Rimozione IUD con Isteroscopia: Guida Completa a Tecnica, Indicazioni e Procedura Sicura

L’isteroscopia è una tecnica che permette di ‘vedere’ ed ‘operare’ all’interno della cavità uterina, attraverso uno strumento chiamato isteroscopio. Questo è un tubo rigido e sottile (diametro = 4-5 mm) dotato di fibre ottiche, attraverso le quali viaggia la luce, che viene introdotto all’interno dell’utero, attraverso la vagina.

Tipi di Isteroscopia

Esistono due tipi di isteroscopia:

Isteroscopia Diagnostica
Isteroscopia Operativa

Isteroscopia Diagnostica: Indicazioni

L’isteroscopia diagnostica si utilizza per indagare lo stato di salute di utero, cervice ed endometrio in presenza di sintomi specifici e condizioni anomale, in previsione di interventi chirurgici o di trattamenti per la fertilità. Nello specifico, si può prescrivere questa indagine diagnostica in presenza dei seguenti sintomi:

Anomalo sanguinamento uterino: In tali casi l’isteroscopia rappresenta dopo l’ecografia transvaginale l’indagine di primo livello.
Sterilità, infertilità: In tali situazioni la valutazione isteroscopica ha oramai sostituito l’isterografia nello studio della cavità e del canale cervicale; in particolar modo, si raccomanda che la valutazione isteroscopica preceda sempre il ricorso a procedure di fecondazione assistita.
Polipo cervicale: Tranne i casi di base del polipo totalmente visualizzabile colposcopicamente, l’isteroscopia fornisce elementi necessari (localizzazione della base, patologia associata) per il successivo trattamento, talora contestuale al tempo diagnostico isteroscopico.
Lost IUD (spirale con fili risaliti): L’isteroscopia fornisce in tali casi elementi utili per la rimozione del corpo estraneo, che di norma avviene contestualmente al tempo diagnostico isteroscopico. L’isteroscopia rappresenta la tecnica migliore per rimuovere la spirale quando i tentativi eseguiti alla cieca risultano infruttuosi.
Altri esami anomali: L’esecuzione della isteroscopia può dirimere i dubbi diagnostici sulla presenza e la natura di patologia endocervicale e/o endocavitaria sospettata da altre indagini precedentemente eseguite (ecografia, isterografia, RMN, citologia cervicale, citologia endometriale).
Sospetta Asherman: La comparsa di ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea dopo traumatismi endocavitari indica la possibile avvenuta formazione di sinechie cervicali e/o endocavitarie. In tali casi, la tempestiva esecuzione di isteroscopia diagnostica consente l’evidenziamento delle sinechie in fase precoce e di norma la loro contestuale lisi isteroscopica.
Quadri ecografici anormali: L’isteroscopia permette di confermare una diagnosi ecografica o di risolvere una diagnosi dubbia.

Controindicazioni dell'Isteroscopia Diagnostica

Vanno considerate controindicazioni quelle situazioni in cui la diagnostica isteroscopica nulla di utile può aggiungere al quadro clinico, e la cui esecuzione è gravata da maggior rischio di pericoli e complicanze:

Flogosi pelvica in atto o recente: In presenza di tale quadro clinico, l’esecuzione della isteroscopia può comportare la diffusione o la riacutizzazione della flogosi; in tali casi si consiglia il differimento dell’indagine isteroscopica.
Ca invasivo della portio già diagnosticato: In tale situazione l’isteroscopia si esegue con rischio di lesione delle pareti cervicali, senza nulla poter aggiungere ai fini del successivo trattamento.
Gravidanza in atto.

