Referto Esame Istologico Tiroide: Scopri il Significato e le Implicazioni Essenziali!

La presenza di noduli tiroidei è un riscontro piuttosto frequente nella pratica clinica, specialmente in aree con deficit di Iodio lieve-moderato come l'Italia. La prevalenza dei noduli tiroidei all’esame clinico è di circa il 4-7%; tale percentuale sale al 50-60% se si utilizza l’indagine ecografia come metodo diagnostico. All’autopsia, il 50% della popolazione generale presenta almeno un nodulo tiroideo, che all’esame istologico risulta un tumore maligno nel 5-6% dei casi.

Cosa si intende per nodulo tiroideo

I noduli alla tiroide sono addensati tissutali solidi/liquidi contenuti all'interno del parenchima della ghiandola. Si tratta di entità cliniche abbastanza frequenti nella popolazione generale, soprattutto nelle donne di età superiore ai 40 anni. Le donne, infatti, sono interessate da questo fenomeno 6 volte di più rispetto ai maschi. Capita frequentemente che questi noduli vengano identificati e "palpati" nel corso di visite specialistiche otorinolaringoiatriche, senza che essi abbiano prodotto alcuna sintomatologia. Altra evenienza frequente è che questi noduli vengano evidenziati mediante "auto-palpazione" da parte del paziente. Quando viene identificata una tumefazione di questo tipo, è estremamente importante identificare la natura del nodulo in tempi brevi. Infatti, anche se nella maggior parte dei casi si tratta di entità benigne, nel 5-20% dei casi si ha a che fare con un nodulo tiroideo maligno.

Rilevazione dei Noduli Tiroidei

La presenza di uno o più noduli all’interno della ghiandola tiroide viene solitamente rivelata da:

Evidenza alla palpazione e/o all’ispezione di tumefazione nella regione anteriore del collo.
Riscontro nel corso di ecografia tiroidea eseguita come approfondimento diagnostico in un paziente affetto da ipotiroidismo o ipertiroidismo.
Riscontro occasionale nel corso di indagini eseguite per patologie non tiroidee (ad es.: Doppler TSA, ecografia del collo per linfoadenopatia latero-cervicale, Rx prime vie digestive con pasto baritato, ecc.).

Iter Diagnostico della Patologia Nodulare Tiroidea

Nell’iter diagnostico della patologia nodulare tiroidea, devono essere inclusi:

anamnesi accurata del paziente;
esame obiettivo;
dosaggio di TSH e Calcitonina;
ecografia tiroidea;
agoaspirato tiroideo.

Sintomi dei noduli tiroidei

Come già accennato, nella maggior parte dei casi lo sviluppo di un nodulo tiroideo risulta del tutto asintomatico. Il nodulo spesso viene rilevato nel corso di visite o accertamenti ecografici eseguiti per altri motivi. In altri casi il nodulo viene sospettato a seguito della comparsa di valori ormonali sballati che facciano supporre alterazioni funzionali della tiroide. Nel caso la tiroide produca un eccesso di ormoni, si può sviluppare un quadro di ipertiroidismo caratterizzato da dimagrimento, agitazione psico-motora, disturbi del sonno, ansia, sudorazione profusa. In questi casi non è infrequente rinvenire all'interno del contesto della tiroide uno o più noduli iper-funzionanti che producono ormoni tiroidei in eccesso. In alcuni casi i noduli possono essere identificati a seguito della comparsa di dolore, come ad esempio in corso di tiroidite.

Diagnosi dei noduli tiroidei

La diagnosi differenziale di questi noduli può avvenire solo mediante un attento studio multidisciplinare della lesione che si avvalga della collaborazione di medico di famiglia, otorinolaringoiatra, endocrinologo e radiologo. Il primo step per la diagnosi della patologia si basa sull'esecuzione di una visita otorinolaringoiatrica corredata da una attenta palpazione dell'organo. La visita consentirà allo specialista di palpare l'organo interessato dal problema ma anche di escludere la presenza di altre patologie del distretto testa-collo che possono manifestarsi in modo simile. In particolare sarà molto importante evidenziale la presenza di eventuali linfoadenopatie laterocervicali sospette. Sarà poi determinante, nei casi in cui si sospetti la presenza di una patologia tiroidea, associare alla visita una ecografia tiroidea e del collo per lo studio dell'anatomia "impalpabile" della ghiandola. Nei casi in cui l'ecografia confermasse la presenza di un nodulo, per una diagnosi di certezza, occorrerà eseguire un esame citologico della lesione mediante biopsia con ago-aspirato. Questo tipo di biopsia viene eseguita praticando una iniezione all'interno dell'organo e aspirando una parte di tessuto sotto guida ecografica. In alcuni casi potrà essere necessario eseguire anche una scintigrafia tiroidea, un esame di medicina nucleare che consente di evidenziare alterazioni di funzione della tiroide.

