Scopri il Protocollo San Raffaele per la Risonanza Magnetica Multiparametrica Prostatica e la Sorveglianza Attiva

Il tumore della prostata (adenocarcinoma) presenta un'ampia gamma di aggressività, variando da forme "quasi" benigne a forme aggressive e potenzialmente fatali. La risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) della prostata è uno strumento diagnostico fondamentale.

Classificazione e Aggressività del Tumore Prostatico

Uno dei parametri istologici più importanti per definire l'aggressività del tumore è lo score di Gleason, formato da due numeri (da 3 a 5) e dalla loro somma. Ad esempio, un referto bioptico potrebbe indicare: adenocarcinoma prostatico, Gleason 3+4 con score = 7. Dal 2016, l'ISUP (International Society of Urological Pathology) ha introdotto una nuova classificazione, chiamata Grade Group (GG), che distingue i tumori in 5 gruppi, offrendo maggiore semplicità e correlazione con la prognosi.

Tabella di Corrispondenza ISUP Grade Group e Gleason Score

ISUP Grade Group (GG)	Gleason Corrispondente
Grado 1 (I/V)	3 + 3 = 6 (o inferiore)
Grado 2 (II/V)	3 + 4 = 7
Grado 3 (III/V)	4 + 3 = 7
Grado 4 (IV/V)	4+4=8, 3+5=8, 5+3=8
Grado 5 (V/V)	4 + 5 = 9, 5 + 4 = 9, 5 + 5 = 10

Un altro modo per valutare l'aggressività è la classe di rischio, che considera anche il PSA e lo stadio clinico, valutato tramite esplorazione rettale, ecografia prostatica TR o mpMRI. Circa il 20-30% dei tumori prostatici diagnosticati presenta un basso grado istologico (GG1), spesso definiti "indolenti" o "clinicamente non significativi".

Negli anni è stato dimostrato che la probabilità di sviluppare metastasi, e quindi morire di tumore della prostata, in caso di tumori a basso rischio (o GG1), è molto molto bassa (o nulla). Inoltre, un importante studio clinico ha evidenziato che non esiste una differenza di mortalità qualora i pazienti con tumore della prostata localizzato a basso rischio siano sottoposti alla chirurgia, alla radioterapia, o alla sola osservazione (studio Protect) e che quindi il trattamento di questo tumore non porta alcun vantaggio rispetto a non trattarlo al momento della diagnosi.

Sorveglianza Attiva: Razionale e Funzionamento

La sorveglianza attiva è una strategia di controllo per il tumore della prostata a basso grado (Gleason 3+3), nata intorno agli anni 2000. Il razionale è EVITARE o RITARDARE il trattamento attivo, che può avere effetti collaterali significativi sulla qualità della vita. La sorveglianza attiva ha, quindi, la finalità di ridurre il rischio complessivo delle conseguenze/effetti collaterali dell’intervento chirurgico (ad esempio l’incontinenza e l’impotenza), o della radioterapia, (ad esempio le irritazioni della vescica e del retto) mantenendo invariato il risultato dei benefici clinici. In tutte le linee guida mondiali (vedi quelle della NCCN del 2024), ad oggi, la sorveglianza attiva del tumore della prostata a basso rischio è la prima opzione.

La sorveglianza viene presa in considerazione quando lo stadio della malattia prostatica non richiede ancora un trattamento attivo che, quindi, NON risulta ancora necessario. Tale trattamento viene, eventualmente, posticipato nei casi quando, durante i controlli, la malattia si aggrava. Solo in questi casi, il trattamento diventa utile, conveniente e necessario per cui “vale la pena” correre i rischi di sviluppare tutte le possibili conseguenze e gli effetti collaterali.

La sorveglianza attiva prevede controlli ripetuti nel tempo, con misurazione del PSA, mpMRI e biopsie prostatiche periodiche. Esistono diversi protocolli validati a livello mondiale, come PRIAS (europeo), quello dell'Università di Toronto e quelli americani. La risonanza magnetica multiparametrica, invece, viene solitamente ripetuta prima di ogni biopsia di controllo, e circa ad ogni anno. È importante notare che si possono ripetere sia la risonanza magnetica che la biopsia prostatica ad un anno in quanto è possibile che vi siano stati degli errori di campionamento nella biopsia diagnostica iniziale.

