La questione della legalità delle radiografie senza prescrizione medica è complessa e tocca diversi aspetti normativi e professionali in Italia. Questo articolo analizza la situazione attuale, basandosi su leggi, sentenze della Cassazione e pareri di esperti del settore.
Necessità della Prescrizione Medica
Solamente il medico di famiglia e lo specialista possono prescrivere un esame radiologico, e soltanto quando ve ne sia necessità. La Suprema Corte con la sent. n. 36820 del 29 settembre 2022 afferma che di alcuni trattamenti medici, soprattutto se potenzialmente pericolosi per la salute, non bisogna fare un uso disinvolto. Infatti, le radiazioni X posseggono un’alta energia: per tale motivo sono in grado di trasformare la materia causandone un danno. Tale danno è certo, seppur controllato, ad alte dosi (come nel caso della radioterapia), mentre nel caso della radiologia c’è la probabilità (bassa) ma non la certezza di arrecare un danno.
Pertanto giova ricordare che la legge stabilisce in modo chiaro che è vietata l’esposizione non giustificata ai raggi X. Le esposizioni mediche devono mostrare di essere sufficientemente efficaci mediante la valutazione dei potenziali vantaggi diagnostici o terapeutici complessivi da esse prodotti, inclusi i benefici diretti per la salute della persona, rispetto al danno alla persona che l’esposizione potrebbe causare, tenendo conto dell’efficacia, dei vantaggi e dei rischi di tecniche alternative disponibili che non comportano un’esposizione, ovvero che comportano una minore esposizione alle radiazioni.
La legge specifica altresì che il medico prescrivente e lo specialista, per evitare esposizioni non necessarie, si avvalgono delle informazioni acquisite o si assicurano di non essere in grado di procurarsi precedenti informazioni diagnostiche o documentazione medica pertinenti alla prevista esposizione.
Ma non è tutto: la legge stabilisce che è reato fare radiografie quando non ce n’è necessità o quando si potrebbe ricorrere ad altri strumenti meno dannosi per la salute del paziente. In pratica, compie reato il medico che abusa delle radiografie.
Sentenza della Cassazione e Abuso di Radiografie
A tale conclusione è giunta anche la Corte di Cassazione (sent. n. 36820 del 29 settembre 2022), che ha condannato il dentista che sottoponeva i clienti a radiazioni ionizzanti senza documentate esigenze diagnostiche. Le attività radiodiagnostiche complementari, infatti, possono essere eseguite soltanto se sono contestuali alla procedura specialistica e non si possono rimandare. Ad esempio, il dentista può fare una radiografia se questa è necessaria per effettuare una difficile estrazione. Va dunque condannato il dentista che sottopone a raggi X i pazienti che non effettuano alcun trattamento odontoiatrico, mentre il professionista non documenta esigenze diagnostiche o vantaggi terapeutici.
Nel caso di specie, su venticinque pazienti trattati coi raggi X ben tredici di loro si erano sottoposti a prestazioni in un altro momento mentre gli altri non avevano effettuato alcun tipo di trattamento. Le radiografie, infatti, possono essere fatte soltanto se risultano di ausilio diretto al medico «per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina».
Responsabilità Medica e Omissione di Radiografie
La responsabilità civile e penale per errata diagnosi dovuta alla mancata esecuzione dell’esame radiologico che avrebbe dovuto essere compiuto può avere conseguenze molto pesanti, perché in caso di eventi infausti non c’è solo la responsabilità risarcitoria a livello civile, ma anche quella penale, per i reati di lesioni o di omicidio colposo.
In un caso eclatante deciso dalla Sezione penale della Corte di Cassazione [1], un medico ospedaliero è stato condannato per la morte di una bambina di 16 mesi che avrebbe potuto essere salvata con un esame tempestivo. La piccola era stata ricoverata per occlusione intestinale, ma aveva una malformazione congenita che avrebbe potuto essere scoperta con una semplice radiografia: un esame di routine, specialmente in ambito ospedaliero. Eppure, i pediatri non avevano richiesto la lastra; hanno sbagliato la diagnosi, e quando sono giunti a formulare quella corretta era ormai troppo tardi.