L’Agoaspirato Tiroideo: Un Elemento Chiave

L’agoaspirato tiroideo è fondamentale per stabilire il programma terapeutico per il paziente affetto da patologia nodulare tiroidea. Sulla base delle vigenti Linee Guida della SIAPEC (Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia), si distinguono infatti i seguenti quadri citologici di agoaspirato tiroideo.

Come si esegue l’agoaspirato del nodulo tiroideo

Per raggiungere il nodulo si usa un ago molto sottile che viene inserito nella parte anteriore del collo sotto la guida dell’ecografia. Quest’ultima permette di visualizzare l’area attraversata dall’ago e il nodulo. In questo modo si migliora nettamente l’efficacia dell’esame, riducendo allo stesso tempo la probabilità di danneggiare le altre parti del collo (vene, arterie, nervi). La durata dell’agoaspirazione è molto breve: non supera il minuto. Tutta la procedura dura intorno ai 15-20 minuti.

Classificazione SIAPEC dei risultati dell'agoaspirato

In Italia viene generalmente utilizzata la classificazione SIAPEC-IAP 2014, che suddivide i risultati della citologia in 5 categorie. Le categorie TIR 1, TIR 2, TIR 3 , TIR 4 e TIR 5 indicano un atteso rischio di malignità e il suggerimento di una azione clinica.

TIR 1: Il materiale non è sufficiente per stabilire una diagnosi. A seconda del quadro clinico-ecografico, l’Endocrinologo stabilisce se ripetere il prelievo (come accade nella maggior parte dei casi), inviare il paziente all’intervento chirurgico o sottoporlo a stretto follow-up. La categoria TIR1 include campioni “inadeguati” e/o “non rappresentativi” con conseguente esito non diagnostico. Un campione può risultare inadeguato a causa di una serie di fattori che dipendono sia da possibili errori durante e dopo il prelievo sia dalle caratteristiche intrinseche del nodulo (ad es. piccole dimensioni, alta vascolarizzazione). In caso di prelievo non diagnostico è opportuno ripetere l’agoaspirato sotto guida ecografica a distanza di almeno un mese. Della categoria TIR 1 fa parte la sottoclasse TIR 1C, che indica campioni con citologia “non diagnostica” perché privi di cellularità, ma compatibili con lesioni cistiche, cioè a contenuto liquido. Per i noduli cistici o prevalentemente cistici non diagnostici (TIR 1C) può essere preso in considerazione il follow-up clinico ed ecografico.
TIR 2: Il nodulo è benigno. In tal caso, se il paziente lamenta sintomi compressivi (ad esempio, disturbi della deglutizione o sensazione di “ingombro” nella regione anteriore del collo), l’Endocrinologo deciderà sulla base del quadro ecografico e delle preferenze del paziente se inviarlo all’intervento chirurgico o sottoporlo alla procedura di Termoablazione. In assenza di sintomatologia specifica, il paziente può essere posto in follow-up clinico/strumentale. La categoria TIR 2 si riferisce agli aspirati in cui l’aspetto delle cellule esclude la presenza di un tumore maligno. Il rischio di malignità atteso delle lesioni TIR 2 è inferiore al 3% ed è pertanto indicato in questi casi un follow up clinico ed ecografico con ripetizione dell’agoaspirato nei casi di crescita e/o comparsa di cambiamenti strutturali del nodulo.
TIR 3: Nodulo indeterminato. La categoria TIR 3 si riscontra nel 15-20% degli aspirati. Si tratta di noduli per i quali non è possibile stabilire in maniera accurata attraverso l’esame citologico la natura benigna o maligna del nodulo tiroideo. Per una diagnosi certa è quindi necessario l’intervento chirurgico e un’attenta analisi istologica della capsula e dei vasi peritumorali.
- TIR 3a: Neoformazione follicolare a basso rischio di malignità (10% circa). In questi casi è raccomandata la ripetizione dell’agoaspirato e la valutazione del campione da parte di un citopatologo esperto. In presenza di criteri ecografici e clinici di basso rischio, è possibile impostare un adeguato follow-up nel tempo. Negli altri casi è indicata la valutazione chirurgica.
- TIR 3b: Neoformazione follicolare ad alto rischio di malignità (tra il 15 e il 30%). Nella maggior parte dei noduli a citologia TIR 3B l’indicazione è chirurgica. Uno stretto follow-up può essere proposto in una minoranza di casi, in presenza di caratteristiche cliniche ed ecografiche di basso rischio, dopo aver discusso le opzioni terapeutiche con il paziente.
Per entrambe le categorie, TIR 3A e TIR 3B, l’analisi molecolare offre (ove accessibile e clinicamente indicata) un valore aggiunto per una migliore definizione del rischio di malignità.
TIR 4: Nodulo sospetto per malignità. Vi è indicazione all’intervento chirurgico. In tali casi, l’esame istologico “estemporaneo” nel corso dell’intervento può confermare il sospetto di malignità e quindi orientare l’estensione della tiroidectomia, sulla base delle dimensioni del nodulo neoplastico, dell’istotipo e della presenza di noduli anche nel lobo controlaterale. La categoria TIR4 rappresenta fino al 5% delle diagnosi citologiche. Comprende campioni in cui la malignità è fortemente sospetta ma non può essere stabilita con assoluta certezza (rischio di malignità atteso pari al 60-80%), con indicazione pertanto all’intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi l’esame istologico di tali lesioni conferma la presenza di un carcinoma papillare.
TIR 5: Il nodulo è maligno. Il paziente deve essere sottoposto ad intervento chirurgico. La categoria TIR 5 rappresenta circa il 4-8% delle diagnosi citologiche ed è associata ad un rischio di malignità superiore al 95%. Anche in questo caso il trattamento di scelta è la chirurgia.

