Ernia del Disco L5-S1: Scopri Tutto su Sintomi, Diagnosi e Intervento Chirurgico Efficace!

Il mal di schiena, che affligge tra il 60% e l’80% degli adulti, può essere sintomo di una patologia della colonna vertebrale che, in alcuni casi, può essere trattata chirurgicamente. Soprattutto in Occidente è una patologia così tanto diffusa che le persone tendono a pensare all’ernia appena sentono un po’ di mal di schiena. È sbagliato però pensare che la causa del mal di schiena sia sempre l’ernia del disco. Infatti esistono anche molte ernie dette asintomatiche, che ci sono ma non provocano alcuna spiacevole conseguenza. In quel caso non serve alcun trattamento. Il problema dell’ernia non è tanto l’ernia in sé ma i sintomi che provoca se va a comprimere un nervo.

Cos'è l'Ernia del Disco?

Oltre a sostenere il corpo e proteggere il midollo, la colonna vertebrale deve anche essere flessibile per consentire il movimento di tutta la schiena. Ogni vertebra della colonna vertebrale è identificata e riconosciuta con una lettera ed un numero. Le vertebre cervicali sono indicate con la lettera “C” e sono 7, poi ci sono 12 vertebre toraciche “T”, 5 vertebre lombari, indicate con “L” e 5 vertebre sacrali. Quando, per vari motivi, l’anello fibroso si fessura, il nucleo al suo interno tende ad uscire. Ecco che si verifica un’ernia discale, più o meno grande in base alla fuoriuscita di materiale discale. Può anche capitare che il nucleo fibroso, invece che avere una fessura, si assottigli nel suo spessore. Allora il nucleo tende a spingerlo in fuori e si crea una sporgenza del disco intervertebrale.

L’ernia discale colpisce soprattutto le persone con età compresa fra i 30 e i 55 anni. Dopo i 55/60 anni i dischi intervertebrali tendono a disidratarsi e irrigidirsi. A parte l’età, le cause dell’ernia possono essere differenti, ed anche contrastanti l’una con l’altra. Quando lo specialista diagnostica l’ernia discale, non sempre è in grado di dire quale sia la causa perché spesso sono cause molteplici. Quando l’ernia esce dal disco (“ernia estrusa”) può andare a comprimere le radici nervose che hanno origine dal midollo spinale, il quale si trova all’interno del canale vertebrale. A seconda di quanto è grande l’ernia, di quanto comprime il nervo e di dove si trova si possono generare diversi sintomi.

L’ernia cervicale invece porta dolore soprattutto al collo, alla scapola e alla spalla e può irradiarsi fino a prendere tutto l’arto superiore fino alle dita della mano. Quando lo stesso midollo spinale inizia a soffrire perché è compresso si parla di mielopatia. Questo stato è abbastanza pericoloso perché può presentarsi in assenza di dolore e con sintomi motori e sensitivi che troppo spesso vengono trascurati.

Diagnosi

Il termine sciatica è riferito a sintomatologia dolorosa con una distribuzione relativa al nervo sciatico, tuttavia questo termine è spesso inadeguatamente adottato in maniera indiscriminata per descrivere qualsiasi quadro di mal di schiena con irradiazione del dolore all’arto inferiore. In particolare, per radicolopatia lombare si intende un quadro di dolore con possibile disturbo della funzione motoria e/o sensitiva che abbia una distribuzione di tipo radicolare. Escludendo l’ipotesi di stenosi lombare, spondilolistesi e di frattura vertebrale l’85% dei pazienti con una sciatica presentano un’ernia del disco intervertebrale.

R: La Tomografia computerizzata (TC) e la Risonanza magnetica (RM) possono confermare una diagnosi clinica di ernia del disco. Una RM precoce è indicata per pazienti che presentino un deficit neurologico della forza rapidamente evolutivo o severo (ad esempio in caso di coinvolgimento di più radici spinali) o qualora siano presenti dati clinici che facciano pensare alla presenza di un processo infettivo (ad esempio la febbre) o tumorale (ad esempio un calo ponderale rapido nell’ultimo periodo) in atto. Non tutte le ernie del disco causano dolore, la RM spesso documenta ernie del disco lombare in pazienti completamente asintomatici e la prevalenza di ernia del disco cresce con l’aumentare dell’età.

