Scintigrafia Renale Sequenziale con Stimolo Diuretico: La Guida Completa per Diagnosticare al Meglio

La scintigrafia renale sequenziale con stimolo diuretico è una delle metodiche di medicina nucleare più comunemente utilizzate. Essa sfrutta la caratteristica di alcuni radiofarmaci di venire captati ed eliminati dai reni in modo proporzionale alla funzionalità renale. In questo articolo, esploreremo in dettaglio questa procedura diagnostica, compresa la preparazione, la tecnica, i radiofarmaci utilizzati e l'interpretazione dei risultati.

Cos'è la Scintigrafia Renale Sequenziale?

La scintigrafia è un esame diagnostico di medicina nucleare, basato sul rilevamento delle radiazioni emesse da un organismo dopo la somministrazione di radiofarmaci. A eseguire la scintigrafia renale e soprattutto a interpretarne i risultati, è uno specialista in medicina nucleare, chiamato anche medico nucleare. Diversamente dallo strumento per la TAC o le radiografie, la scintigrafia renale non emette radiazioni, ma rileva quelle emesse dal paziente una volta iniettatogli il radiofarmaco.

Una volta iniettati, i radiofarmaci possono interagire specificatamente con un determinato tessuto biologico (come un normale farmaco) e, in virtù delle loro proprietà radioattive, possono essere monitorati tramite un'apposita strumentazione di rilevazione della radioattività (gamma-camera). Pertanto, la scelta del preparato farmacologico è di fondamentale importanza per la corretta esecuzione dell'esame. Nota bene: la distribuzione in un certo tessuto degli isotopi radioattivi o la loro interazione con un dato organo dipende esclusivamente dal farmaco a cui i suddetti isotopi radioattivi sono legati.

La scintigrafia renale comprende diverse tecniche di studio della funzione dei reni, tra cui:

La scintigrafia renale statica o corticale.
La scintigrafia renale perfusionale-funzionale.
La scintigrafia renale diuretica.
La scintigrafia renale sequenziale con ACE-inibitori.

A Cosa Serve?

La scintigrafia renale è un esame che permette di valutare la perfusione e la funzionalità globale e separata dei reni. L’esame è sicuro, facilmente ripetibile e può essere effettuato anche nei pazienti trapiantati renali. Questo esame valuta la dilatazione delle vie urinarie dovuta a cause diverse: ostruzione al deflusso dell’urina con possibile idronefrosi; giunzione uretero-vescicale con possibile idro-ureteronefrosi; il reflusso vescico-ureterale; vescica non compiacente o vescica neurologica. Cause di ostruzione possono invece essere: calcolosi urinaria (la più comune nell’adulto); disordini congeniti; infiammazioni; neoplasie; trombi.

Dopo iniezione endovenosa "a bolo" si visualizzano, in stretta sequenza temporale, l'aorta addominale, la milza e i reni. La radioattività deve comparire contemporaneamente nei due reni e l'intensità deve essere simmetrica e uguale o maggiore a quella della milza. La captazione renale deve essere omogenea, il profilo renale regolare. E' normale una leggera ipoattività nella regione centro mediale dovuta alla presenza di vie escretrici (soprattutto il bacinetto) che in questa fase sono ancora vuote.

L'attività in ambito parenchimale diminuisce progressivamente e si assiste al passaggio del radiofarmaco nei calici, nel bacinetto, negli ureteri (spesso non evidenziati) e quindi in vescica.

Preparazione all'Esame

Non è richiesta una particolare preparazione del paziente, salvo una buona idratazione, mentre non è necessario il digiuno. La scintigrafia renale non richiede una preparazione particolare. Comunicare al medico che prescrive la scintigrafia renale qualsiasi assunzione farmacologica in atto in quel momento, poiché esistono medicinali, alcuni anche molto diffusi, capaci di inquinare i risultati dell'esame diagnostico in questione. Salvo diversa indicazione da parte del medico, il digiuno non rientra tra le norme preparatorie.

Per un'esecuzione corretta e proficua della scintigrafia renale sequenziale con ACE-inibitori, è fondamentale osservare i reni sia prima che dopo la somministrazione del farmaco anti-ipertensivo.

