Scintigrafia Renale Sequenziale con Test Diuretico: Guida Completa al Protocollo e Interpretazione

La scintigrafia è un esame diagnostico di medicina nucleare, basato sul rilevamento delle radiazioni emesse da un organismo dopo la somministrazione di radiofarmaci.

A eseguire la scintigrafia renale e soprattutto a interpretarne i risultati, è uno specialista in medicina nucleare, chiamato anche medico nucleare. Diversamente dallo strumento per la TAC o le radiografie, la scintigrafia renale non emette radiazioni, ma rileva quelle emesse dal paziente una volta iniettatogli il radiofarmaco.

Una volta iniettati, i radiofarmaci possono interagire specificatamente con un determinato tessuto biologico e, in virtù delle loro proprietà radioattive, possono essere monitorati tramite un'apposita strumentazione di rilevazione della radioattività (gamma-camera).

Nota bene: la distribuzione in un certo tessuto degli isotopi radioattivi o la loro interazione con un dato organo dipende esclusivamente dal farmaco a cui i suddetti isotopi radioattivi sono legati. Pertanto, la scelta del preparato farmacologico è di fondamentale importanza per la corretta esecuzione dell'esame. Per esempio, per un'analisi della tiroide è necessario ricorrere all'utilizzo di un farmaco che diffonda specificatamente in questo organo del corpo; lo stesso dicasi per il cuore, i reni ecc.

Tecniche di Scintigrafia Renale

La scintigrafia renale comprende 4 diverse tecniche di studio della funzione dei reni:

La scintigrafia renale statica o corticale. Con questa tecnica, la raccolta delle immagini con la gamma camera può avvenire soltanto dopo che sono trascorse circa 2 ore dalla somministrazione del radiofarmaco.
La scintigrafia renale perfusionale-funzionale.
La scintigrafia renale diuretica.
La scintigrafia renale sequenziale con ACE-inibitori. Per un'esecuzione corretta e proficua della scintigrafia renale sequenziale con ACE-inibitori, è fondamentale osservare i reni sia prima che dopo la somministrazione del farmaco anti-ipertensivo.

Preparazione all'Esame

La scintigrafia renale non richiede una preparazione particolare. Salvo diversa indicazione da parte del medico, il digiuno non rientra tra le norme preparatorie. E' fondamentale comunicare al medico che prescrive la scintigrafia renale qualsiasi assunzione farmacologica in atto in quel momento, poiché esistono medicinali, alcuni anche molto diffusi, capaci di inquinare i risultati dell'esame diagnostico in questione.

Come Funziona la Scintigrafia Renale

Durante una scintigrafia renale, la aree renali più attive dal punto di vista metabolico accumulano tanto radiofarmaco, mentre quelle meno attive ne accumulano in piccole quantità. Le aree a più alta concentrazione di radiofarmaco sono dette “macchie calde”, mentre quelle a ridotta concentrazione di radiofarmaco prendono il nome di “macchie fredde”.

Una scintigrafia renale può durare dai 30 minuti alle 2 ore. Prevede l'esposizione del paziente (soprattutto a livello renale e vescicale) a una dose di radiazioni nocive.

Scintigrafia Renale Sequenziale: Una Panoramica

E' una delle metodiche medico nucleari più comunemente utilizzate. Essa sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di venire captati ed eliminati dai reni in modo proporzionale alla funzionalità renale.

Preparazione del Paziente e Procedura

Non è richiesta una particolare preparazione del paziente, salvo una buona idratazione, mentre non è necessario il digiuno. L'indagine può venire eseguita sul paziente posto in clinostatismo (supino o prono) o in ortostatismo (seduto o in piedi). L'ortostatismo, oltre a possibili problemi ipotensivi, può causare l'abbassamento renale con rotazione e anteriorizzazione del polo inferiore; per tali motivi viene generalmente utilizzato solo quando si vuole studiare l'effetto dell'ortostatismo sulla funzione renale. La gamma camera va posizionata posteriormente al paziente, a diretto contatto con la regione lombare. Nel caso di rene localizzato in fossa iliaca (trapianto o rene ectopico) si può utilizzare la proiezione anteriore. L'indagine fornisce una serie di immagini che rappresentano la distribuzione del radiofarmaco nei reni e nei tessuti circostanti.

Radiofarmaci Utilizzati

La molecola che meglio soddisfa tali condizioni e viene presa come riferimento è l'inulina che, però, non è utilizzabile sotto forma di radiofarmaco.

Ecco alcuni dei radiofarmaci impiegati:

