Sarcoma: Scopri Tutto su Esami del Sangue, Diagnosi Precoci e Trattamenti Efficaci

I sarcomi sono tumori rari che originano dai tessuti connettivi e osteomuscolari del corpo, come muscoli, cartilagini, vasi sanguigni, nervi, tendini, tessuto adiposo, tessuti sinoviali e osso. Questi tumori rappresentano meno del 6 casi su 100.000 abitanti ogni anno, ovvero circa l'1% di tutte le neoplasie dell'adulto. Data la loro origine, possono localizzarsi in diverse parti del corpo.

Cosa Sono i Tumori Primitivi delle Ossa?

I tumori primitivi delle ossa comprendono una vasta serie di lesioni, benigne e maligne, che hanno origine dalla trasformazione di cellule presenti nello scheletro. Tra le cellule presenti nelle ossa ci sono gli osteoblasti, che fabbricano la matrice proteica mineralizzata indispensabile per il sostegno meccanico del corpo, l’inserzione dei muscoli volontari e la protezione di cervello, cuore, polmoni e organi addominali.

Inoltre, ci sono gli osteoclasti, che invece riassorbono la stessa matrice mineralizzata, aiutando l'osso a mantenere la propria elasticità e a preservarne la funzione. Gli osteociti, infine, costituiscono oltre il 90% delle cellule ossee e svolgono numerose funzioni legate al metabolismo dello scheletro e dell’intero organismo. All’interno delle ossa è presente il midollo osseo, che ha funzioni emopoietiche, producendo le cellule del sangue, tra cui i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine. Il midollo osseo è anche coinvolto nel metabolismo corporeo.

Il tessuto osseo è riccamente vascolarizzato e innervato ed è in grado di rigenerarsi. La superficie delle articolazioni è invece rivestita di cartilagine, che al suo interno contiene i condrociti, ossia cellule che favoriscono il movimento articolare.

Diffusione dei Sarcomi

I sarcomi sono tumori rari. In Italia si registrano complessivamente 400 casi ogni anno, meno di un caso ogni 100.000 abitanti. Rappresentano lo 0,2% di tutte le neoplasie maligne e tendono a colpire con maggiore frequenza i maschi. L’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing interessano soprattutto bambini e adolescenti, mentre il condrosarcoma è più diffuso negli adulti e negli anziani.

Tutte le ossa possono essere colpite da tumore. Nei bambini e negli adolescenti sono interessate soprattutto le ossa che crescono più velocemente, come quelle del ginocchio e della spalla, mentre nell’adulto non vi sono sedi più frequentemente colpite.

Fattori di Rischio

Le cause che portano allo sviluppo dei tumori delle ossa sono ancora in gran parte sconosciute, ma le caratteristiche della malattia hanno permesso di individuare alcuni fattori di rischio.

L'osteosarcoma, per esempio, si manifesta soprattutto in bambini e adolescenti, cioè nel periodo di massima crescita dell’osso, suggerendo che i meccanismi che regolano lo sviluppo di queste parti del corpo potrebbero, se alterati, aumentare il rischio di sviluppare la malattia.

Tra i fattori di rischio certi per tutti i sarcomi c’è la forte esposizione a radiazioni ionizzanti, che in genere si verifica a causa di trattamenti di radioterapia. Potrebbero aumentare il rischio anche i trattamenti chemioterapici e l’uso terapeutico di cellule staminali del sangue.

Sono stati inoltre identificati alcuni fattori di rischio genetici, tra cui mutazioni dei geni oncosoppressori p53 e RB1, presenti in alcune sindromi ereditarie associate a diversi tipi di tumori, come la sindrome di Li-Fraumeni. Anche il retinoblastoma, un raro tumore infantile della retina legato alla perdita parziale o totale del gene RB1, è associato a un aumento del rischio di osteosarcoma, soprattutto nelle ossa attorno agli occhi per via dell’esposizione a radioterapia per curare il tumore della retina.

Tra i fattori genetici ereditari vi è anche la malattia delle esostosi multiple, una patologia rara causata da mutazioni in uno dei geni EXT, che si manifesta con la crescita di numerose tumefazioni scheletriche ed è associata a una maggiore incidenza di condrosarcoma periferico.