Documentazione e preparazione specifica per la scintigrafia renale sequenziale con test diuretico (Lasix):

Impegnativa con scritto: 89.03 Visita Medico Nucleare 92:03.3 Scintigrafia Renale Sequenziale con Test Diuretico al Lasix
Non a digiuno
Sospendere Farmaci Antipertensivi e/o Diuretici 48h prima
Dosaggio ematico della Creatinina recente
Tutta la documentazione in ordine cronologico
Durata 1 ora

Come si Esegue l'Esame?

L'indagine può venire eseguita sul paziente posto in clinostatismo (supino o prono) o in ortostatismo (seduto o in piedi). L'ortostatismo, oltre a possibili problemi ipotensivi, può causare l'abbassamento renale con rotazione e anteriorizzazione del polo inferiore; per tali motivi viene generalmente utilizzato solo quando si vuole studiare l'effetto dell'ortostatismo sulla funzione renale.

La gamma camera va posizionata posteriormente al paziente, a diretto contatto con la regione lombare. Nel caso di rene localizzato in fossa iliaca (trapianto o rene ectopico) si può utilizzare la proiezione anteriore.

Viene eseguita una semplice iniezione e.v. di un radiofarmaco. L'indagine fornisce una serie di immagini che rappresentano la distribuzione del radiofarmaco nei reni e nei tessuti circostanti.

Radiofarmaci Utilizzati

La molecola che meglio soddisfa tali condizioni e viene presa come riferimento è l'inulina che, però, non è utilizzabile sotto forma di radiofarmaco. Esistono diversi radiofarmaci impiegati, ciascuno con specifiche caratteristiche:

Agente di contrasto radiologico marcato con iodio radioattivo: Il radionuclide impiegato per la marcatura lo rende non adatto per l'acquisizione di immagini con gamma camera.
Chelato del Tc (^99mTc-DTPA): Essendo marcato con un gamma emettitore di energia adatta, può essere utilizzato per l'acquisizione di immagini con gamma camera. E' eliminato esclusivamente per filtrazione glomerulare e non è quindi soggetto a secrezione tubulare.
¹³¹I-Hippuran: Viene eliminato per secrezione tubulare (80%) e per filtrazione glomerulare (20%). E' marcato con un isotopo dello iodio che emette fotoni gamma di energia elevata (364 keV) poco adatti per essere rilevati con gamma camera.
¹²³I-Hippuran: Ha le stesse caratteristiche del precedente, salvo l'isotopo di marcatura che si differenzia per una emissione gamma di energia molto più favorevole (159 keV) e per la mancanza di radiazioni ß associate. E', pertanto, idoneo all'acquisizione di immagini di buona qualità.
^99mTc-MAG3: Rispetto all'Hippuran ha il vantaggio di essere marcato con il ^99mTc che è preferibile allo Iodio per la facile disponibilità, il basso costo e le caratteristiche fisico-dosimetriche, che lo rendono idoneo per l'acquisizione di immagini di elevata qualità. Viene eliminato quasi completamente per via tubulare (>90%), il rimanente per via glomerulare e, in percentuale molto modesta, per via epato-biliare. E' attualmente considerato il radiofarmaco di prima scelta in età pediatrica, nello studio del rene trapiantato e nei soggetti con funzionalità renale compromessa.

Viene correntemente impiegato il ^99mTc-DTPA o il ^99mTc-MAG3, anche se quest'ultimo sarebbe il più indicato per uno studio ottimale del sistema collettore renale e del trasporto ureterale, grazie alla maggior concentrazione che è in grado di raggiungere nelle vie escretrici.

Test Diuretico

Il diuretico comunemente utilizzato è la furosemide, che agisce principalmente sulla branca ascendente dell'ansa di Henle, bloccando il riassorbimento attivo di sodio e cloro, e sul tubulo contorto prossimale, riducendo il riassorbimento di acqua. L'azione della furosemide causa un imponente aumento del volume di urina prodotta. La risposta renale alla furosemide raggiunge il picco dopo 15 minuti dalla somministrazione e.v.