Nella maggior parte dei casi l’ernia del disco è asintomatica. L’esame radiologico maggiormente indicato è la risonanza magnetica, che permette di valutare le possibili alterazioni degenerative discali a più livelli.

Trattamento Conservativo

R: La storia naturale dell’ernia del disco è spesso favorevole, tuttavia questi pazienti migliorano più lentamente rispetto a quelli che lamentano mal di schiena aspecifico. In uno studio che coinvolgeva pazienti con ernia del disco senza indicazione al trattamento chirurgico immediato, l’87% dei pazienti che hanno assunto esclusivamente analgesici per via orale ha manifestato miglioramenti clinici solo dopo 3 mesi.

R: Studi di coorte suggeriscono che i pazienti affetti da ernia del disco migliorano in 6 settimane; quindi la terapia conservativa è la terapia di scelta in assenza di deficit neurologici rapidamente evolutivi o severi. Non ci sono evidenze che dimostrino che la terapia conservativa cambia la storia naturale dell’ernia del disco, tuttavia ce ne sono molte che dimostrano che offre un lieve sollievo dai sintomi. Nei pazienti con ernia del disco acuta, evitare lunghi periodi di inattività è fondamentale per prevenire la debilitazione.

Una review sistematica ha dimostrato che i pazienti con radicolopatia sottoposti a infiltrazione epidurale di cortisonici hanno avuto sollievo dal dolore migliore (di circa 7,5 punti su 100) a un miglior recupero funzionale a 2 settimane rispetto ai pazienti che hanno assunto un placebo. L’uso di infiltrazioni epidurali a base di farmaci cortisonici è aumentato rapidamente negli ultimi anni, nonostante queste iniezioni siano impiegate fuori dalle indicazioni previste per questi farmaci (indicazione off-label). Non c’erano vantaggi significativi rispetto all’intervento chirurgico per quanto riguarda il risultato clinico a distanza di tempo.

Superata la fase acuta, anche la terapia manuale e l’osteopatia possono portare ottimi benefici nella gestione del dolore e dell’impotenza funzionale. L’ozonoterapia è una delle terapie più consigliate ed efficaci per l’ernia del disco, perché le infiltrazioni di ossigeno-ozono stimolano le difese contro i radicali liberi e, nella pratica, aiutano a ridurre la pressione dell’ernia sulle terminazioni nervose.

Indicazioni all'Intervento Chirurgico

Salvo casi in cui si manifesti un deficit neurologico maggiore, l’indicazione chirurgica è appropriata solo in pazienti con una compressione radicolare documentata su TC o RM, una sintomatologia dolorosa congrua con il quadro radiologico e una mancata risposta al trattamento conservativo durato 6 settimane. Il maggior beneficio della chirurgia consiste nella rapidità maggiore con la quale regredisce la sintomatologia rispetto ai pazienti trattati in maniera conservativa, tuttavia, mediamente, il vantaggio offerto dalla chirurgia è minore per quanto riguarda il miglioramento del mal di schiena.

L’intervento chirurgico si rende necessario nei casi in cui le ernie del disco provocano gravi compressioni delle strutture nervose, causando deficit neurologici o dolore intrattabile.

Per quanto riguarda le indicazioni alla chirurgia, non sono stati identificati fattori predittivi che possano determinare quali pazienti probabilmente miglioreranno per proprio conto e quali trarranno vantaggio dalla chirurgia.

Le indicazioni principali per l'intervento chirurgico sono:

Fallimento del trattamento non chirurgico per il controllo del dolore dopo 5-8 settimane: oltre l’85% dei pazienti miglioreranno senza intervento chirurgico in un periodo di 6 settimane (il 70% in 4 settimane). Il paziente deve essere sintomatico e i suoi sintomi devono collimare con i reperti dell’esame obbiettivo e di neuro-imaging. Ci si deve ragionevolmente attendere che l’intervento chirurgico migliorerà i sintomi del paziente ed il suo stato funzionale.
EMERGENT SURGERY, cioè prima delle 5-8 settimane.