Procedura dell'Isteroscopia Diagnostica

L’isteroscopia diagnostica è una procedura ambulatoriale: l’eventuale esecuzione con anestesia od in narcosi può in taluni casi essere richiesta per difficoltà tecniche od anatomiche o per la particolare iperestesia della paziente. Non vi è alcuna evidenza clinica sulla utilità di eseguire l’isteroscopia diagnostica previa premedicazione con atropina o altro supporto farmacologico. La tecnica che attualmente trova il più largo consenso prevede l’impiego di ottiche rigide da 4 mm di sezione (possono essere tuttavia impiegate anche ottiche più sottili) e la CO2 (erogata tramite appositi isteroinsufflatori) quale mezzo di distensione (è possibile impiegare per la distensione anche mezzi liquidi, in particolar modo in caso di insorgenza di sanguinamento).

Isteroscopia Operativa

La chirurgia isteroscopica viene effettuata quasi costantemente con il Resettoscopio Mono o Bipolare previa dilatazione della cavita uterina ed in narcosi.

Interventi Eseguibili con Isteroscopia Operativa

Gli Interventi effettuati in isteroscopia operativa sono:

La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento d’elezione in caso di polipo endometriale e/o di polipo cervicale (con base non visualizzabile colposcopicamente, endocervicale), indipendentemente dalle dimensioni. I polipi uterini, sia sintomatici (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità) che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio neoplastico (neoplasia gia presente ma macroscopicamente non diagnosticabile, o futuro rischio di degenerazione). Il trattamento ideale è quello resettoscopico, che consente sempre la corretta e completa rimozione del polipo uterino, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d’impianto ed un adeguato esame istopatologico.
La miomectomia isteroscopica è indicata in presenza di mioma sottomucoso sintomatico (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità). Nelle pazienti con futuro desiderio procreativo, portatrici di mioma sottomucoso asintomatico, vi può essere egualmente indicazione alla miomectomia isteroscopica nel timore che l’eventuale successivo aumento volumetrico del mioma comporti l’esclusione dalle possibilità operative isteroscopiche, richiedendo il ricorso a diverse e più svantaggiose tecniche chirurgiche. La miomectomia isteroscopica rappresenta la procedura chirurgica più vantaggiosa nel trattamento del mioma sottomucoso.
La metroplastica isteroscopica rappresenta il trattamento di scelta in caso di utero setto. In presenza di utero setto, vi è indicazione al trattamento se sono presenti poliabortività, sterilità o se la Paziente è inserita in un programma di fecondazione assistita.
La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento più idoneo per le sinechie cervicali e/o endocavitarie, sia per la maggiore efficacia terapeutica che per il minor rischio di recidiva. La sinechiolisi è indicata nei casi di desiderio procreativo della paziente, quando la presenza delle sinechie è causa di alterazioni del ciclo (ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea).
Rappresenta indicazione all’ablazione endometriale la presenza di sintomatologia metrorragica recidivante, non controllabile in maniera duratura da trattamenti farmacologici. Generalmente la Paziente candidata all’ablazione endometriale presenta una età > 40 anni (l’ablazione può tuttavia essere eseguita anche in età inferiore, se è stato completato il programma procreativo).

Valutazione Prechirurgica

Fondamentale per un corretto impiego della miomectomia isteroscopica è l’esecuzione di un adeguato studio prechirurgico della Paziente, che deve comprendere Ecografia preferibilmente 3D eventualmente associata a Isterosonografia : oltre a rilevare l’eventuale presenza di patologia concomitante, che potrebbe indicare la necessità di diverso trattamento chirurgico, deve valutare l’esistenza e l’entità del Margine Libero Miometriale.

Preparazione Farmacologica

Il trattamento isteroscopico di miomi G0 di dimensioni inferiori ai 3 cm è a basso rischio di intravasazione non richiede preparazione farmacologica. In caso invece di miomi sottomucosi G0 superiori ai 3 cm o di miomi G1-G2, trattandosi di chirurgia isteroscopica a maggior rischio di intravasazione é necessario ricorrere ad adeguata preparazione farmacologica con Analoghi del GNRH e viene prevalentemente utilizzato il resettore Bipolare.