Il presupposto su cui si basa il test diuretico è che, in un sistema ostruito, il deflusso urinario permane compromesso anche se viene incrementata al massimo la "vis a tergo" con un forte stimolo diuretico. L'interpretazione dell'indagine si basa sia sulla valutazione della funzione renale sia sull'andamento del deflusso del radiofarmaco prima e dopo lo stimolo diueretico.

Metodiche di Somministrazione del Diuretico

Esistono diverse metodiche di somministrazione del diuretico durante la scintigrafia renale sequenziale:

Somministrazione al termine dell'acquisizione standard: Al termine di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si pone il paziente in posizione eretta (se possibile) e lo si invita ad urinare. Dopo la minzione, viene acquisita un'immagine tardiva finale che viene confrontata con l'ultima immagine pre-minzione.
Somministrazione dopo 20 minuti dall'inizio dell'acquisizione: Venti minuti dopo l'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale, qualora si osservi un ritardo nel deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici renali, si somministra il diuretico e.v., continuando poi l'acquisizione delle immagini per altri 15-20 minuti. Se, trascorso questo tempo, non si riscontra un significativo svuotamento delle vie escretrici, si pone il paziente in posizione eretta (se possibile) e lo si invita ad urinare, per ridurre le incidenze di falsi positivi. Dopo la minzione, viene acquisita un'immagine tardiva finale che viene confrontata con l'ultima immagine pre-minzione.
Somministrazione 15 minuti prima dell'inizio dell'acquisizione: Il diuretico viene somministrato 15 minuti prima dell'inizio di una scintigrafia renale sequenziale, eseguita con la tecnica abituale. In tal modo il radiofarmaco è iniettato nel momento della massima azione del diuretico. Questa metodica è usata più raramente, in genere nei casi che rimangono dubbi dopo l'esecuzione di un'indagine con le tecniche sopra descritte, specie in pazienti con importante dilatazione delle vie escretrici, nei quali viene spesso associata ad una iperidratazione e.v. per aumentare al massimo il flusso urinario.

Interpretazione dei Risultati

Durante una scintigrafia renale, le aree renali più attive dal punto di vista metabolico accumulano tanto radiofarmaco, mentre quelle meno attive ne accumulano in piccole quantità. Le aree a più alta concentrazione di radiofarmaco sono dette “macchie calde”, mentre quelle a ridotta concentrazione di radiofarmaco prendono il nome di “macchie fredde”.

L'elaborazione standard di una scintigrafia renale sequenziale comprende la generazione delle curve attività/tempo relative ai reni, comunemente chiamate "curve renografiche". Queste curve mostrano:

un picco vascolare iniziale dovuto al passaggio arterioso del bolo.
una discesa che rispecchia il deflusso dell'urina radioattiva dai reni.

In seguito sono stati sviluppati diversi metodi di analisi del flusso renale per mezzo delle curve attività/tempo, basati su vari parametri, come la velocità di comparsa dell'attività nei reni o la velocità dell'integrale dell'attività sotto le curve o il tempo di transito renale intravascolare.

Poichè vengono acquisite immagini bidimensionali (generalmente in proiezione posteriore), le ROI renali "vedono" anche la radioattività distribuita nei tessuti posti dietro e davanti ai reni. Tale soprastima dei conteggi viene corretta assumendo che la radioattività sopra e sotto i reni sia simile a quella della regione immediatamente adiacente ad essi.

L'interpretazione della risposta al test diuretico si basa sull'andamento delle curve renografiche dopo la somministrazione di furosemide:

Risposta ostruttiva: Perfusione ritardata e di ridotta entità del rene affetto rispetto al controlaterale (specie nei casi acuti). La curva appare in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non risulta in grado di indurre una discesa significativa o può provocare, addirittura, un'ulteriore incremento della pendenza (effetto paradosso).
Risposta non ostruttiva: La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa. Tipicamente, la curva assume un andamento "concavo" verso l'alto e verso destra.
Risposta indeterminata: La curva appare in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una discesa di modesta entità assumendo, generalmente, un andamento "convesso" verso l'alto e verso destra. Tale quadro potrebbe essere causato da una buona risposta al diuretico da parte di un sistema parzialmente ostruito o, al contrario, da una scarsa risposta al diuretico da parte di un sistema non ostruito.