Patologie Benigne

Le patologie benigne della tiroide che possono determinare l'insorgenza di un nodulo sono numerose. Di seguito elenchiamo le più comuni.

ADENOMA TIROIDEO. L'adenoma tiroideo è un tumore benigno che può presentarsi in diverse varianti. In particolare, viene classificato in una variante follicolare ed in una variante papillare. La forma follicolare è la più frequente ed origina da una proliferazione dell'epitelio follicolare della ghiandola. Si tratta solitamente di tumori ben capsulati e ben distinti rispetto al tessuto normale circostante. Il fatto di possedere una capsula di rivestimento rende difficile che la neoplasia possa estendersi ai tessuti vicini. Esistono diverse varianti istologiche: microfollicolare, macrofollicolare, atipico e ossifilo. Il microfollicolare è la forma meno invasiva poiché non ha nessuna possibilità di micro-invasione del tessuto normale circostante. Per le altre forme questa evenienza è rara ma possibile.
NODULO IPERPLASTICO. I noduli iperplastici sono il risultato di una eccessiva funzionalità tiroidea ma non hanno le caratteristiche di una neoformazione benigna. Possono essere distinti da un gozzo semplice per la presenza di alcune caratteristiche istopatologiche (eccessiva cellularità, formazione di acini, vacuoli marginali).
CISTI DELLA TIROIDE. Le cisti tiroidee rappresentano il 15-25% dei casi di noduli tiroidei solitari e di solito vengono diagnosticate dopo l'aspirazione di fluido dal nodulo solitario. Queste lesioni sono solitamente originate dalla degenerazione del tessuto tiroideo normale, da emorragie o traumi. In alcuni casi possono essere originate da carcinomi o adenomi follicolari occulti. Purtroppo alcuni studi hanno evidenziato che lesioni di questo tipo, apparentemente del tutto benigne, si sono rivelate poi maligne dopo esame istologico. Per questo motivo alcuni consigliano di migliorare l'accuratezza diagnostica eseguendo uno studio biochimico del fluido asportato dalla cisti.
TIROIDITI. Possono essere di diversa natura. La forma più frequente è la tiroidite di Hashimoto, una patologia di origine autoimmunitaria che determina ridotta funzionalità della ghiandola e quindi ipotiroidismo. Altra forma meno frequente è la tiroidite subacuta granulomatosa, verosimilmente di origine virale, caratterizzata da una tumefazione tiroidea solitamente di consistenza soffice. Altra forma ancora è la tiroidite linfatica subacuta, di eziologia incerta, forse autoimmunitaria, caratterizzata da gozzo e ipertiroidismo reversibile dopo guarigione. Le forme di tiroidite acuta possono avere una origine batterica o fungina e sono caratterizzate da ipertiroidismo in associazione alla presenza di un nodulo tiroideo dolente.