Tecniche Utilizzate

Obiettivo della metroplastica isteroscopica, che viene prevalentemente eseguita con ansa equatoriale resettoscopica mono o bipolare, è la rimozione della parte fibrosa del setto, indipendentemente dal raggiungimento della perfetta regolarità morfologica della cavità uterina.

Isteroscopia Office

L’isteroscopia office Non prevede l’uso di strumenti tradizionali che richiedono anestesia, l’uso di speculum, tenaculum e altro strumentario che renderebbero dolorosa la procedura limitandone l’approccio ambulatoriale.

Oggi infatti è possibile eseguire nel 98% dei casi questo esame in ambulatorio con paziente sveglia senza necessità di utilizzare anestetici né sedativi.

La caratteristica più importante di questa tecnica è la possibilità di intervenire direttamente per quasi tutte le patologie benigne già in ambulatorio durante la fase osservazionale (tecnica del see and treat).

Permette di ridurre del 25-30% il ricorso all’anestesia generale in sala operatoria, non richiedendo ricovero e degenza, nè di terapia medica pre o post-operatoria e neppure di esami emato-chimici o strumentali particolari. Tutte le patologie di piccola entità e non neoplastiche (polipi, piccoli fibromi, sinechie uterine, le biopsie dell’endometrio) sono trattabili in ambulatorio con l’isteroscopia office.

Interventi Eseguibili con Isteroscopia Office

Polipi endometriali (polipectomia endometriale con forbici da 5 Fr. o con elettrodo a radiofrequenza bipolare);
Polipi endocervicali;
Miomi intrauterini sottomucosi inferiori a 1 cm (miomectomia);
Setti uterini (settoplastica);
Aderenze intrauterine endocervicali ed endometriali (sinechiolisi);
Biopsie endometriali;
Biopsie endocervicali;
Rimozione di dispositivi contraccettivi intrauterini (IUD) dislocati o corretto riposizionamento in cavità;
Valutazione delle pazienti che assumono Tamoxifene per terapia medica nei tumori della mammella per monitoraggio dell’iperplasia endometriale;

Vantaggi dell'Isteroscopia Office

Il vantaggio è facilmente comprensibile: la donna non ha bisogno di alcun ricovero, non c’è alcuna convalescenza ed è possibile riprendere le proprie abitudini nel giro di poche ore.

La fattibilità dell’intervento in office è strettamente legata all’abilità dell’operatore e allo strumentario disponibile, perché si esegue senza anestesia, pertanto, un isteroscopista esperto riesce a rimuovere polipi, miomi e sinechie in poco tempo, massimo 20 minuti, senza particolare disconfort per la paziente.

Rischi dell'Isteroscopia

L’isteroscopia che sia diagnostica, office o operativa è una procedura in genere molto sicura, e solo raramente è associata allo sviluppo di complicanze. Tra i rischi più importanti ci sono:

Danni accidentali all’utero (perforazione): è un evento raro, ma può richiedere un trattamento antibiotico in ospedale o, raramente, un secondo intervento di riparazione.
Danni accidentali alla cervice: questa complicanza è rara e in genere bene ovviabile.
Sanguinamento eccessivo durante o dopo la procedura, questa complicanza può verificarsi in caso di trattamento in anestesia generale e può essere trattata con farmaci o un’altra procedura; molto raramente, può rendere necessaria la rimozione dell’utero (isterectomia).
Infezione dell’utero (endometrite): può manifestarsi con perdite vaginali maleodoranti, febbre e sanguinamento massiccio.

Tabella comparativa dei tipi di isteroscopia

Tipo di Isteroscopia	Anestesia	Ricovero	Indicazioni
Diagnostica	Eventuale (locale o narcosi)	No	Sanguinamento anomalo, infertilità, quadri ecografici anormali
Operativa	Anestesia (sedazione o spinale)	Day Hospital	Polipi, miomi, setti uterini, sinechie
Office	No	No	Piccoli polipi, piccoli fibromi, sinechie uterine, rimozione IUD