Riallineamento Rotuleo Artroscopico: Scopri la Tecnica Innovativa, Quando Farlo e Come Recuperare Velocemente

L'instabilità di rotula è definita come la fuoriuscita della rotula dalla sua normale sede di scorrimento sulla troclea femorale, che rappresenta il solco femorale di scorrimento rotuleo durante il movimento di flesso-estensione del ginocchio. Generalmente tale lussazione tende a manifestarsi lateralmente, anche se in alcuni rarissimi casi può essere mediale. Rappresenta un problema complesso dalle molteplici cause potenziali.

È per questo importante capire il meccanismo della lesione e cercare di identificare tutte le cause che possono averla determinata in modo da trattare specificamente ogni forma d'instabilità. Il trattamento della lussazione di rotula è generalmente in prima battuta conservativo e riabilitativo, ma nei casi di ricorrenza della patologia è necessario un intervento chirurgico di stabilizzazione.

Quali sono le cause dell'instabilità rotulea?

Le cause che determinano la lussazione possono essere congenite o traumatiche.

Forme congenite: Esistono delle "anomalie" ossee o legamentose che possono causare la lussazione, come ad esempio una rotula eccessivamente alta, un tendine rotuleo eccessivamente lateralizzato, una conformazione troppo "piatta" e poco contenitiva della troclea femorale o una insufficienza dei legamenti mediali che mantengono la rotula nella loro sede.
Forme traumatiche: Avvengono generalmente in assenza di fattori predisponenti, in cui il trauma rappresenta il principale determinante della lussazione della rotula. Si tratta frequentemente di un trauma distorsivo del ginocchio o di un trauma diretto sulla regione mediale della rotula che determina la sua lussazione verso l'esterno.

Come si fa diagnosi di instabilità rotulea?

La diagnosi della lussazione di rotula è in prima istanza clinica e si basa sulla raccolta di una anamnesi accurata e sulla visita del paziente che presenta segni di eccessiva lassità rotulea e anomalie nella traslazione della rotula durante la flessoestensione. Alla visita del paziente si testa la traslazione in senso medio laterale della rotula che risulta eccessiva nei casi di instabilità.

Di fronte ad un episodio acuto di lussazione della rotula è mandatorio eseguire delle radiografie del ginocchio per escludere la presenza di eventuali fratture o grossolani distacchi osteocondrali. Tuttavia, una diagnosi più accurata che consente di meglio definire l'entità del trauma è data dalla risonanza magnetica. Con questo esame si può osservare lo stato dei retinacoli mediali ed in particolare del legamento patello-femorale mediale che è il principale stabilizzatore statico della rotula e che impedisce la lussazione laterale della rotula.

E' possibile inoltre ricercare la presenza di eventuali frammenti osteocondrali, non visibili alle radiografie e identificare se sono presenti fattori predisponenti alla instabilità come l'altezza della rotula, la posizione del tendine rotuleo rispetto al solco di scorrimento della rotula e la posizione della rotula rispetto al femore.

Come si tratta l'instabilità rotulea?

Generalmente, dopo la prima lussazione di rotula il trattamento è conservativo e si basa principalmente su esercizi di riequilibrio muscolare quadricipitale, di rinforzo del vasto mediale obliquo (VMO), taping, esercizi propriocettivi che hanno la funzione di centrare la rotula nel proprio solco. A questi vanno aggiunti antiinfiammatori e terapie fisiche per il controllo del dolore.

Fanno eccezione i casi in cui si hanno dei frammenti osteocondrali che si sono distaccati dalla rotula o dal femore che devono essere necessariamente rimossi per via artroscopica o i casi in cui si ha una grave lesione dei legamenti mediali in cui la ricostruzione chirurgica deve essere immediata.

Quando il trattamento conservativo fallisce e la lussazione recidiva è tuttavia necessario un trattamento chirurgico mirato. Dopo aver valutato accuratamente le cause determinanti la lussazione è necessario procedere alla ricostruzione dei legamenti lesionati e alla correzione delle deformità presenti.