Tipologie di Sarcomi

I tumori primitivi delle ossa hanno origine dall’osso stesso. La classificazione dei sarcomi è istologica, cioè è basata sul tipo di tessuto in cui si sviluppano. Gli osteosarcomi hanno origine nel tessuto osseo, i condrosarcomi nel tessuto cartilagineo, e i fibrosarcomi nel tessuto fibroso. Il sarcoma di Ewing, invece, può svilupparsi nelle ossa o nei tessuti molli che le circondano e prende il nome dal medico che per primo ha descritto questa malattia.

La classificazione più recente dei sarcomi, che si basa sulle manifestazioni cliniche, l’assetto genetico e la morfologia della malattia, è stata realizzata dall’OMS nel 2020.

I tumori delle ossa hanno comportamenti e prognosi molto diversi. I casi localizzati esclusivamente allo scheletro hanno una probabilità di guarigione molto buona, che può superare il 70%.

Le ossa sono spesso sede di lesioni secondarie - le metastasi ossee - che si originano da altri tumori relativamente frequenti, come quelli del polmone, della mammella, della prostata, del rene e della tiroide. I sintomi dei tumori ossei metastatici sono simili a quelli dei tumori primitivi, ma le caratteristiche della malattia e le terapie sono diverse e dipendono in gran parte dalla malattia di origine.

Altri tipi di Sarcomi

Osteosarcoma: Tumore maligno delle ossa.
Condrosarcoma: Tumore maligno della cartilagine.
Liposarcoma: Tumore maligno del tessuto adiposo.
Leiomiosarcoma: Tumore maligno del muscolo liscio.
Rabdomiosarcoma: Tumore maligno del muscolo scheletrico.
Angiosarcoma: Tumore maligno dei vasi sanguigni o linfatici.
Fibrosarcoma: Tumore maligno dei tessuti fibrosi.
Sarcoma di Kaposi: Tumore maligno dei vasi sanguigni, spesso associato a infezione da HHV-8.
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP): Tumore maligno dei tessuti connettivi della pelle.
Sarcoma sinoviale: Tumore maligno che può originare nei tessuti molli vicino alle articolazioni, in particolare nei giovani adulti.
Sarcoma alveolare delle parti molli: Tumore raro che origina nei tessuti molli, spesso nei giovani adulti.
Epiteloide sarcoma: Tumore maligno raro che origina nei tessuti molli e ha caratteristiche epiteliali.
Sarcoma a cellule fusate: Tumore maligno caratterizzato da cellule fusiformi che si sviluppano nei tessuti molli.
Sarcoma pleomorfo: Tumore maligno con vari tipi di cellule e aspetto irregolare.
Tumore stromale gastrointestinale (GIST): Tumore maligno del tratto gastrointestinale, derivante dalle cellule di Cajal.
Mesotelioma sarcomatoide: Variante del mesotelioma, un tumore maligno che colpisce le membrane sierose.
Sarcoma osseo periostale: Tumore maligno che si sviluppa sulla superficie esterna delle ossa.
Sarcoma neurogenico: Tumore maligno che origina dai nervi periferici.
Tumore desmoide: Anche se tecnicamente non un vero sarcoma, è un tumore fibroblastico aggressivo dei tessuti molli che può essere localmente invasivo.
Emangioendotelioma epitelioide: Tumore maligno raro dei vasi sanguigni con caratteristiche epitelioidi.
Sarcoma indifferenziato pleomorfo: Tumore maligno dei tessuti molli che non mostra caratteristiche distintive di altri sarcomi.
Sarcoma mixoide: Tumore maligno con un aspetto gelatinoso dovuto al contenuto mixoide (mucoide).
Sarcoma extrascheletrico: Tumore maligno dei tessuti molli che non origina nelle ossa.

Sintomi

Dolore e gonfiore localizzati allo scheletro sono segni comuni, anche se poco specifici. In alcuni casi, la presenza del tumore può ostacolare i normali movimenti articolari o compromettere la resistenza meccanica dell'osso, causando fratture.

Nel caso di lesioni alle vertebre possono comparire sintomi neurologici, tra cui dolore, alterazioni della sensibilità e riduzioni della forza muscolare. A volte si presentano altri sintomi meno specifici, come febbre e affaticamento.

Diagnosi

In presenza di sintomi sospetti, il medico, dopo un’attenta visita, può indirizzare verso esami di approfondimento. Tra questi, possono fornire elementi utili alcuni esami del sangue per valutare i valori di VES, proteina C reattiva, LDH, fosfatasi alcalina, immunoelettroforesi delle proteine e la presenza di marcatori tumorali.

La diagnostica per immagini è di fondamentale importanza, partendo dal semplice esame radiografico per una prima valutazione, fino a ulteriori accertamenti con la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM). In alcuni casi è utile eseguire anche la scintigrafia ossea e la tomografia a emissione di positroni (PET).

Questi esami sono preliminari all’esecuzione della biopsia ossea, un esame fondamentale per confermare un’eventuale diagnosi di tumore e definire la natura della malattia. Il prelievo di un frammento di tessuto osseo può essere effettuato in anestesia locale con un ago che permette di prelevare una piccola quantità di cellule tumorali, oppure con una procedura chirurgica vera e propria che viene eseguita sotto anestesia.

Esami del sangue utili

Un esame molto utile per avere quadro generale della salute di una persona, sia per un’analisi di routine sia in presenza di possibili problematiche, è l’emocromo: tramite un piccolo prelievo di sangue è infatti possibile diagnosticare infezioni, infiammazioni, malattie autoimmuni e addirittura tumori.

In quest’ultimo caso i valori che più comunemente vengono presi in considerazione sono: i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine.

Globuli rossi

I globuli rossi sono le cellule più numerose del sangue, si parla circa di 4,5 e 5,8 milioni per millimetro cubo e grazie all’emoglobina, 12,5-16 grammi per decilitro, trasportano ossigeno e anidride carbonica ai tessuti.

Una prima spia di tumore può accendersi quando i globuli rossi diminuiscono bruscamente nel giro di poco tempo, fino ad arrivare a un valore inferiore agli 8 grammi per decilitro. Questo succede quando il midollo osseo inizia a danneggiarsi a causa delle cellule malate presenti nel sangue; si tratta di un segnale che potrebbe rivelare la presenza di malattie come la leucemia cronica, il mieloma, il linfoma e le mielodisplasie.

Se, al contrario, i valori dei globuli rossi aumentano superando i 5,8 milioni per millimetro cubo e l’emoglobina oltrepassa 16,5 grammi per decilitro, è possibile parlare di una rara forma di tumore del sangue chiamata policitemia vera.

Globuli bianchi

I globuli bianchi, o leucociti, sono le cellule del sangue destinate alla difesa immunitaria contro le infezioni che possono colpire l’organismo. Si distinguono in neutrofili, linfociti, monociti, eosinofili e basofili.

I valori normali dei globuli bianchi si aggirano tra i 4.000 e i 10.000 per microlitro, quando questi diminuiscono (meno di 1.000-500) è possibile riscontrare complicazioni al midollo osseo anche gravi.

Piastrine

Le piastrine sono cellule che hanno la funzione di regolare il meccanismo di coagulazione del sangue; vengono misurate in migliaia per microlitro e il loro valore normale in un soggetto sano si aggira tra i 150.000 e i 400.000 per mm3.

Piastrine nettamente basse, in particolare se accompagnate da alterazioni di globuli bianchi e anemia, possono essere sintomo di un cattivo funzionamento del midollo.

Oltre questi tre parametri, molte volte è utile analizzare anche i cosiddetti marcatori tumorali. Si tratta di molecole, il più delle volte proteine, che possono essere rilevate nel sangue e i cui valori possono indicare la presenza di un tumore.

Nello specifico i valori che devono fungere da campanello d’allarme sono quelli più alti: queste molecole sono infatti presenti anche in assenza di malattie, ma solo in presenza di un tumore i loro livelli si alzano in modo consistente.

Questo accade perchè le cellule tumorali si replicano molto più velocemente di quelle sane e in questo processo rilasciano nel sangue elevate quantità di proteine (tra cui i marcatori tumorali).

Stadiazione

Esistono diversi sistemi per definire gli stadi dei tumori delle ossa. Uno dei più utilizzati è una variante del sistema TNM, impiegato per classificare anche altri tipi di tumori. Con tale sistema si prendono in considerazione parametri quali la dimensione del tumore primario (T), la diffusione ai linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M).

Nel caso dei tumori delle ossa viene analizzato anche il grado di aggressività, espresso dalla lettera G. Un sistema molto utilizzato per la classificazione dei tumori ossei a fini chirurgici è quello di Enneking, che prende in considerazione gli stessi fattori, ma descrive in maniera leggermente diversa l’estensione del tumore e il comportamento delle cellule in funzione del trattamento chirurgico.

A ogni stadio corrispondono caratteristiche anatomiche e istologiche diverse: i tumori classificati negli stadi più bassi sono meno aggressivi ed estesi rispetto a quelli negli stadi più elevati.

Ecco una classificazione degli stadi dei sarcomi:

Fase IA: il tumore è di basso grado e non è più largo di 5 centimetri (8 cm per i sarcomi delle ossa).
Fase I B: il tumore è di basso grado ed è più largo di 5 cm (8 cm per i sarcomi delle ossa).
Fase II A: il tumore è di medio o alto grado e non è più largo di 5 cm.
Fase II B: il tumore è di grado medio o alto ed è più largo di 5 cm.
Fase III: il tumore è di alto grado ed è largo più di 5 cm. Non si è diffuso ai linfonodi o ad altre parti del corpo.

Come si Curano

Contro i tumori delle ossa possono essere impiegati diversi tipi di trattamento sulla base delle caratteristiche della malattia (aggressività e stadio della malattia) e dei pazienti. Dal momento che alcuni tumori ossei, quali l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing, interessano soprattutto bambini e adolescenti, vengono fatte valutazioni aggiuntive per considerare anche la crescita e lo sviluppo dei piccoli pazienti e gli effetti collaterali delle cure. I principali trattamenti per i tumori ossei sono la chirurgia e la chemioterapia, spesso utilizzate in combinazione.

Intervento chirurgico: è il trattamento d’elezione in caso di massa localizzata. Con questo tipo di intervento è fondamentale, quando ad esempio il tumore è localizzato a livello degli arti, preservare il più possibile la funzionalità di nervi e muscoli.
Chemioterapia e Radioterapia: sono utili a ridurre il rischio di recidive locali o metastasi e a migliorare l’efficacia dell’intervento chirurgico grazie alla riduzione della massa tumorale.

In passato la maggior parte dei pazienti colpiti da osteosarcoma o sarcoma di Ewing subiva interventi chirurgici demolitivi, che spesso consistevano nell’amputazione dell’arto malato. Oggi la situazione è molto cambiata grazie all’uso di trattamenti farmacologici preoperatori, che sono in grado di ridurre la massa del tumore, rendendo possibile una chirurgia conservativa (detta resezione) con ricostruzione dei segmenti scheletrici colpiti.

A tale scopo si possono utilizzare impianti ortopedici, anche su misura, o innesti di osso da parte di un donatore. L'applicazione di una protesi nei bambini e negli adolescenti può essere problematica e per questo sono disponibili protesi speciali, in grado di adeguarsi alla crescita dei pazienti. Anche i tumori che colpiscono il bacino, le vertebre o le ossa mascellari richiedono un’attenta pianificazione chirurgica e l’uso di protesi su misura, oggi realizzate grazie a tecniche di stampa 3D.

La chemioterapia ha lo scopo di distruggere le cellule tumorali proliferanti con farmaci somministrati per via orale, endovenosa o intramuscolare. Per l'osteosarcoma e il sarcoma di Ewing si utilizza in genere una chemioterapia sistemica: il farmaco entra nella circolazione sanguigna e si diffonde a tutto l’organismo, raggiungendo quindi non solo il tumore, ma anche eventuali metastasi. Dopo l’intervento possono essere somministrati altri cicli di chemioterapia per eliminare eventuali cellule tumorali residue.

Tra i farmaci utilizzati nel trattamento dell’osteosarcoma vi sono la doxorubicina, il methotrexate, il cisplatino e l’ifosfamide. Nel sarcoma di Ewing si usano la doxorubicina, l’ifosfamide, l’etoposide, la vincristina e la dactinomicina. La chemioterapia è invece scarsamente efficace nel condrosarcoma.

L’efficacia della radioterapia è limitata al trattamento del sarcoma di Ewing, dove in alcuni casi può sostituire l’intervento chirurgico o essere associata a esso. In caso di metastasi ossee, la radioterapia viene invece spesso utilizzata a scopo palliativo per controllare la malattia e ridurre il dolore.

A integrazione di queste terapie, ormai standardizzate, sono oggetto di intenso studio approcci sperimentali volti a colpire il microambiente del tumore, come per esempio i modulatori della risposta immunitaria e gli inibitori della vascolarizzazione.

Prevenzione

Le cause dei tumori delle ossa sono ancora in gran parte sconosciute e, per questo non è possibile attuare una prevenzione specifica. Occorre però puntare sulla diagnosi e il trattamento preferendo centri clinici specializzati nella cura di queste neoplasie.