Risonanza Magnetica per Endometriosi: Il Protocollo Definitivo per una Diagnosi Precisa

L’endometriosi è la presenza di tessuto endometriale fuori dall’utero. La diagnosi di endometriosi può essere complessa e spesso richiede una combinazione di anamnesi clinica, esami fisici e tecniche di imaging.

Come si Sviluppa l'Endometriosi?

Secondo la teoria più accreditata, le cellule dell’endometrio migrerebbero (durante la mestruazione) verso le tube e nella pelvi, impiantandosi in varie sedi, ad esempio a livello tubarico, ovarico, addominale, intestinale, pelvico. Questi impianti rispondono alle variazioni cicliche degli ormoni analogamente a quanto avviene per l’endometrio in utero, e quindi sanguinano durante la mestruazione. Gli impianti di endometrio ectopico hanno un forte potere antigenico, con la capacità di stimolare la risposta infiammatoria.

Fattori di Rischio

Il rischio di endometriosi aumenta nelle donne che hanno avuto la prima mestruazione molto presto (prima di 11 anni), che presentano cicli brevi (più di una volta al mese) e flussi abbondanti (che durano più di 6-7 giorni). Tutti questi fattori aumentano la probabilità di contaminazione pelvica da parte del materiale endometriale, come spiegato in seguito.

Sintomi e Diagnosi

Il dolore è un sintomo guida, ma non è sufficiente per fare diagnosi di endometriosi. Il dolore durante le mestruazioni, può essere confuso con la comune dismenorrea del primo giorno del ciclo che affligge molte donne. Nell’endometriosi può essere molto più intenso: solitamente inizia alcuni giorni prima della mestruazione e si accentua progressivamente, fino a raggiungere un picco negli ultimi giorni di flusso.

La visita ginecologica può evidenziare alcune anomalie che verranno confermate con l’ecografia con sonda transvaginale. Quando si parla di endometriosi, nello stesso tempo di deve parlare di RM, perchè tra le indagini di secondo livello è sicuramente quella più utilizzata e con le maggiori potenzialità. Ma non sempre i dati acquisiti contengono le informazioni corrette, a causa di un protocollo di studio non corretto. L’endometriosi colpisce più del 5% delle donne, ed è causa di dolore pelvico e infertilità nel 50% dei casi.

L’infertilità causata dall’endometriosi dipende da molti fattori: l’endometriosi crea lesioni organiche sia a livello ovarico che tubarico che ostacolano la normale captazione dell’ovulo da parte della tuba al momento dell’ovulazione.

La modalità di imaging di prima linea accettata è l'ecografia pelvica. Tuttavia, la risonanza magnetica (MRI) viene sempre più eseguita come indagine aggiuntiva in casi complessi e per la pianificazione chirurgica.

Il Ruolo della Risonanza Magnetica

E’ proprio per questa incidenza elevata che è necessario eseguire lo studio in maniera accurata. Incidenza di lesioni maligne nel contesto dell’endometriosi può essere considerata anche fino all’1% dei casi. Ma quanto è efficace la RM nella diagnosi dell'endometriosi? Per la diagnosi di endometriosi, viene generalmente utilizzata una risonanza magnetica pelvica.

Quando Eseguire la Risonanza Magnetica

Per ottenere i migliori risultati diagnostici, la risonanza magnetica rmn per l'endometriosi dovrebbe essere eseguita in un momento specifico del ciclo mestruale, preferibilmente durante la fase luteale, quando il rivestimento endometriale è al massimo del suo spessore. I giorni ideali per effettuare la RM sono quelli compresi tra il 5° ed il 12° del ciclo mestruale.

Utilizzo del Mezzo di Contrasto

L'uso del mezzo di contrasto nella risonanza magnetica per l'endometriosi può essere consigliato in alcune circostanze. Non è sempre necessario utilizzare il contrasto per ogni paziente. Durante l'esame, la paziente è sdraiata su un lettino che scorre all'interno del magnete. Se viene utilizzato il contrasto, verrà somministrato tramite una iniezione endovenosa prima o durante l'esame.

Preparazione del Paziente

Attualmente non esiste un consenso internazionale in merito alla preparazione del paziente, ai protocolli di risonanza magnetica o ai criteri di segnalazione. Sulla preparazione delle pazienti, nei vari studi, ci sono pareri discordanti. Per il riempimento della vescica si consiglia di svuotarla 1 ora prima dell’esame, in modo da avere riempimento medio al momento dell’esame. Alcuni raccomandano digiuno di almeno 4 ore, altri non necessariamente. Anche come periodo del ciclo mestruale non ci sono indicazioni specifiche. Sicuramente è sempre raccomandato l’uso di antiperistaltici ove possibile. Anche per la necessità dell’uso del mezzo di contrasto ci sono alcuni pareri discordanti.

Aspetto delle Lesioni Endometriali alla RM

L’aspetto più frequente delle lesioni endometriosiche è di iperintensità spontanea T1 (soprattutto con soppressione spettrale del grasso che permette di distinguerle dal tessuto adiposo anch’esso iperintenso) e da una marcata ipointensità T2 soprattutto in periferia. Dopo mezzo di contrasto si può notare un sottile enhancement periferico.

Caratterizzazione Avanzata delle Lesioni

Un’altro punto veramente importante dell’esame RM è la possibilità di caratterizzare ulteriormente le lesioni sulla base delle caratteristiche di diffusività del tessuto. In questo caso le sequenze di diffusione saranno di eestrema utilità, anche con valutazione del coefficiente ADC. Per quanto riguarda le risoluzioni spaziali da raggiungere per le differenti sequenze, sicuramente bisognerebbe raggiungere i 0,7-0,85mm di lato pixel per le TSE T2, 0,8-0,9mm per le T1, 2-3mm per le diffusioni. Le sequenze di diffusione possono essere acquisite sia con tecnica DWI spein eco, ma anche con tecnica IR (DWIBS). La prima tecnica assicura più risoluzione spaziale e più SNR ma è a rischio di artefatti di saturazione del grasso.

Importanza delle Sequenze T1 con Soppressione del Grasso

Fondamentale nello studio dei noduli adiacenti alle strutture iperintense T1, l’esecuzione di sequenze T1 con soppressione del grasso pre e post contrasto in modo da poter effettuare una sottrazione di immagine ed apprezzare meglio l’enhancement post gadolinio: per effettuare questo tipo di sottrazione ovviamente sono necessarie sequenze perfettamente identiche, sia dal punto di vista geometrico (FOV, matrice, spessore) sia per qunto riguarda i parametri di ponderazione.

Protocolli RM per Endometriosi

Come per la maggior parte degli altri protocolli di studio RM non vi sono degli standard fissi, ogni centro ha la libertà di condurre lo studio come preferisce.

PROTOCOLLO RM PELVI per ENDOMETRIOSI:
- SAG TSE T2
- AX TSE T2
- AX DIXON T1
- AX DWI
- COR TSE T2
- Sag TSE T1 fat sat
- COR SingleShot Panoramica che prende anche i reni

Solitamente non si esegue mezzo di contrasto.

Endometriosi Profonda

Per endometriosi profonda si intende la localizzazione di malattia endometriosica nel contesto del retroperitoneo e del connettivo pelvico o nelle pareti degli organi pelvici. L’endometriosi profonda differisce istologicamente dalla malattia a localizzazione superficiale o intermedia. L’invasione della vescica definisce “l’endometriosi anteriore”.

Terapia

La chirurgia rimane il trattamento di scelta.