Colpa Medica per Omessa Radiografia
La radiologia è uno strumento essenziale per diagnosticare malattie interne. Oggi, oltre alla tradizionale “lastra”, esistono tecnologie più sofisticate, come la Tac, la risonanza magnetica e l’esame ecografico, ma la radiografia resta in molti casi insostituibile per indirizzare il quadro clinico verso la corretta diagnosi.
A livello generale, la responsabilità medica è ravvisabile in tutti i casi di negligenza, imprudenza e imperizia. Nello specifico, la colpa medica per omessa radiografia si ravvisa quando questo esame avrebbe dovuto essere compiuto alla luce del quadro clinico e della sintomatologia che il paziente presentava al momento della visita effettuata dal medico.
Per valutare la responsabilità penale del medico, però, bisogna accertare anche la probabilità di salvezza che il comportamento omesso avrebbe avuto, se fosse stato tenuto. A differenza della responsabilità civile, dove è sufficiente il «più probabile che non», qui occorre una elevata probabilità, da riscontrare - come insegna la giurisprudenza - attraverso un apposito «giudizio controfattuale» [2], focalizzato sulle peculiarità del caso concreto osservato dal medico quando ha preso la decisione poi rivelatasi sbagliata.
Conseguenze dell’Omessa Radiografia
Alla stregua dei principi che abbiamo sintetizzato, la domanda da porsi per stabilire se il medico è penalmente responsabile è la seguente: cosa sarebbe successo se la radiografia fosse stata fatta? Avrebbe rivelato la patologia, e, in caso affermativo, ciò sarebbe avvenuto in tempo utile per salvare il paziente, sottoponendolo alle cure necessarie o agli interventi chirurgici del caso? Le probabilità di sopravvivenza, o quelle di non riportare lesioni e invalidità permanenti, sarebbero aumentate in modo decisivo?
A tal proposito, bisogna anche considerare che nel 2017 la legge «Gelli-Bianco» [3] ha modificato il Codice penale in materia di omicidio colposo (art. 589 Cod. pen.) e di lesioni personali colpose (art. 590 Cod. pen.) disponendo che: «Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto».
Ciò significa che non basta riscontrare un errore clinico o sanitario che ha provocato la morte o le lesioni del paziente: il medico sarà riconosciuto penalmente responsabile solo in caso di dolo o di colpa grave. La punibilità è, invece, esclusa quando il medico ha rispettato le linee guida e le «buone pratiche» vigenti in quel momento.
Ecco perché, nella sentenza da cui siamo partiti [1], la Suprema Corte ha potuto riconoscere la responsabilità penale e professionale per errore diagnostico dovuto alla mancata prescrizione della radiografia: in quella triste vicenda erano stati omessi quei «controlli ed accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi», che erano senza dubbio possibili: la radiografia - sottolinea la sentenza - è un «esame routinario che avrebbe potuto evidenziare la patologia» di cui soffriva la bambina in modo da poterla curare ed operare, evitandole la morte.
Ruolo del TSRM e del Medico Radiologo
In epoca di teleradiologia e di scomparsa del medico radiologo nelle sezioni di radiologia, la questione diventa estremamente complicata in quanto non si riesce più a capire sul come fare a far rispettare un indubbio obbligo normativo vigente. Visto che sempre più diffusamente - anche se contro norma - ciò che ordinariamente occorra nelle strutture di radiologia diagnostica è che l’utente/paziente incontri di persona quasi mai il medico specialista, ma solo il radiographer, direi che è a questa figura professionale e non ad altre che va consegnata la copia stabile (stampata cartacea, ovvero copia digitale trasferibile) di detta prescrizione.
A ciò piace aggiungere che il robusto “zoccolo duro” costituito dai medici radiologi, fisici e legislatori dovrebbe ormai arrendersi ad una realtà di fatto ove ormai necessiti che la figura professionale laureata deputata alla esecuzione di dette procedure sia autorizzata dalla legge ad operare in una reale (e non surrogata) autonomia, con potestà non soltanto sulla conduzione dell’esame (decisione della iconografia sufficiente), ma anche sotto il profilo autorizzatorio, che prevede l’analisi di congruità tra prescrizione richiesta e quesito diagnostico da risolvere.