Agente di contrasto radiologico marcato con iodio radioattivo. Il radionuclide impiegato per la marcatura lo rende non adatto per l'acquisizione di immagini con gamma camera.
Chelato del Tc, con peso molecolare di ca. 500 e carica elettrica -2. Essendo marcato con un gamma emettitore di energia adatta, può essere utilizzato per l'acquisizione di immagini con gamma camera. Diffonde nello spazio extracellulare (LEC) e raggiunge l'equilibrio con un volume di distribuzione di ca. 15 litri, simile a quello dell'inulina . E' eliminato esclusivamente per filtrazione glomerulare e non è quindi soggetto a secrezione tubulare. Ha un legame con le proteine plasmatiche che varia dal 3 al 5%; ciò determina un piccolo margine di errore nel calcolo della VFG rispetto ai valori di riferimento misurati utilizzando l'inulina. Presenta una frazione di estrazione del 20% (percentuale di radiofarmaco che viene estratto dal plasma ad ogni passaggio attraverso i reni).
I traccianti tubulari possiedono una struttura comune caratterizzata da un radicale anionico carbossile (-COO-) e da un ossigeno appartenente a un gruppo carbonile (C=O) o ossidrile (OH). Tale struttura consente il legame del tracciante a uno specifico recettore tubulare che permette la secrezione tubulare attiva. non abbandonare il sangue prima di transitare attraverso il rene in modo che il volume di distribuzione risulti uguale al volume plasmatico. Il legame con le proteine plasmatiche è ininfluente se la dissociazione è rapida e non influisce sulla frazione di estrazione; un legame con le proteine plasmatiche può, anzi, essere utile perchè può ridurre il volume di distribuzione. Viene eliminato per secrezione tubulare (80%) e per filtrazione glomerulare (20%). Ha un legame con le proteine plasmatiche pari a ca. il 60%. Presenta una frazione di estrazione dell' 85% ca. E' marcato con un isotopo dello iodio che emette fotoni gamma di energia elevata (364 kev) poco adatti per essere rilevati con gamma camera. La contemporanea emissione di radiazioni ß- altamente energetiche aumenta in modo rilevante l'irradiazione al paziente, costringendo ad impiegarne quantità molto modeste.
Ha le stesse caratteristiche del precedente, salvo l'isotopo di marcatura che si differenzia per una emissione gamma di energia molto più favorevole (159 keV) e per la mancanza di radiazioni ß associate. E', pertanto, idoneo all'acquisizione di immagini di buona qualità.
Rispetto all'Hippuran ha il vantaggio di essere marcato con il 99mTc che è preferibile allo Iodio per la facile disponibilità, il basso costo e le caratteristiche fisico-dosimetriche, che lo rendono idoneo per l'acquisizione di immagini di elevata qualità. Viene eliminato quasi completamente per via tubulare (>90%), il rimanente per via glomerulare e, in percentuale molto modesta, per via epato-biliare. L'indice di estrazione è del 60 % ca. Nei pazienti che presentano una grave riduzione della funzione renale, tale elevata percentuale di estrazione permette di ottenere immagini migliori rispetto a quelle ottenibili con il DTPA. Il legame con le proteine plasmatiche è elevato (>80 %). Rispetto al 99mTc-DTPA, la marcatura è più indaginosa e meno stabile, richiedendo quindi controlli di qualità più rigorosi nel caso si vogliano ottenere dati quantitativi; è, inoltre, più costoso. Data l'eliminazione quasi esclusivamente tubulare, la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare che può rappresentare una stima del FPRE (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di circa 1.5). E' attualmente considerato il radiofarmaco di prima scelta in età pediatrica, nello studio del rene trapiantato e nei soggetti con funzionalità renale compromessa.

Sicurezza e Tollerabilità

L'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età. Viene eseguita una semplice iniezione e.v. di un radiofarmaco. Il rischio di reazioni allergiche clinicamente rilevanti risulta bassissimo. I radiofarmaci utilizzati, a differenza dei mezzi di contrasto di impiego radiologico, non influiscono sulla funzionalità renale.

Elaborazione dei Dati

Vengono disegnate in modo da circoscrivere la/le struttura/e di interesse e permettono al computer di effettuare tutte le elaborazioni ritenute opportune sui dati numerici contenuti nei pixel all'interno della ROI stessa. L'elaborazione standard di una scintigrafia renale sequenziale comprende la generazione delle curve attività/tempo relative ai reni, comunemente chiamate "curve renografiche".

Le curve renografiche mostrano tipicamente:

un picco vascolare iniziale dovuto al passaggio arterioso del bolo.
una discesa che rispecchia il deflusso dell'urina radioattiva dai reni.

Poichè vengono acquisite immagini bidimensionali (generalmente in proiezione posteriore), le ROI renali "vedono" anche la radioattività distribuita nei tessuti posti dietro e davanti ai reni. Tale soprastima dei conteggi viene corretta assumendo che la radioattività sopra e sotto i reni sia simile a quella della regione immediatamente adiacente ad essi. In seguito sono stati sviluppati diversi metodi di analsi del flusso renale per mezzo delle curve attività/tempo, basati su vari parametri, come la velocità di comparsa dell'attività nei reni o la velocità dell'integrale dell'attività sotto le curve o il tempo di transito renale intravascolare.

Interpretazione delle Immagini

Dopo iniezione endovenosa "a bolo" si visualizzano, in stretta sequenza temporale, l'aorta addominale, la milza e i reni. La radioattività deve comparire contemporaneamente nei due reni e l'intensità deve essere simmetrica e uguale o maggiore a quella della milza. La captazione renale deve essere omogenea, il profilo renale regolare. E' normale una leggera ipoattività nella regione centro mediale dovuta alla presenza di vie escretrici (soprattutto il bacinetto) che in questa fase sono ancora vuote. L'attività in ambito parenchimale dimunuisce progressivamente e si assiste al passaggio del radiofarmaco nei calici, nel bacinetto, negli ureteri (spesso non evidenziati) e quindi in vescica.