Scintigrafia Ossea Dopo Tumore al Seno: Guida Completa ai Trattamenti Essenziali

Nel 2022, la Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) ha pubblicato una linea guida sul carcinoma mammario metastatico. Questa panoramica delle linee guida specialistiche per gli oncologi di secondo livello fornisce una sintesi delle raccomandazioni chiave della linea guida sulla diagnosi, la stadiazione e il trattamento delle pazienti con carcinoma mammario metastatico. Si rimanda alla linea guida completa per tutte le raccomandazioni, il razionale e le informazioni di base.

Aspetti Fondamentali della Linea Guida

Eseguire una biopsia delle lesioni metastatiche per confermare l'istologia e rivalutare i biomarcatori rilevanti.
La stadiazione deve basarsi come minimo sulla tomografia computerizzata (TC) e sulla scintigrafia ossea, con l'utilizzo di altre modalità di imaging, a seconda dei casi.
Il trattamento deve essere iniziato entro 4 settimane dalla diagnostica per immagini.
Utilizzare un approccio multidisciplinare per la gestione ottimale della terapia sistemica, che può essere integrata con trattamenti locoregionali.
Il processo decisionale deve essere condiviso con le pazienti e con chi le assiste, tenendo conto delle caratteristiche e delle preferenze della paziente, oltre che delle comorbidità; l'età della paziente non deve essere un fattore, anche se una valutazione geriatrica può contribuire a migliorare il quadro generale.
Includere le cure di supporto nel piano di trattamento.
Introdurre le cure palliative in una fase precoce, se queste sono migliori per alleviare i sintomi.
Incoraggiare le pazienti a partecipare a studi clinici nelle prime fasi della malattia, quando possibile.
Le pazienti che hanno avuto un intervallo libero da malattia di oltre 1 anno dall'ultima somministrazione di farmaci possono essere sottoposti a un nuovo trattamento con gli stessi farmaci, a condizione che non vi sia tossicità residua.
I biosimilari approvati possono essere utilizzati al posto dei biologici originatori, quando indicato.
Educare le pazienti alla gestione degli effetti collaterali e fare uno screening proattivo degli effetti collaterali.

Diagnosi, Patologia e Biologia Molecolare

Eseguire una biopsia al momento della diagnosi di carcinoma mammario metastatico, per confermare l'istologia e rivalutare lo stato di:

recettore degli estrogeni (ER)
recettore del progesterone (PgR)
recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2)

Valutare altri biomarcatori, tra cui:

mutazione germinale BRCA1/2 (gBRCAm) nel carcinoma mammario metastatico HER2-negativo
ligando della morte programmata 1 (PD-L1) nel carcinoma mammario triplo negativo
fosfatidilinositolo-4,5-bisfosfato 3-chinasi subunità catalitica alfa (PIK3CA) nel carcinoma mammario metastatico ER/PgR-positivo, HER2-negativo.

Eseguire il profilo genomico e ulteriori test diagnostici (ad esempio su tessuto tumorale o DNA tumorale circolante) quando i risultati determinano il trattamento o se la paziente è in grado di accedere a studi clinici appropriati; utilizzare la scala ESMO per l'utilizzo clinico dei bersagli molecolari (ESCAT).

Stadiazione e Valutazione del Rischio

Imaging

La diagnostica per immagini per la stadiazione deve includere, come minimo:

TC dell'addome e del torace
scintigrafia ossea

La tomografia a emissione di positroni (PET) può essere un'alternativa alla TC e alla scintigrafia ossea. Utilizzare lo stesso metodo di imaging per il monitoraggio basale e continuo. Valutare il rischio di fratture imminenti con TC o radiografie. Valutare il sospetto di compressione del midollo spinale con la risonanza magnetica (RM). Eseguire una valutazione cerebrale, preferibilmente una risonanza magnetica, per tutti i pazienti sintomatici.

Non eseguire di routine l'imaging cerebrale per tutte le pazienti asintomatiche alla diagnosi iniziale di carcinoma mammario metastatico o durante il monitoraggio della malattia. Eseguire l'imaging cerebrale per valutare il sottotipo di tumore nelle le pazienti con carcinoma mammario HER2-positivo asintomatico o carcinoma mammario metastatico triplo negativo se il rilevamento di metastasi del sistema nervoso centrale altera la scelta della terapia sistemica (queste pazienti hanno tassi più elevati di metastasi cerebrali alla diagnosi iniziale di carcinoma mammario metastatico).