Fattori che influenzano l'interpretazione

Diversi fattori possono influenzare l'interpretazione dei risultati della scintigrafia renale con test diuretico:

Idratazione: Un'insufficiente idratazione può ridurre la risposta alla furosemide, anche in presenza di funzionalità renale normale.
Funzionalità renale: Nell'adulto la risposta al diuretico dipende dalla funzionalità renale e non aumenta significativamente aumentando il dosaggio sopra i 40 mg. La risposta alla furosemide è meno prevedibile nelle prime 4-6 settimane di vita, a causa del non completo sviluppo renale, e diventa completa solo verso il sesto mese.
Grado di idronefrosi: Dipende dal grado di idronefrosi ed è un fattore molto importante. Spesso, in caso di idronefrosi, il volume del sistema dilatato è molto variabile e può dilatarsi ulteriormente in caso di aumento della pressione intrapelvica, come accade sotto l'effetto della furosemide.
Riempimento vescicale: Una vescica piena può rallentare il deflusso dell'urina a monte. Per evitare falsi positivi, è necessario iniziare l'indagine a vescica vuota e, nei casi dubbi, acquisire immagini tardive, dopo svuotamento vescicale.
Localizzazione dell'ostruzione: In caso di ostruzione situata nella regione medio-distale di un uretere dilatato, il deflusso del radiofarmaco dal rene e dalla pelvi può essere ancora normale, mentre si osserva un accumulo di urine radioattive nell'uretere a monte dell'ostruzione.

Possibili Errori

Quadri falsamente positivi possono essere causati da disidratazione, ridotta funzionalità renale, massiva dilatazione o mancato svuotamento della vescica prima dell'inizio dell'esame. Il numero dei falsi positivi cala nettamente con l'acquisizione di immagini tardive dopo ortostatismo e minzione.

Rischi e Controindicazioni

L'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata da pazienti di qualunque età. Il rischio di reazioni allergiche clinicamente rilevanti risulta bassissimo. I radiofarmaci utilizzati, a differenza dei mezzi di contrasto di impiego radiologico, non influiscono sulla funzionalità renale.

Durante una scintigrafia renale, si prevede l'esposizione del paziente (soprattutto a livello renale e vescicale) a una dose di radiazioni nocive. La dose di radiazioni assorbita dai polmoni è bassa.

Durante una scintigrafia renale può durare dai 30 minuti alle 2 ore.

Medicina Nucleare: Una Panoramica

La Medicina Nucleare è una branca della diagnostica per immagini che utilizza sostanze, dette RADIOFARMACI, che si localizzano in alcune strutture e in alcuni organi, che riusciamo a «vedere» grazie alla componente radioattiva. La somministrazione avviene mediante iniezione per via endovenosa. Il radiofarmaco si distribuisce nel corpo e raggiunge l’organo bersaglio. Attraverso un particolare macchinario denominato «Gamma Camera», è possibile captare le radiazioni emesse e seguire il tracciante consentendone la localizzazione all’interno dell’organo e/o struttura bersaglio.

Radiologia e Medicina Nucleare fanno parte della «Diagnostica per immagini». Entrambe utilizzano radiazioni ionizzanti per produrre immagini. Ma, nel caso della radiologia, sono le apparecchiature utilizzate (sia tradizionali sia TC) che producono un fascio di radiazioni che attraversa il corpo del paziente, che vengono poi registrate, creando una immagine. In medicina nucleare le radiazioni vengono emesse dai radiofarmaci somministrati al paziente. Le apparecchiature medico nucleari sono rilevatori, in grado di rilevarle le radiazioni che vengono dal paziente. Viene poi creata una immagine relativa all’organo o la funzione da esaminare. Le immagini sono chiamate SCINTIGRAFIE. Le scintigrafie forniscono de...