Più nel dettaglio, dopo la diagnosi di tumore della prostata a basso grado e dopo avere scelto di aderire alla sorveglianza attiva, vengono stabiliti dei momenti in cui gli esami diagnostici (PSA, risonanza e biopsia) vengono ripetute: ovvero entro il primo anno di sorveglianza, al quarto anno, al settimo anno, e ogni circa cinque anni, nel lungo termine (vedi tabella). L’unico esame che viene ripetuto con frequenza più alta è il dosaggio del PSA, che normalmente viene eseguito ogni quattro/sei mesi, in alcuni casi, soprattutto nei primi anni di sorveglianza attiva, può essere ripetuto anche ogni tre mesi.

Lo schema presentato nella figura riguarda una strategia standard, naturalmente è possibile variare la frequenza degli esami anche a seconda dell’età e di eventuali altri problemi di salute del paziente. In particolare, in pazienti molto anziani, o con malattie croniche invalidanti è possibile effettuare i controlli con frequenza meno ravvicinata. Parimenti, in caso di repentini innalzamenti del PSA, vengono solitamente anticipate sia la risonanza magnetica che la biopsia di controllo.

Ruolo della Biopsia Prostatica e della Risonanza Magnetica Multiparametrica

La biopsia prostatica resta fondamentale, anche se eseguita con cadenza triennale grazie all'mpMRI, per diagnosticare un tumore prostatico significativo (GG2 o superiore). L’obiettivo della biopsia prostatica di controllo è la diagnosi del tumore della prostata significativo, ovvero del gruppo 2 (GG2) o superiore (punteggio di Gleason 3+4 o maggiore), in modo tale da poter discutere le eventuali opzioni di trattamento con il paziente.

La risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) della prostata permette di effettuare una sorta di fotografia della ghiandola e di valutarne le caratteristiche radiologiche. Questo esame diagnostico è fondamentale sia quando esiste un sospetto di tumore della prostata, ovvero al momento della diagnosi, sia durante la sorveglianza attiva del tumore della prostata a basso grado, in quanto permette di valutare nel tempo l’evoluzione di eventuali aree sospette. Nel contesto della sorveglianza attiva esistono due principali indicatori nella risonanza magnetica multiparametrica: il punteggio PI-RADS, che indica la presenza di aree sospette per tumore nella ghiandola, e il punteggio PRECISE, che indica invece l’evoluzione di tali aree nelle risonanze ripetute nel tempo.

Nel contesto della sorveglianza attiva esistono due principali indicatori nella risonanza magnetica multiparametrica: il punteggio PI-RADS, che indica la presenza di aree sospette per tumore nella ghiandola, e il punteggio PRECISE, che indica invece l’evoluzione di tali aree nelle risonanze ripetute nel tempo.

Punteggi PI-RADS e PRECISE

Punteggi PI-RADS e PRECISE della risonanza magnetica multiparametrica della prostata in sorveglianza attiva. È bene ricordare che entrambi i punteggi sono su una scala da 1 a 5, tuttavia il punteggio PI-RADS indica quanto è probabile che in una determinata area della prostata sia presente un tumore significativo, mentre il punteggio PRECISE descrive il cambiamento di tali aree. Sono quindi due punteggi indipendenti, con significati clinici diversi.

Attualmente esiste un dibattito scientifico sulla necessità di ripetere le biopsie prostatiche nel tempo qualora la risonanza magnetica multiparametrica risulti stabile. Certamente la probabilità di trovare un tumore significativo (GG2 o maggiore, ovvero <=Gleason 3+4) è bassa in caso di risonanza con punteggi di sospetto bassi (PI-RADS 1, 2, 3), oppure in caso di stabilità radiologica (PRECISE 1-3). Tuttavia, non esistono in letteratura scientifica studi sufficientemente convincenti per supportare l’omissione delle biopsie di controllo in caso di risonanza stabile, anzi, esistono dati che dimostrano che la probabilità di trovare un tumore con grade gruppo (GG) maggiore >2 sia di circa il 30% in caso di risonanza magnetica stabile nel tempo. Si consideri che, normalmente nella pratica clinica comune, si valuta di non eseguire la biopsia prostatica se il rischio di trovare un tumore significativo è inferiore al 10%.

