La laparoscopia è una moderna tecnica chirurgica mininvasiva che permette di "vedere" all'interno dell'addome attraverso uno strumento chiamato laparoscopio. Questo strumento è un tubo rigido e sottile dotato di fibre ottiche, attraverso le quali viaggia la luce, e viene introdotto nell'addome mediante una piccola incisione, generalmente in prossimità dell'ombelico. Per questo motivo, la laparoscopia è da considerare una tecnica chirurgica meno invasiva della chirurgia addominale tradizionale.
Come si Esegue la Laparoscopia
L'intervento inizia con l’introduzione di un particolare strumento chiamato isteroiniettore nell’utero, al fine di mobilizzarlo. Si esegue quindi una prima incisione in prossimità dell’ombelico, attraverso la quale con un ago particolare si introduce del gas (anidride carbonica) per poter distendere la cavità addominale; ciò è utile per avere una adeguata visione e un sufficiente spazio per eseguire i veri e propri atti chirurgici nell'addome. Attraverso la stessa incisione si introduce il laparoscopio, un particolare strumento ottico, collegato ad una fonte luminosa e ad un sistema video (telecamera + monitor + videoregistratore), attraverso il quale si esamina l'interno di tutta la cavità addominale e pelvica, con una visione diretta di tutti gli organi. Attraverso la vagina, talvolta si introduce nell’utero uno strumento (manipolatore) che serve per poter muovere l'utero secondo necessità nel corso dell’intervento. Terminato l’intervento, si estrae la strumentazione favorendo attraverso le incisioni addominali la fuoriuscita del gas precedentemente introdotto, e quindi si suturano le piccole incisioni chirurgiche.
Indicazioni alla Laparoscopia
La laparoscopia trova nella chirurgia ginecologica odierna sempre più indicazioni. Infatti, solo con la laparoscopia è possibile documentare la normalità degli organi pelvici, l'eventuale esistenza di aderenze che alterano i normali rapporti fra tube e ovaio, l'eventuale esistenza di endometriosi. Inoltre, in corso di laparoscopia è possibile verificare lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno, ma soprattutto la pervietà delle tube.
A questo scopo infatti, nello studio della fertilità, si esegue la Cromosalpingoscopia con bleu di Metilene, che è in grado di valutare con un’ottima sensibilità il passaggio del colorante attraverso le salpingi. Inoltre, si esegue per giungere alla diagnosi in alcune condizioni cliniche (dolore pelvico cronico, sterilità, ecc.) che non si riescono a spiegare con altri metodi di indagine (ecografia, esami di laboratorio, ecc.).
La Laparoscopia è consigliata come procedura diagnostica per capire se il dolore pelvico riferito dalla donna è conseguente a: endometriosi, malattia infiammatoria pelvica, gravidanza extrauterina. La Laparoscopia permette tra l'altro di individuare un problema d'infertilità, per esempio la presenza di aderenze o di malformazioni dell'apparato genitale interno. Inoltre, con il test cromatografico si verifica se le tube sono aperte o chiuse.
Altre condizioni patologiche o sospette in cui è indicato l’impiego della laparoscopia in ginecologia sono numerose: endometriosi pelvica; neoformazioni (cisti) ovariche e annessiali; fibromi uterini, specie se sottosierosi e/o peduncolati; infertilità, in particolare nel caso di un sospetto di fattore tubarico; gravidanza extrauterina; dolore pelvico; malattia infiammatoria pelvica (PID); sterilizzazione tubarica; incontinenza urinaria; trattamento di malformazioni uterine; diagnosi e terapia chirurgica dei tumori ginecologici (utero e ovaio), in stadio iniziale.
Aderenze pelviche, che solitamente possono essere riconosciute solo con la laparoscopia, si riscontrano spesso in pazienti che soffrono di dolore pelvico cronico o di sterilità. Queste consistono in tessuto fibroso che fa si che organi pelvici e addominali aderiscano fra di loro.
L’endometriosi è una delle indicazioni più frequenti alla laparoscopia. Spesso la diagnosi di endometriosi viene fatta per la prima volta o confermata grazie alla laparoscopia. L’operatività chirurgica laparoscopica in caso di endometriosi sarà variabile in rapporto alla entità e allo sviluppo dell’endometriosi stessa. Nei casi di minore gravità ci si limiterà alla semplice diatermocoagulazione (o causticazione) di piccoli focolai endometriosici. In altri casi potrà rendersi necessario liberare gli organi pelvici da aderenze spesso tenaci.
I fibromi uterini, sia intramurali sia a sviluppo sottosieroso, anche di oltre 8-10 cm di diametro, possono essere asportati per via laparoscopica. Anche questo intervento può essere eseguito con diverse modalità prevedendo in taluni casi la possibilità di conservare il collo uterino.
Vantaggi della Laparoscopia
La laparoscopia, se confrontata con la chirurgia tradizionale, presenta diversi vantaggi. Innanzitutto, comporta un minor trauma della parete addominale. Le ferite chirurgiche prodotte sulla parete sono notevolmente ridotte rispetto ad una ferita chirurgica tradizionale, con indubbio vantaggio anche sul piano estetico. La visione in dettaglio degli organi pelvici è migliore (grazie al sistema video) rispetto a quella possibile con la chirurgia tradizionale. Inoltre, il non aprire l'addome comporta un minor trauma per gli organi addominali, e quindi un migliore decorso postoperatorio ed una più rapida ripresa funzionale dell’intestino.