Il candidato “ideale” potrebbe essere un paziente affetto da dolore all’arto inferiore irradiato al dorso del piede, ipostenia della dorsi flessione dell’alluce, ipoestesia nel primo spazio interdigitale e netta positività della manovra di Lasègue diretta e crociata, con ernia del disco in L4-L5. in questo caso i reperti clinici e radiologici delineano una compressione della quinta radice lombare. Altre caratteristiche del paziente ideale sono un forte desiderio di ritornare a lavorare, l’assenza di cause legali o di rivendicazioni assicurative nel proprio ambito lavorativo e l’assenza di fattori psicologici negativi, quali la depressione. Purtroppo solo pochi pazienti possono essere considerati “ideali”. La maggior parte di essi presenta segni incompleti di deficit sensitivo e motorio.

Opzioni Chirurgiche

Il trattamento chirurgico elettivo della radicolopatia da ernia discale è rappresentato dalla decompressione diretta della radice tramite asportazione dell’ernia. Il termine discectomia è quello più largamente impiegato per descrivere l’intervento di escissione dell’ernia discale. Ancora oggi la terminologia non è uniforme e i termini di erniectomia (“sequestrectomy” della letteratura anglo- sassone) o discectomia parziale sono talvolta utilizzati in alternativa.

La scelta della metodica può dipendere dalle preferenze e dall’esperienza del chirurgo, dalle risorse disponibili e dai quadri anatomo-patologici (ernie discali a più livelli, ernie migrate, ernie associate a stenosi con necessità di foraminotomie ecc.).

Diverse tecniche chirurgiche sono disponibili:

Discectomia standard aperta: (il 65% - 85% dei pazienti non avevano dolore radicolare un anno dopo l’intervento mentre nella conservativa solo il 36%).
E’ simile alla procedura standard ma impiega una incisione più corta. L’efficacia complessiva è simile alla discectomia standard.
Erniectomia: non sono state evidenziate in letteratura sostanziali differenze di risultato (dolore residuo, recupero funzionale, durata dell’ospedalizzazione, complicanze e recidiva dell’ernia) fra interventi di asportazione del solo materiale discale erniato rispetto alla erniectomia associata al curettage del disco.
Procedure intra-discali: (chemionucleolisi; nucleotomia percutanea, discectomia intradiscale endoscopica percutanea; terapia endotermica intradiscale IDET; decompressione discale con laser. Le procedure intradiscali sono molto controverse. Il dolore post-operatorio dovrebbe essere ridotto come pure la degenza ospedaliera (spesso le procedure sono effettuate in regime ambulatoriale).

Complessivamente, le procedure intradiscali non trovano indicazioni in quanto mancano trials rigorosi e controllati. Il NORTH AMERICANSPINE SOCIETY COVERAGE COMMITTEE nel 2014 ha dichiarato che ad oggi la decompressione discale con laser non trova indicazioni, in mancanza di trials clinici di elevata qualità. Per quanto riguarda la discectomia lombare endoscopica percutanea, essa è essenzialmente una procedura intradiscale indicata soprattutto per ernie discali contenute, sebbene possano essere rimossi piccoli frammenti discali non contenuti.

La chirurgia dell’ernia discale è indicata se la sciatica non si risolve in 6-8 settimane ed ha una percentuale di successo > 80% (dolore e disabilità). La laminectomia per l’ernia discale è stata introdotta nel 1934. La tecnica mini-invasiva della discectomia intralaminare trans-muscolare tubolare è stata introdotta nel 1997 con l’intento di sostituire la dissezione muscolare sottoperiostea mediante un approccio trans-muscolare, cioè separando le fibre muscolari. L’uso del retrattore tubolare per la chirurgia lombare è stato descritto da Foley e Smith aveva come scopo il superamento delle limitazioni della nucleotomia percutanea e dell’approccio trans-foraminale endoscopico percutaneo.