Patologie Maligne

Purtroppo, in rari casi, la tiroide può essere interessata anche da un tumore maligno. Il carcinoma della tiroide rappresenta circa l'1% dei casi di cancro ma si stima che esso possa avere una incidenza maggiore visto che viene rilevato in percentuale più alta durante gli esami bioptici eseguiti per altri motivi. Nonostante i noduli solitari siano più frequenti nelle donne le forme maligne sono più frequenti negli uomini.

Tra i fattori di rischio documentati per lo sviluppo di un carcinoma tiroideo troviamo:

Esposizione alle radiazioni;
Presenza di malattie tiroidee benigne;
Mestruazioni irregolari;
Familiarità per carcinoma tiroideo;
Residenza in aree con gozzo endemico;
Sindromi geneticamente trasmesse.

Terapia dei noduli tiroidei

Nel caso di patologie benigne solitamente si segue un protocollo di controlli, a volte (ma non c'è accordo su questo) associato ad una terapia soppressiva con levotiroxina. Questa terapia viene assegnata per un periodo di 6-12 mesi per valutare una eventuale regressione della nodularità. Il follow-up ecografico dovrebbe essere eseguito ogni 3-6 mesi ed un eventuale aumento di dimensioni del nodulo rappresenta una indicazione assoluta alla tiroidectomia.

Le forme maligne devono essere trattate con intervento chirurgico. In questi casi sarà indispensabile appurare fin da subito l'eventuale presenza di metastasi locali ai linfonodi del collo. Qualora siano presenti metastasi linfonodali sarà necessario eseguire anche la rimozione chirurgica dei linfonodi del collo. Per i carcinomi di tipo follicolare e papillare, dopo l'intervento, è indicata la terapia radiometabolica. Questa terapia consiste nel somministrare al paziente una dose di iodio radioattivo al fine di eliminare possibili residui di tessuto tumorale. Il trattamento sfrutta la capacità delle cellule tiroidee di captare lo iodio e prevede la somministrazione di una quantità ridottissima di Iodio 131.

Noduli tiroidei con sospetto di malignità (TIR3B, TIR4, TIR5)

I noduli tiroidei con sospetto di malignità vengono valutati secondo la classificazione citologica italiana SIAPEC (Società Italiana di Anatomia Patologica e Citologia), che suddivide i noduli in categorie TIR da 1 a 5, in base al rischio di malignità.

Indicazioni alla Chirurgia

La chirurgia è indicata quando:

Citologia con alto rischio di malignità (TIR3B, TIR4, TIR5);
Nodulo di grandi dimensioni (>4 cm), anche se con citologia indeterminata;
Presenza di segni ecografici sospetti (microcalcificazioni, margini irregolari, vascolarizzazione interna);
Crescita rapida del nodulo;
Sintomi compressivi (disfagia, dispnea);
Familiarità per carcinoma tiroideo o sindromi genetiche (MEN 2, carcinoma midollare).

Tipo di Intervento Consigliato

La chirurgia è raccomandata in tutti i casi di noduli TIR3B, TIR4 e TIR5 per l’elevato rischio di malignità. La decisione tra lobectomia e tiroidectomia totale dipende dalle dimensioni del nodulo, dal rischio di malignità e dalla presenza di altre patologie tiroidee.

Categoria	Intervento consigliato
TIR3B	Lobectomia diagnostica con esame istologico intraoperatorio
TIR4	Tiroidectomia totale
TIR5	Tiroidectomia totale + Svuotamento linfonodale centrale (se linfonodi sospetti)

Esame Istologico: Dettagli della Procedura

L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle . L’esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura.

Come si esegue l'esame istologico?

Inclusione, fase in cui il campione precedentemente privato della componente acquosa, viene incorporato ad altro materiale più saldo ma inerte. La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.
Sezionamento, è questa la parte più importante dell’intero esame. Consiste nel sezionare il materiale biologico precedentemente trattato in “fette” sottilissime che possano essere osservate anche in controluce. Il sezionamento permette di visionare dettagli minuti della struttura cellulare ingranditi al microscopio ottico o elettronico, e si ottiene attraverso strumenti detti microtomi, in grado di “affettare” il campione in strisce estremamente sottili (nell’ordine di micron-μm) e con un grado di spessore che varia a seconda del tipo di campione e all’esame da effettuare.
Colorazione, altro passaggio fondamentale per evidenziare tessuti che, per natura, sono pressoché trasparenti e omogenei. I coloranti usati in questa fase dell’esame istopatologico variano a seconda del tipo di campione e al suo Ph.

L’esame istologico permette di descrivere colore, le dimensioni e il peso del campione biologico considerato; se si tratta di tumore, in tal caso la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva.