L'ecocardiogramma da sforzo (sinonimi ecostress o ecocardiocolodoppler dopo prova fisica) è una procedura diagnostica non invasiva che unisce due tecniche fondamentali per monitorare la salute del cuore: l’ecocardiografia, che utilizza gli ultrasuoni per ottenere immagini dettagliate del cuore, e il test da sforzo, durante il quale il cuore è sottoposto a un aumento progressivo della sua attività di pompa.
Cos'è l'Ecocardiogramma da Stress?
L’eco stress farmacologico (Eco stress) è una delle metodiche di cui disponiamo per osservare quali modificazioni avvengono nel nostro cuore durante un certo stimolo (lo “stress”). Lo stress può essere fisico, indotto cioè da un impegno muscolare del paziente, o farmacologico, utilizzando un vasodilatatore che crea a livello coronarico la stessa situazione che si realizza quando si esegue uno sforzo fisico massimale.
È un metodo indiretto non invasivo per valutare la riserva coronarica, che è la capacità delle coronarie di aumentare mediante vasodilatazione il flusso di sangue al cuore nel caso in cui questo venga richiesto dal nostro organismo. Le coronarie quando si ammalano (ovvero vengono coinvolte dall’aterosclerosi che ne comporta un restringimento) perdono la capacità di dilatarsi di fronte ad un aumentata richiesta metabolica.
Con l’ecocardiogramma è possibile osservare, nelle varie proiezioni, se la contrattilità del muscolo cardiaco è conservata oppure in alcuni territori è ridotta (ogni territorio valutabile da quattro proiezioni corrisponde al territorio di perfusione di ciascuna delle tre coronarie principali).
Tipi di Stress: Fisico vs. Farmacologico
Esistono essenzialmente due metodologie di stress, quello fisico e quello farmacologico.
Ecostress Fisico
L’ecostress fisico al cicloergometro viene spesso richiesto anche dalla Medicina dello Sport o in alcuni casi anche dagli stessi utenti che per eccesso di scrupolo desiderano eseguirlo anche per un’attività fisica amatoriale non agonistica. In genere lo stress fisico viene richiesto se c’è una sintomatologia più o meno tipica (ad esempio un dolore toracico), che insorge in seguito a sforzo, oppure nei pazienti che siano sicuramente in grado di svolgere una prova da sforzo massimale che possa essere diagnostica.
Inoltre, l’ ecostress fisico si presta alla valutazione anche di altre patologie come le malattie delle valvole cardiache (ad esempio la stenosi aortica, l’insufficienza aortica e l’insufficienza mitralica) in cui è utile avere informazioni sul grado di severità della patologia, sulla tolleranza allo sforzo fisico e sulla capacità di adattamento del cuore.
Ecostress Farmacologico
Il cardiologo che richiede l’esame sceglie uno stress farmacologico nei casi di pazienti in cui sia già nota la presenza di una cardiopatia ischemica, quando il paziente assume già farmaci cardioattivi e si voglia stabilirne la stabilità ad esempio prima di un intervento chirurgico o semplicemente per un follow-up della sua coronaropatia che sia stata già sottoposta a rivascolarizzazione mediante by-pass o angioplastica.
Sia lo stress fisico che il farmacologico creano una vasodilatazione, che è appunto quella proprietà che viene persa dalle coronarie che presentino delle stenosi aterosclerotiche.
In presenza di stenosi coronarica, può verificarsi durante il test, un’alterazione (riduzione) della contrazione cardiaca secondaria all’ “ischemia” cardiaca, indotta dal farmaco. Inoltre, se i segmenti coinvolti sono almeno tre, ci sono i criteri per eseguire un esame coronarografico.
L’ esame coronarografico sarà utile per evidenziare una eventuale stenosi coronarica. Esso può trovare indicazione in quei pazienti che lamentano dolore toracico da sforzo o affanno marcato per piccoli sforzi.
Come si Svolge l'Esame di Ecocardiogramma da Stress?
L'esecuzione dell’ecostress al lettoergometro invece che al cicloergometro presenta vantaggi sia per l’operatore in quanto ottimizza l’acquisizione delle immagini consentendo il mantenimento della posizione inclinata sia per il paziente. Oltre a migliorare il confort ne aumenta la sicurezza nel caso il paziente abbia malessere, abbassamenti di pressione, necessità di assumere rapidamente la posizione supina, fino ad eventuali manovre rianimatorie.
Ecostress Fisico
Nel caso dell’ecostress fisico il paziente viene fatto sdraiare sul lettoergometro, gli vengono applicati gli elettrodi al torace e viene posizionato in posizione semiortostatica con lieve inclinazione a sinistra per consentire l’ acquisizione delle varie proiezioni ecografiche di base.
La durata dell’esame in questo caso corrisponde al tempo impiegato dal paziente a raggiungere l’85% della frequenza cardiaca massima che il paziente riesce a raggiungere (che corrisponde alla massima vasodilatazione coronarica).
Il paziente viene fatto accomodare su un apposito lettino provvisto di pedaliera (lettoergometro), generalmente inclinato fra 45°e 60°, e quindi collegato tramite elettrodi applicati sul torace ad un sistema di monitoraggio continuo del segnale elettrocardiografico (ECG). In questa posizione, il cardiologo esaminatore è in grado di registrare, mediante ecocardiogramma effettuato in continuo appoggiando la sonda sul torace del paziente, il movimento delle pareti cardiache e la funzionalità delle valvole.
Le immagini registrate all’acme dell’esercizio e nella fase di recupero vengono successivamente confrontate con quelle preliminarmente registrate a riposo tramite software dedicato.
È importante sottolineare che, ai fini di una corretta valutazione della salute cardiaca del paziente, questa procedura diagnostica prevede una doppia visualizzazione del cuore: una a riposo, prima dell'esercizio fisico, e una appena concluso lo sforzo.
Ecostress Farmacologico
Nel caso dell’ecostress farmacologico il paziente viene fatto sdraiare sul lettino, sul fianco sinistro, come per una normale ecocardiografia transtoracica. Vengono applicati degli elettrodi al torace per monitorare l’elettrocardiogramma ed uno sfigmomanometro per valutare l’andamento della pressione arteriosa.
Viene applicata inoltre una agocannula, o una flebo, per somministrare il farmaco che provocherà al cuore le stesse modificazioni indotte da uno sforzo fisico o variazioni del circolo delle coronarie (Dipiridamolo o Atropina). Attraverso la stessa fleboclisi, possono essere somministrati altri farmaci ritenuti necessari dal cardiologo per l'esito favorevole del test (ad esempio Atropina), o per ridurre la frequenza cardiaca alla fine del test (metoprololo).
Al termine dell’esame viene somministrato un altro farmaco (aminofillina), in pratica un antidoto che elimina del tutto le variazioni emodinamiche create dal farmaco utilizzato per lo stress.
La flebo o l’agocannula verrà rimossa dopo circa mezz’ora dal termine dell’esame.
La durata dell’esame è di 30 min, ma l’impegno di paziente, cardiologo e infermiere compresa la preparazione è di 1 ora.
La somministrazione del farmaco antagonista alla fine del test ha come obiettivo quello di neutralizzare gli effetti diretti e quelli collaterali del farmaco scelto.
Preparazione all'Ecocardiogramma da Stress
Per entrambi i tipi di test:
- Si consiglia digiuno da almeno 4 ore
- Portare la documentazione clinica relativa e la terapia in corso
- Farsi accompagnare per evitare di guidare per tornare a casa e comunque lasciare la struttura non prima di un’ora dalla fine del test
- È inoltre necessario un abbigliamento adeguato per eseguire la prova fisica, evitando di indossare indumenti stretti e scarpe scomode.