Una alternativa alla microdiscectomia convenzionale e mediante retrattore tubolare è rappresentata dalla DISCECTOMIA ENDOSCOPICA TRANS-FORAMINALE PERCUTANEA (PTED). La rimozione del solo frammento estruso è particolarmente indicata quando il difetto annulare è piccolo. Ciò può comportare una maggior percentuale di recidive, controbilanciata - tuttavia - da minor dolore lombare post-operatorio e da una migliore conservazione dell’architettura rachidea. Studi sistematici recenti dimostrano che gli effetti sul dolore radicolare e lombare sono simili, come pure l’esito funzionale. Attualmente il gold standard è rappresentato dalla microdiscectomia con asportazione del frammento estruso senza svuotamento dello spazio intervertebrale.

Tecnica UBE (Unilateral Biportal Endoscopy)

“UBE è una metodica endoscopica per la chirurgia spinale inventata oltre 15 anni fa da un chirurgo sudcoreano che prevede un doppio accesso all’area da trattare attraverso due piccole incisioni - spiega il dott. François Lechanoine, neurochirurgo di Maria Cecilia Hospital che ha portato in Italia questa innovazione. Poter intervenire con la tecnica UBE mediante un approccio ultra mininvasivo offre una valida alternativa sia alla chirurgia open convenzionale, sia alle tecniche già esistenti ad accesso unico (endoscopiche o tubolari). Infatti, poter avere due accessi consente una visione migliore delle strutture vertebrali e neurologiche da trattare, permettendo una maggiore precisione e portando così a una serie di vantaggi per il paziente, tra cui una ripresa più rapida e una notevole riduzione del dolore post operatorio.

L’accesso all’area da trattare avviene mediante due piccole incisioni di 5 millimetri ciascuna su un unico lato della schiena. “La tecnica UBE è uno strumento in più che ci consente trattamenti sempre meno invasivi, una vera e propria rivoluzione in quanto coniuga la manovrabilità e la libertà di movimenti della chirurgia classica open alla mininvasività e alla migliore visibilità della chirurgia endoscopica, con implementazione della sicurezza per il chirurgo, e quindi per il paziente. I risultati ottenuti finora a livello internazionale ci fanno credere che la chirurgia ultra mininvasiva endoscopica possa diventare in futuro il gold standard - ovvero la procedura di riferimento - per il trattamento di questo tipo di problematiche vertebrali”, conclude il dott.

Complicanze

R: Le complicanze dell’intervento di discectomia lombare sono meno frequenti delle complicanze per qualsiasi altro tipo di procedura chirurgica spinale. Uno studio di registro ha descritto una stima di 0,6 decessi per 1000 procedure occorse entro i 60 giorni dopo l’intervento.

La comparsa di nuovi deficit neurologici o la persistenza di quelli documentati nel preoperatorio avviene nel 1-3% dei casi; una lesione diretta a carico della radice avviene nell’1-2%. La durotomia accidentale, che avviene con una frequenza del 3%, si associa a durata d’intervento maggiore, maggiore perdite di sangue, maggiori tempi di ricovero e aumentato rischio di effetti avversi a lungo termine, ad esempio la cefalea.

Aumento del deficit motorio: dall’1% all’8%. Durotomia: 0.3% - 13%. Il rischio sale al 18% nei re interventi. La fistola liquorale che necessita di una riparazione chirurgica si verifica in circa 10 casi ogni 10 mila interventi. Lo pseudo meningocele può verificarsi nello 0.7% - 2% dei casi.

Tutti i tessuti manipolati durante l’intervento guariscono formando una cicatrice, quest’ultima può formare aderenze tra la radice spinale e i tessuti circostanti. Con ogni passo, la radice spinale scivola all’interno del suo neuroforame per qualche millimetro.

Infezione: Le infezioni possono essere cutanee superficiali (0.9% - 5%). paziente anziano, dopo somministrazione cronica di steroidi, nel paziente obeso e forse nel p. diabetico. Le infezioni profonde incidono per <1%. Recidiva dell’ernia : nello stesso livello 4% dei casi entro 10 anni di follow up.

Complicanza	Incidenza
Nuovi deficit neurologici	1-3%
Lesione diretta della radice	1-2%
Durotomia accidentale	3%
Fistola liquorale	Circa 10 su 10.000 interventi
Pseudo meningocele	0.7-2%
Recidiva dell'ernia	4% entro 10 anni
Infezioni superficiali	0.9-5%
Infezioni profonde	<1%