Come Interpretare un Elettrocardiogramma (ECG): Guida Completa per Capire Ogni Dettaglio

L'elettrocardiogramma (ECG) è un esame diagnostico fondamentale in cardiologia, utilizzato per registrare l'attività elettrica del cuore. L’infermiere, oltre a garantire una buona qualità tecnica dell’elettrocardiogramma, deve saper distinguere un tracciato normale da uno potenzialmente patologico.

Principi di Base dell'ECG

L'ECG registra le variazioni di potenziale elettrico generate dal cuore durante il ciclo cardiaco. Queste variazioni sono rappresentate graficamente su un tracciato, che mostra una serie di onde e intervalli. Ogni onda corrisponde a una fase specifica del ciclo cardiaco. È normale, per chi non abbia dimestichezza con la lettura dell’elettrocardiogramma, che tutti questi segni possano apparire come un ghirigori senza significato ma, se impariamo a guardare un aspetto del tracciato alla volta, ecco che tutto comincia ad assumere un senso, e ciò che agli occhi appariva indecifrabile inizia a diventare un cuore che palpita e che vuole dirci qualcosa di sé.

Le Onde dell'ECG: A Cosa Corrispondono?

Onda P: Piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri. L’onda P rappresenta quindi la depolarizzazione e la trasmissione dell’impulso dal nodo senoatriale, attraverso le vie internodali e il fascio di Bachman, per raggiungere tutto il miocardio atriale, precedendo, a questo punto, la contrazione sistolica di entrambi gli atri.
Intervallo PR: Tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS. Nel ritmo sinusale, rappresenta il tempo che l’impulso impiega a percorrere il sistema di conduzione: dal nodo senoatriale alla fine delle fibre del Purkinje.
Complesso QRS: Rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare. Rappresenta l’attivazione dei ventricoli.

Onda Q: Prima piccola deflessione negativa del complesso QRS. L’onda Q, piccola e negativa, rappresenta la depolarizzazione del setto interventricolare.
Onda R: Prima deflessione positiva del complesso QRS. Il vettore elettrico della depolarizzazione ventricolare apicale, l’onda R, è diretto verso il basso e a sinistra quindi le derivazioni inferiori (aVF) e sinistre (aVL) la registrano come una deflessione positiva.
Onda S: Seconda deflessione negativa del complesso QRS.

Tratto ST: Intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG).
Onda T: Rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
Intervallo QT: Rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
Onda U: Rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

Criteri di Normalità di un ECG

Un ECG normale presenta caratteristiche specifiche per ogni onda e intervallo. Questi parametri possono variare leggermente in base all'età, al sesso e alle condizioni fisiche del paziente, ma generalmente rientrano nei seguenti intervalli:

Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca normale a riposo varia tra 60 e 100 battiti al minuto (bpm). Una frequenza inferiore a 60 bpm è definita bradicardia, mentre una frequenza superiore a 100 bpm è definita tachicardia. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

Ritmo Sinusale: Un ritmo sinusale è un ritmo regolare che possiede una regolarità ritmica con variazioni inferiori al 10%, in cui sia presente l’onda P, seguita da un complesso QRS e in cui tutti gli intervalli concordano con i limiti di normalità.
Fibrillazione Atriale (FA): La presenza di un ritmo irregolare associato all’assenza di una chiara onda P, deve far pensare all’aritmia di più frequente riscontro nella pratica quotidiana: la fibrillazione atriale (FA). La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P.
Flutter Atriale (FLA): Un’altra aritmia di frequente riscontro, caratterizzata da ritmo talora anche regolare e da tipiche onde con aspetto a dente di sega (onde F) è il Flutter Atriale (FLA). È causato ad un corto circuito elettrico (aritmia da rientro) che interessa l’atrio.

Morfologia del QRS

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.

Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
l’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare. Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco.

Intervallo PR e Relazione con il QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri.

L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini).

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG si possiamo trovare in queste condizioni:

Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti). Nel BAV di 3° grado il numero di onde P è generalmente maggiore rispetto a quello dei QRS (stretti).

Morfologia dell'Onda T

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede.

Intervallo QT

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms. Il valore normale varia da 360 a 440 ms.

Tratto ST

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la fine dall’onda T. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG).

Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA).

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti! NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!
Onda P: Rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.
- Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.
- Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
Intervallo PR: Dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.
- Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.
- Blocco atrio-ventricolare di 2° grado - Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.
- Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
Complesso QRS: Rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).
- In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativa
- Da V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamente
- La durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo
- Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:
  - Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
  - Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
  - Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
  - Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.
    - Se è positivo in D2, l’asse è normale.
    - Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.
Segmento ST: Ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.
- Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
- Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare
Onda T: Rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.
- Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro,
- Alte e strette → iperkaliemia
- Piatte → ipokaliemia
Intervallo QT: Indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC.

Tabella Riassuntiva dei Valori Normali

Elemento ECG	Valore Normale
Frequenza Cardiaca	60-100 bpm
Durata Onda P	0.08-0.10 secondi
Durata Complesso QRS	< 0.12 secondi
Intervallo PR	0.12-0.20 secondi
Intervallo QTc	360-440 ms

Variabilità e Considerazioni Cliniche

È fondamentale ricordare che l'interpretazione di un ECG deve sempre essere contestualizzata alla storia clinica e all'esame fisico del paziente. Variazioni minori dai parametri di normalità possono essere fisiologiche in alcuni individui, mentre in altri possono indicare una patologia sottostante. Ad esempio, un'onda T invertita in V1 può essere normale in giovani adulti, ma in un paziente anziano con dolore toracico potrebbe suggerire ischemia miocardica.

Inoltre, l'ECG è solo una parte della valutazione cardiologica e può essere necessario eseguire ulteriori esami diagnostici (come ecocardiogramma, test da sforzo, Holter ECG) perottenere una diagnosi completa.