Il principale vantaggio è la visione diretta degli organi addominali senza l'apertura dell'addome. Questo riduce il trauma sugli organi pelvici e non rimangono evidenti cicatrici esterne.
Rispetto alla chirurgia tradizionale, infatti, questa procedura permette un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali, meno dolore post-operatorio, cicatrici più piccole, un minor rischio di infezioni e un’ospedalizzazione più breve.
Rischi e Considerazioni
Anche la laparoscopia, come tutti gli atti medici e chirurgici, può presentare dei rischi. Va considerata la possibilità di rischi di tipo emorragico, e la possibilità di lesioni a carico di organi addominali, ad esempio dell'intestino. La possibilità di tali complicazioni è anche in relazione alla maggiore o minore complessità dell'intervento; ad esempio, vi è un rischio minore in caso di laparoscopia diagnostica, in confronto ai rischi possibili in caso di intervento per un’endometriosi severa.
Una maggiore possibilità di rischio o di difficoltà tecnica è anche in relazione alle caratteristiche della paziente. Ad esempio, in caso di obesità marcata della paziente può addirittura essere impossibile l'esecuzione della laparoscopia. Infine, sono prevedibili maggiori difficoltà e quindi maggior rischio di complicanze nell’eseguire una laparoscopia su una paziente che ha già subito più interventi chirurgici addominali; in tal caso, infatti, è possibile che a causa dei precedenti interventi vi sia in cavità addominale una più o meno complessa situazione aderenziale.
A causa di difficoltà tecniche o di complicanze, può talora essere necessario convertire l’intervento in forma tradizionale, cioè con l’apertura dell’addome.
Una controindicazione relativa è la presenza di esiti di peritonite o di un esteso processo aderenziale dovuto a una patologia infiammatoria o a un precedente intervento chirurgico: in queste situazioni aumenta il rischio di lesioni degli organi addominali e il tasso di conversione laparotomica.
La laparoscopia, inoltre, non sempre è possibile in presenza di obesità grave, che aumenta del 5-10% il rischio di convertire l’intervento laparoscopico in laparotomia.
Recupero Post-Operatorio e Ripresa dei Rapporti Sessuali
Solitamente la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’intervento.
Dopo la laparoscopia, la paziente può lamentare alcuni lievi disturbi, che in ogni modo scompaiono in pochi giorni. Può essere avvertito dolore alle spalle, alla schiena o all’addome: sensazione dovuta al gas utilizzato per distendere la cavità addominale. Può manifestarsi fastidio alla deglutizione a causa dell’intubazione tracheale eseguita al fine di facilitare la respirazione. In alcuni casi, subentra una certa difficoltà di concentrazione nelle ore successive l’intervento a causa dell’anestesia (le attività che richiedono particolare concentrazione, come guidare l’automobile, devono essere evitate per 48 ore). Può persistere per qualche giorno una piccola perdita di sangue dalla vagina.
Non deve destare particolare preoccupazione la comparsa, nelle ore successive all’intervento, di dolore alle spalle. Tale sintomo è dovuto al gas usato per ottenere la necessaria distensione addominale, e spontaneamente regredisce nell’arco di circa una giornata. Nei primi giorni dopo l’intervento è possibile che la paziente noti scarse perdite di sangue dalla vagina.
Abitualmente i disturbi post operatori sono di modesta entità e scompaiono in pochi giorni. La cicatrizzazione delle ferite sull’addome richiede di solito 7-10 giorni.
Come in tutti gli interventi chirurgici, può comparire nausea o, più raramente, vomito e fastidio alla deglutizione a causa dell’intubazione tracheale. Talvolta la Paziente lamenta difficoltà di concentrazione nelle ore successive l’intervento a causa dei farmaci utilizzati (le attività che richiedono particolare concentrazione, come guidare l’automobile, devono essere evitate per 48 ore).
Generalmente viene consigliato un periodo di astensione lavorativa di 14-30 giorni a seconda del tipo di intervento; in realtà, ciò dipende anche dal tipo di lavoro che svolge e da quando Lei se la sente di riprendere il lavoro. Dovrà recarsi dal proprio medico di famiglia il quale, tenendo conto di quanto suggerito, le rilascerà l’apposito certificato di astensione dal lavoro.
L’attività fisica più intensa come l’attività in palestra, la corsa, ecc, potrà essere iniziata gradualmente non appena se la sente ma non prima di 2-3 settimane a seconda del tipo di intervento che ha subito.
I rapporti sessuali possono essere ripresi dopo 7-8 giorni dall’intervento. Dovrà evitare i rapporti sessuali per almeno 2 mesi nel caso l’intervento laparoscopico (isterosacropessia o POPS) sia stato associato a colpoperineoplastica per correzione di rettocele, e almeno un mese se la vagina non è stata aperta.
La convalescenza domiciliare è breve: di regola è possibile ritornare alle normali attività entro7-10 giorni.
Potrà cercare una gravidanza dopo un periodo di almeno 6 mesi dall’intervento. Prima di cercare la gravidanza le consiglio un controllo ecografico dell’utero.
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