Ematuria: Scopri le Cause del Sangue nelle Urine e gli Esami Diagnostici Essenziali

Con il termine ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine. Il sangue nelle urine può derivare da molte cause, che vanno da traumi addominali o lombari, all’assunzione di particolari farmaci, ad una eccessiva attività fisica.

L'ematuria è un sintomo che non deve mai essere ignorato, indipendentemente dal fatto che sia copiosa o presente in piccolissime tracce. Se ricorrente, la sua importanza aumenta. Sarà sempre il medico a valutare la situazione e a stabilire il migliore approccio terapeutico al problema.

Come si manifesta l'ematuria?

L’ematuria è la presenza di sangue nelle urine, che può essere visibile a occhio nudo se le urine presentano un colore rossastro, oppure che può essere individuata solo attraverso le analisi biochimiche.

La presenza macroscopica di sangue nelle urine, generalmente, fa assumere al liquido le diverse sfumature del rosso. In alcuni casi, però, le tracce ematiche possono conferire alle urine un colorito differente. Anche quando le urine stazionano a lungo nelle vie urinarie, l'ossidazione dell'emoglobina presente nelle tracce di sangue, le rende più scure.

La presenza di sangue nelle urine può essere dimostrata ponendo al microscopio una goccia dell'urina. L'urina, prodotta dall'attività di filtrazione del rene e periodicamente eliminata con l'atto della minzione, può assumere un colorito rossastro anche in assenza di ematuria. Le urine possono essere pigmentate anche per la presenza, al loro interno, di sali biliari, porfine o urati.

Non sempre la presenza di urine rossastre sono sinonimo di ematuria. In alcuni casi, l’assunzione di farmaci, come lassativi a base di cascara o l’uso di rifampicina (un antibiotico che crea una colorazione rosso mattone delle urine), provoca una colorazione delle urine più intensa.

L'urina può apparire del colore del sangue (ematuria franca) o presentare una tonalità rosacea o aspetto torbido.

Tipi di Ematuria

Ematuria macroscopica: visibile a occhio nudo.
Microematuria: individuata solo tramite analisi di laboratorio. La microematuria si ha quando la quantità di sangue eliminato è modesta e non è visibile a occhio nudo; in questo caso i globuli rossi vengono riscontrati nell'esame delle urine.
Ematuria isolata: sanguinamento delle vie urinarie (dall’uretra alla pelvi renale) in assenza di importante proteinuria e di cellule e cilindri urinari.
Ematuria renale: presenza di globuli rossi nelle urine dovuta a lesioni dei reni o di altri punti del tratto urinario.
Ematuria ricorrente: glomerulonefrite caratterizzata da ematuria macroscopica o microscopica ricorrente in associazione ad infezioni.

Cause dell'ematuria

Molte delle cause di ematuria sono di origine assolutamente benigna (come un'infezione dell'apparato urinario); altre possono presagire un disturbo importante a carico di organi vitali (es. tumori o malattie del rene).

Nella maggior parte dei casi la presenza di sangue nelle urine trae origine da patologie assolutamente benigne, come le infezioni dell’apparato urinario. In altri casi è legata all’assunzione di farmaci anticoagulanti o antiaggreganti, come i salicilati.

Ecco alcune delle possibili cause:

Infiammazioni o infezioni del tratto urinario o genitale come cistiti, prostatiti o più raramente uretriti, vesciculiti, epididimiti.
Calcolosi delle vie urinarie. La conoscenza di pregresse coliche renali può suggerire un problema di calcolosi.
Ingrandimento della prostata ("iperplasia prostatica benigna" o “IPB”): quando la prostata raggiunge dimensioni critiche si possono verificare delle perdite di sangue a livello di plessi venosi situati tra l’adenoma e i lume vescicale o l’uretra prostatica.
Traumi renali o dell’apparato urinario.
Tumore prostatico: nelle fasi iniziali l'adenocarcinoma prostatico non determina quasi mai ematuria; il sanguinamento può essere un sintomo tardivo in presenza di tumori avanzati con infiltrazione dell'uretra o del collo vesicale.
Cause extraurogenitali: per presenza di neoplasie intestinali o ginecologiche con infiltrazione delle vie urinarie; molto raramente durante forme infiammatorie intestinali (appendicite, diverticolite, morbo di Crohn, colite ulcerosa).
Secondarie all’assunzione di farmaci: ad esempio la rifampicina determina un colore arancione scuro delle urine. Altri farmaci che possono alterare il colore delle urine sono i sulfamidici, la nitrofurantoina, la fenitoina, il metilDopa.
L'ematuria può essere legata anche a tubercolosi, cistiti, uso di farmaci anticoagulanti, rene policistico, prostatiti, adenomi alla prostata o traumi interessanti il rene e/o le vie escretrici.
Infine, negli atleti, sono stati descritti casi di ematuria da sforzo, specie dopo attività fisiche intense e prolungate come la maratona o il ciclismo.

Anche certe malattie che colpiscono altre parti del corpo possono determinare la presenza di sangue nelle urine. Nelle donne in età fertile, ad esempio, le perdite mestruali possono essere scambiate, talvolta, per ematuria. Le urine si tingono di rosso anche in caso di mioglobinuria (eliminazione di mioglobina causata da un danno muscolare) o emoglobinuria (causata da intensa emolisi come nelle crisi di favismo).

Sintomi associati all'ematuria

Fondamentale per una diagnosi iniziale, in attesa degli opportuni accertamenti, è la valutazione della sintomatologia associata. Nell’indagare un paziente con ematuria si parte dalla clinica. L’eventuale presenza di sintomi associati.

Quando l’ematuria è accompagnata da disturbi urinari di tipo irritativo (bruciori minzionali, elevata frequenza delle minzioni, urgenza minzionale) aumentano le probabilità che la causa del sanguinamento sia legata a problemi di tipo infiammatorio o infettivo delle vie urinarie o della prostata. La presenza di coliche renali può suggerire un problema di calcolosi (soprattutto se la colica precede la comparsa del sangue). Un dolore gravativo al fianco può indicare la presenza di una massa tumorale.

Il tipo di ematuria in base al tempo di comparsa durante la minzione può fornire indicazioni utili. Se il sangue durante la minzione è presente solo all’inizio (ematuria “iniziale”) o alla fine (ematuria “terminale") è probabile che il sanguinamento abbia un’origine bassa: dall’uretra, dalla prostata o dal collo vescicale.

Altri elementi importanti da considerare sono: la tonalità del colore, la distanza tra eventuali diversi episodi e la presenza di coaguli (ovvero di grumi di sangue). Non sono mai presenti nelle ematurie renali di pertinenza nefrologica.

In caso di ematuria (micro o macroscopica), l’associazione con altri sintomi può orientare la diagnosi (il trauma, i segni di infezione urinaria, la colica renale, un evento infettivo come una faringite 2-4 settimane prima della macroematuria o avere una virosi intercorrente quando inizia la macroematuria, l’anamnesi familiare, ecc….).

Come spiega il Prof. Giovanni Muto, Responsabile dell’U.O di Urologia presso Maria Pia Hospital e Clinica Santa Caterina da Siena di Torino, l’ematuria può essere il sintomo di patologie lievi (per es. un’infezione transitoria delle vie urinarie, sforzi fisici), ma anche di patologie più severe come la cistite, la calcolosi delle vie urinarie o l’esito dei traumi. Tra le patologie, la cistite è la più frequente soprattutto nelle donne. Si manifesta con altri sintomi oltre che con la presenza di sangue nelle urine: bruciore durante la minzione, dolore addominale, stimolo frequente a urinare. Nel caso di infezioni, nel test delle urine si rileva la presenza di globuli bianchi (leucociti e granulociti). Ci sono però anche dei farmaci che possono provocare ematuria, come gli antiaggreganti o gli anticoagulanti che possono indurre piccole lesioni della mucosa delle vie urinarie.

