indagine normale esclude l'ostruzione, mentre un quadro di tipo ostruttivo potrebbe essere dovuto ad immaturità e richiede ulteriori controlli. Un'insufficiente idratazione può ridurre la risposta alla furosemide, anche in presenza di funzionalità renale normale.

Dipende dal grado di idronefrosi ed è un fattore molto importante. Spesso, in caso di idronefrosi, il volume del sistema dilatato è molto variabile e può dilatarsi ulteriormente in caso di aumento della pressione intrapelvica, come accade sotto l'effetto della furosemide. Ciò è più frequente in caso di bacinetto extrarenale.

Una vescica piena può rallentare il deflusso dell'urina a monte. Per evitare falsi positivi, è necessario iniziare l'indagine a vescica vuota e, nei casi dubbi, acquisire immagini tardive, dopo svuotamento vescicale.

In caso di ostruzione situata nella regione medio-distale di un uretere dilatato, il deflusso del radiofarmaco dal rene e dalla pelvi può essere ancora normale, mentre si osserva un accumulo di urine radioattive nell'uretere a monte dell'ostruzione.

Precauzioni e rischi

L'esame non presenta particolari controindicazioni se non la gravidanza e l’allattamento, per l’esposizione, seppur limitata, a sostanze radioattive. È invece eseguita regolarmente nei bambini, per i quali tuttavia occorrono particolari accortezze, affinché rimangano fermi per tutta la durata dell’esame.

L'indagine è priva di effetti collaterali significativi e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età. I radiofarmaci utilizzati non influiscono sulla funzionalità renale e le reazioni allergiche sono estremamente rare. Per la sua non invasività e la bassa dose di irradiazione, l’esame può essere ripetuto, se necessario, anche a distanza di brevi intervalli di tempo.

Il radiofarmaco iniettato emette radiazioni, ma in dosi molto basse per cui non comporta particolari rischi.

In ogni caso, prima di eseguire il test, è meglio parlare con il medico, il quale sarà in grado di soppesare i vantaggi che ne possono derivare rispetto ai rischi, seppur minimi, di un’esposizione a basse dosi di radiazioni ionizzanti.

Dopo l'esame, nelle 48 ore successive all’esame è bene rimanere a distanza (cioè a più di un metro) da donne in stato di gravidanza o bambini piccoli. Si consiglia inoltre di azionare ripetutamente l’acqua dello scarico quando si va in bagno per consentire la completa eliminazione della sostanza radioattiva.

Conclusioni

La scintigrafia sequenziale renale rappresenta uno strumento diagnostico fondamentale in urologia e nefrologia.