Tempistiche

Iniziare il trattamento entro 4 settimane dalla diagnostica per immagini. Valutare la risposta al trattamento ogni 2-4 mesi, a seconda della dinamica della malattia, della localizzazione, dell'estensione delle metastasi e del tipo di trattamento. Non ridurre gli intervalli di monitoraggio; non è dimostrato che ciò conferisca un beneficio sulla sopravvivenza globale, ma può aumentare il potenziale di danno emotivo e finanziario. Un monitoraggio meno frequente può essere accettabile per la malattia indolente. Eseguire tempestivamente ulteriori esami, indipendentemente dagli intervalli previsti, se si sospetta una progressione.

Gestione della Malattia Avanzata e Metastatica

Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili includono la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia, l’ormonoterapia e le terapie biologiche, da sole o in combinazione. Nella scelta del tipo di trattamento incidono numerosi fattori: il sottotipo molecolare, lo stadio di malattia, la presenza di altre patologie associate, l’età della paziente e, non ultimo, le preferenze della paziente in relazione ai possibili effetti collaterali dei farmaci utili, le sue esigenze lavorative e familiari, il suo desiderio di poter eventualmente avere dei figli dopo le cure.

Basare il trattamento di seconda linea sull'aggressività della malattia, sull'estensione, sulla funzione dell'organo e sul profilo di tossicità. Sono preferibili almeno due linee di terapia endocrina prima di passare alla chemioterapia. La chemioterapia è un'opzione preferibile per i pazienti con imminente insufficienza d'organo. Continuare la chemioterapia fino a malattia progressiva o tossicità intollerabile (tranne che per le antracicline, per le quali si deve tenere conto del limite cumulativo). Discutere con il paziente le opzioni disponibili.

Trattamenti Disponibili

Di seguito una tabella riassuntiva delle opzioni terapeutiche disponibili per la gestione della malattia avanzata e metastatica:

Trattamento	Profilo del tumore e del paziente
Inibitore CDK4/6 e terapia endocrina	Carcinoma mammario metastatico ER-positivo, HER2-negativo
Solo terapia endocrina	Comorbilità, o combinazioni di inibitori CDK4/6 non possibili
Alpelisib-fulvestrant	Tumori PIK3CA-mutanti (esoni 7, 9 o 20), precedente esposizione ad inibitori dell'aromatasi (con o senza inibitori di CDK4/6) e HbA1c accettabile
Everolimus-exemestane	Può migliorare la sopravvivenza libera da progressione.
Monoterapia con PARP inibitore (olaparib o talazoparib)	Mutazioni BRCA1/2 germinali patogene
Terapia endocrina con agenti non precedentemente ricevuti in ambito metastatico	Tumori sensibili al sistema endocrino
Chemioterapia	Tumori resistenti al sistema endocrino
Chemioterapia a singolo agente	Utilizzare in sequenza quando non è richiesta una risposta rapida
Chemioterapia combinata	È necessaria una risposta rapida a causa di un'imminente insufficienza d'organo

Le pazienti che presentano una neoplasia operabile ma al momento non suscettibile di chirurgia conservativa, a causa delle dimensioni della neoplasia o del coinvolgimento linfonodale, possono essere avviate ad un trattamento chemioterapico preoperatorio definito neoadiuvante.

La terapia ormonale consiste nella somministrazione di farmaci che interferiscono con l’attività e la produzione degli ormoni femminili ritenuti responsabili della progressione del tumore mammario. L’ormonoterapia è efficace nelle pazienti con tumori ormono-sensibili, ovvero che esprimono i recettori per l’estrogeno e/o il progesterone sulla superficie delle cellule tumorali.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati farmaci, chiamati anticorpi monoclonali, capaci di colpire solo le cellule tumorali, agendo su un bersaglio espresso selettivamente su di esse. Il Trastuzumab, utilizzato in combinazione con la chemioterapia nelle pazienti con neoplasia della mammella HER2 positiva, ha contributo a migliorare significativamente la prognosi e la sopravvivenza di queste pazienti. È un farmaco ben tollerato ma in rari casi può causare un danno cardiaco, di solito di lieve entità e reversibile dopo la sospensione del trattamento.