Preparazione specifica per l’Ecostress Farmacologico
- Non assumere da 24 ore prima dell’esame caffè, tè, coca cola, cioccolata (derivati dalla caffeina), in quanto la caffeina contrasta l’effetto del dipiridamolo (il farmaco utilizzato per l’esame) e pertanto la sua assunzione rischia di determinare risultati falsi negativi
- Il paziente che ha eseguito l’ecostress leverà la cannula dopo circa 40 minuti dalla fine dell’esame e lascerà la struttura dopo circa un’ora.
Sospensione dei Farmaci
In generale l’indicazione all’opportunità e la modalità di sospensione (che deve essere graduale) o meno deve essere data dal cardiologo che lo richiede o comunque dal cardiologo della struttura. I farmaci possono essere regolarmente assunti prima dell’esame, ad eccezione del beta bloccante che, in alcuni casi, va sospeso gradualmente a partire da 3 giorni prima.
Nel caso particolare dell’ecostress preoperatorio è una forte raccomandazione, emanata dalle linee guida internazionali, non sospendere la terapia beta-bloccante in prossimità dell’intervento, pertanto l’ecostress verrà eseguito in corso di terapia avendo in questo caso l’esame un valore prognostico, dandoci indicazioni sulla adeguatezza della sua terapia nel mantenere la stabilità del paziente durante l’intervento.
Informazioni Importanti da Comunicare
Prima di iniziare il test, è necessario comunicare al medico ed all’ infermiere eventuali allergie ed esibire tutta la documentazione relativa a malattie cardiache precedenti, malattia dell’aorta, malattie polmonari (ad esempio l’asma bronchiale) e precedenti aritmie.
Il medico di medicina generale è tenuto a scrivere sull’impegnativa: nome, cognome ed età dell’assistito, codice fiscale, prestazione richiesta, quesito diagnostico, indicazione di eventuali esenzioni e livello d’urgenza. Si ricorda che l’assenza dell’impegnativa preclude l’esecuzione della prestazione. L’esame è eseguito anche in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale.
Rischi e Complicanze
L’ecostress viene anche definito come test “provocativo di ischemia” quindi durante questo tipo di test nei pazienti che abbiano lesioni gravi delle coronarie possono comparire tutte le manifestazioni di ischemia (una aritmia, una crisi di angina, uno scompenso acuto, un infarto del miocardio fino all’ arresto cardiaco). Durante questo tipo di test possono comparire una aritmia pericolosa, una crisi di angina, uno scompenso acuto, un infarto del miocardio o un arresto cardiaco.
Queste complicanze sono rarissime, e per questo, nel laboratorio dove si esegue il test, sono sempre disponibili farmaci e strumenti in grado di far regredire ognuna di queste rarissime complicanze nel minor tempo possibile. L’incidenza delle complicazioni è comunque la stessa di una normale prova da sforzo.
La sicurezza dell’esame è di fatto assimilabile a quella dell’ECG da sforzo e nota da molti decenni. Il rischio di complicanze maggiori è sostanzialmente molto basso: i dati pubblicati in letteratura riportano una mortalità di 1:10.000 e una morbidità di 3:10.000, entrambe peraltro limitate a fasce di utenza ad elevato rischio pre-test. La frequenza di tali effetti è molto bassa, inferiore allo 0,01%.
Analogamente all’ECG da sforzo, il test è forzatamente controindicato in caso di problemi articolari, neurologici, motori o vascolari che limitino significativamente la capacità fisica del paziente. Alterazioni dell’ECG a riposo che ne impediscano una interpretazione durante sforzo (ad es.
In genere, l’eco stress non è doloroso. Può però capitare che i pazienti con angina pectoris lamentino il dolore abituale. L’esame viene interrotto quando è stata iniettata la dose massima di farmaco per quel paziente.
In conclusione, l’ecocardiogramma da sforzo è un esame fondamentale per diagnosticare e monitorare diverse patologie cardiache, in particolare quelle che si manifestano sotto stress fisico.
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