Esami diagnostici per l'ematuria

Se si riscontra la presenza di ematuria, è bene rivolgersi al medico che prescrive degli accertamenti. Per valutare le cause dell'ematuria, è necessario raccogliere una piccola quantità di urine del mattino, a digiuno. Le urine vanno raccolte in un contenitore monouso sterile. Questo va richiuso accuratamente subito dopo e dovrebbe essere portato in laboratorio entro due ore. Per alcuni esami, invece, è necessario raccogliere tutta l'urina emessa nell'arco di un intero giorno (24 ore).

La prima cosa da fare (soprattutto in caso di microematuria) è definire la sede da cui origina, se dal rene (glomerulare) o dalle vie urinarie (non glomerulare) attraverso l’esame morfologico dei globuli rossi urinari su urine fresche, non della notte, in quanto le urine che, dopo essere state prodotte restano la notte in vescica, possono subire modificazioni della struttura che non ne permettono una lettura corretta. Questo esame, seppure molto importante, può non essere dirimente.

Di solito si inizia con l’analisi delle urine durante la quale si esegue un test noto come conta di Addis, che serve a individuare la quantità di globuli rossi presenti nel campione e la loro forma. Se i globuli rossi appaiono deformati, possono provenire dai glomeruli renali. Se invece presentano una forma regolare, possono provenire da una fonte più a valle lungo le vie urinarie. Per approfondire, si esegue una urinocoltura, a cui è possibile aggiungere l’antibiogramma, un esame che consente di trovare l’agente patogeno responsabile dell’infezione, per prescrivere antibiotici mirati. In caso di sospetto oncologico è possibile anche ricercare eventuali cellule anomale (esame citologico) o prescrivere una TAC.

Ecco alcuni degli esami che possono essere prescritti:

Esame urine completo con valutazione del sedimento: è importante per confermare e quantificare la presenza di sangue nelle urine. Esistono infatti delle situazioni in cui le urine possono assumere un colore che può essere interpretato come ematuria ma in realtà non c’è sangue: questo può succedere dopo l’assunzione di particolari alimenti, farmaci o in presenza di determinate condizioni patologiche (emoglobinuria, mioglobinuria e porfiria).
Esame citologico urinario: permette di valutare al microscopio che tipo di cellule sono presenti nelle urine oltre ai globuli rossi. E’ un esame che può essere utile per riconoscere la presenza di neoformazioni di tipo uroteliale e andrebbe sempre eseguito su 3 campioni diversi. L’esame citologico urinario nella diagnosi del tumore vescicale.
Ecografia dell’apparato urinario a vescica piena: è l’unico esame strumentale che andrebbe sempre fatto in tutti i pazienti con ematuria (data la sua non invasività e la facile accessibilità).
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Trattamento

Se la perdita di sangue nelle urine è legata a un'infezione, la terapia si basa sulla somministrazione di antibiotici. Un medico coscienzioso consiglierà il ricorso a farmaci a spettro ristretto, dopo aver valutato i risultati dell'antibiogramma, un esame molto utile per individuare il farmaco più adatto per combattere il patogeno in questione. In caso di ipertrofia prostatica lieve (o di primo grado) la terapia è farmacologica (antinfiammatori, miorilassanti, inibitori dell'enzima 5-alfa reduttasi). Per ipertrofie prostatiche moderate o severe si procede generalmente con l'asportazione endoscopica della porzione ingrossata (intervento mini-invasivo).

La prognosi dipende dalla malattia che la causa. Anche la terapia, però, può dipendere dalla malattia che la causa.

Prevenzione

Per prevenire patologie severe, anche di natura oncologica, è buona norma eseguire il test delle urine almeno una volta l’anno anche se si è in salute. Invece chi ha già avuto patologie delle vie urinarie o i pazienti anziani dovrebbero eseguire controlli più ravvicinati.