Cambiamenti nella Strategia di Controllo

Qualora alle biopsie di controllo sia evidenziato un tumore della prostata significativo (gruppo 2 o superiore, cioè Gleason 3+4 o maggiore), è opportuno discutere con l’urologo curante la necessità di effettuare ulteriori accertamenti in vista di un possibile intervento chirurgico (prostatectomia radicale) oppure radioterapia, oppure terapia focale. Tuttavia, qualora la percentuale di tumore della prostata significativa fosse molto contenuta, è possibile continuare la sorveglianza attiva, soprattutto se la risonanza magnetica ha un punteggio PI-RADS basso, oppure in presenza di valori di PSA bassi. In altri casi, al raggiungimento di una elevata età (tipicamente 80 anni), o qualora esistano altre malattie che precludono la possibilità di continuare con i controlli, si continua con una strategia di sola osservazione, anche nota come vigile attesa, ovvero continuando solamente a dosare il PSA con frequenza annuale, oppure smettendo di effettuare tutti i controlli.

Risultati a Lungo Termine della Sorveglianza Attiva

Circa il 50% dei pazienti che iniziano la sorveglianza attiva con un tumore della prostata di gruppo 1 vengono poi trattati a cinque/dieci anni dalla diagnosi, solitamente a causa di una biopsia di controllo che ha evidenziato un tumore di grado più elevato.

L’incidenza di eventi avversi, come metastasi, oppure mortalità causata dal tumore della prostata è molto bassa in sorveglianza attiva, in particolare, il rischio di metastasi e mortalità tumore-specifica è di circa 1% a 10 anni dalla diagnosi. I pazienti che iniziano la sorveglianza attiva con elevati valori di PSA oppure con una risonanza magnetica multiparametrica sospetta (PI-RADS 4 o 5) sono a maggiore rischio di progressione (per un tumore di più alto grado), quindi di avere necessità di trattamenti nel tempo. I risultati oncologici della chirurgia effettuata dopo un periodo di sorveglianza attiva terminato con la diagnosi di un tumore di grado 2 o più alto sono comparabili a quelli dei pazienti con le medesime caratteristiche ma che sono stati diagnosticati con un tumore dello stesso grado fin dall’inizio.

Risonanza Magnetica Multiparametrica (mpMRI): Dettagli Tecnici

Viene definita “multiparametrica” poiché si avvale dell’impiego di parametri multipli, rappresentati dalla morfologia della ghiandola, dalla vascolarizzazione (grazie all’uso del mezzo di contrasto) e dalla densità delle molecole d’acqua contenute nel tessuto normale e patologico. L’elaborazione da parte di software computerizzati avanzati di questi parametri contestualmente consente di raggiungere un elevato dettaglio diagnostico e di identificare quelle lesioni che vengono classificate con un punteggio universalmente riconosciuto dai radiologi chiamato PI-RADS Score (versione 2). La risonanza magnetica multiparametrica della prostata (mpMRI) viene ormai sistematicamente utilizzata negli studi di pazienti con sospetta o dubbia patologia prostatica. Come gia descritto in un articolo mirato a valutare alcuni aspetti specifici, la RM della prostata consente di confermare eventuali lesioni sospette descrivendone la localizzazione all'interno della prostata ma anche rispetto a tutti gli organi circostanti.

Al momento della prenotazione, molti pazienti specificano più volte la necessità di effettuare una risonanza magnetica multiparametrica come da raccomandazioni dell'urologo richiedente: presso i nostri centri sono sempre stati rispettati gli standard di elevato livello diagnostico indicati dall'Amercian College of Radiology che ha stilato le linee guida di esplorazione e refertazione della patologia prostatica.

La vescica non deve essere vuota ma va evitata la tensione delle pareti, quindi evitare anche il riempimento eccessivo. e richiede altresì al Paziente di rimuovere tutte le parti metalliche indossate. Radiologo ad effettuare le scansioni più adatte alla diagnosi. Devono essere segnalate anche tutte le allergie manifestatesi in precedenza, in modo da valutare eventuali correlazioni con il mezzo di contrasto.

Lo svolgimento dell'esame è totalmente sovrapponibile all'esame RM della pelvi femminile, con paziente disteso sul lettino in posizione supina, con i piedi verso l'entrata del tunnel. In caso di necessità di completamento dell’esame con somministrazione del mezzo di contrasto il Paziente viene avvertito preventivamente e deve dare il suo consenso volontario alla procedura.