Opzioni chirurgiche per la stabilizzazione della rotula

Esistono diversi tipi di intervento che possono essere combinati tra loro:

Ricostruzione del legamento patello-femorale mediale (MPFL), che rappresenta il principale stabilizzatore della rotula. E' un intervento recentemente messo a punto e che consiste nella ricostruzione dei legamenti mediali della rotula che la stabilizzano impedendo la sua lussazione esterna. Un piccolo tendine, generalmente il gracile viene prelevato dal paziente mediante una piccola incisione e fissato a livello sia rotuleo che femorale in modo da ricreare i legamenti lesionati. La funzione di questo legamento è quella di "trazionare" la rotula medialmente e impedire la sua lussazione verso l'esterno.
Trasposizione della tuberosità tibiale. L'intervento consiste nel distaccare il tendine rotuleo con una parte di osso su cui il tendine si inserisce (bratta ossea) e fissarlo in un punto più basso sulla tibia in modo da abbassare la rotula. In alcuni casi può essere indicato anche spostare il tendine rotuleo medialmente in modo da ridurre le forze che spingono la rotula verso l'esterno e quindi riducendo il rischio di lussazione. Tali interventi vengono eseguiti solo quando alla lussazione di rotula si associa una grave anomalia di altezza della rotula stessa. Tale procedura viene eseguita associata alla ricostruzione del legamento mediale della rotula precedentemente illustrata e descritta.
Rimodellamento della troclea femorale (trocleoplastica). Si tratta di un intervento molto raro che viene eseguito solo nei casi di grave anomalia del femore in cui il solco femorale è poco profondo e non permette di accogliere la rotula al suo interno. L'intervento consiste nel sollevare la cartilagine dalla parte anteriore del femore e nel modellare attraverso delle frese e degli appositi strumenti motorizzati un solco femorale su cui poi far aderire la parte cartilaginea.

Altri trattamenti artroscopici possibili per l’instabilità rotulea

Il trattamento varia in rapporto alla gravità e condizione della patologia. Quando viene documentata una lateralizzazione ed inclinazione eccessiva, può essere eseguita la lisi del legamento alare esterno della rotula sotto controllo artroscopico ed eventuale plicatura (ritensionamento) mini-invasivo o artroscopica del legamento alare mediale della rotula (che produce il miglioramento della congruenza e stabilità rotulea) associata a possibile trattamento con radiofrequenza della lesione cartilaginea rotulea frequentemente riscontrata. Il lateral release isolato correttamente eseguito può produrre anche una rilevante riduzione della possibilità di lussazione della rotula come abbiamo dimostrato in uno studio eseguito a follow-up medio di 13 anni dall’intervento.

Per l’importanza dimostrata nella stabilizzazione della rotula del ruolo del legamento alare mediale, sono state recentemente introdotte e sviluppate tecniche mini-invasive di ricostruzione di questo legamento anche isolata con utilizzo preferenziale del tendine semitendinoso isolato o associata ad interventi di ricostruzione anatomica maggiore di lesioni dell’apparato estensore. Nei casi di maggiore gravità è indicato un intervento di correzione anatomica (riallineamento dell’apparato estensore) che prevede la reinserzione mediale (“più centrata”) del tendine rotuleo ed eventualmente più bassa nei casi di posizione congenita più alta della rotula associata a lisi del retinacolo laterale e possibile reinserzione muscolare del vasto mediale. In casi particolari dove l’instabilità è correlata alla “piattezza” (displasia della troclea) è possibile produrre una “scanalatura” per un migliore e stabile scorrimento della rotula, tuttavia questa tecnica può essere gravata da complicanze di problematica soluzione.

Recupero post-intervento

La degenza media per questo tipo di interventi è di un giorno. Al paziente viene consegnato un protocollo di riabilitazione a cui dovrà attenersi scrupolosamente, dove sono indicati settimana per settimana gli esercizi che devono essere praticati e il carico che viene concesso. Potrà fin da subito camminare con due stampelle appoggiando il piede a terra con carico variabile a seconda del tipo di intervento che viene eseguito. Dovrà indossare un tutore di protezione con barre laterali per alcune settimane per gli spostamenti e le attività quotidiane.

L'arco di movimento totale è raggiunto dopo 6 settimane e le attività sportive vengono riprese a 5 mesi dall'intervento.