La norma non richiede espressamente la presenza del tecnico nell’esecuzione della prestazione sanitaria (art. 2, comma 2 del D. leg. n. 187/2000). Il D.M. n. 746/1994 dispone, all’art. 1 co. 2, che il tecnico sanitario di radiologia medica è l’operatore sanitario abilitato a svolgere, in conformità a quanto disposto dalla L. n. 25/1983, in via autonoma o in collaborazione con altre figure sanitarie, su prescrizione medica, tutti gli interventi che richiedono l’uso di sorgenti di radiazioni ionizzanti.
Responsabilità del TSRM e del Radiologo
Secondo la giurisprudenza l’art. 348 c.p. è una norma penale in bianco per cui ogni attività che non sia espressamente e chiaramente riservata al tecnico compete al medico. Secondo il DM n. 746/1994 la responsabilità “piena” del TSRM è correlata al solo corretto funzionamento delle apparecchiature.
In caso di errore diagnostico la responsabilità rimane del radiologo (difettando il TSRM di autonomia clinica o diagnostica). Per la effettuazione tecnico-professionale dell’esame la responsabilità del TSRM è subordinata a quella del radiologo o dello specialista per l’attività complementare?
Il radiologo può rifiutarsi di refertare gli esami se non coinvolto preventivamente/contestualmente alla loro esecuzione? Il medico radiologo può segnalare il mancato rispetto della procedura e della sua mancata partecipazione all’atto medico radiologico (a lui per legge riservato). Non può rifiutarsi di refertare.
Teleradiologia e Gestione degli Esami
Nel 2010 le Linee Guida per l’assicurazione di qualità in teleradiologia dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) affermavano che per telegestione si intende la gestione di un esame diagnostico radiologico da parte di un medico radiologo, distante dal luogo di esecuzione dell’esame.
Quanto all’esecuzione del sistema, la modalità diagnostica spedisce le immagini dell’esame al PACS. Per la refertazione, il medico radiologo accede alla propria lista di lavoro dal RIS, che richiede al PACS di aprire le immagini necessarie sui monitor di refertazione; se necessario, il medico può vedere immagini degli esami precedenti dello stesso paziente.
Informazioni Utili per i Pazienti
Per ridurre i disagi durante lo svolgimento delle varie indagini diagnostiche, specie per i Pazienti anziani o con difficoltà di movimento ed ottimizzarne allo stesso tempo i risultati, allo scopo di ottenere esami completi ed accurati, è necessario che questi si svolgano in tempi adeguati, non compatibili con la frettolosità a volte imposta ai Medici da “fitte” liste di lavoro. Nello Studio la scansione degli appuntamenti, tra un Paziente e quello successivo, sarà quindi dilatata ed impostata con lo scopo di raggiungere tale obiettivo (slow medicine). Il tempo occupato per un appuntamento è in media è di 30 min. per un esame di radiologia, di 40 min. per la maggior parte degli esami ecografici, di eco-color-doppler e di densitometria ossea, fino ad un massimo di 45 min.
Preparazione agli Esami Radiologici
Generalmente, per la maggior parte degli esami radiologici non è necessaria una preparazione specifica, se non quella di togliere qualsiasi oggetto metallico che si sovrapponga alla parte interessata dallo studio. Per esempio:
- RX Torace: togliere collane o catenelle metalliche, reggiseno o cerniere.
- Esame Standard (DXA Colonna Lombare + Femore): togliere reggiseno e cintura ed abbassare eventuali pantaloni con cerniere, bottoni, borchie o pulsanti metallici.
Eccezioni
Serve una preparazione solo per gli esami: Ecografia Addome Superiore, Ecografia Addome Completo ed Ecografia Renale e Vescicale. Per questi esami il giorno dell’appuntamento è necessario essere a digiuno da almeno 6 ore e con la vescica piena. Si raccomanda quindi, possibilmente, di non urinare nelle 2-3 ore precedenti e di bere almeno mezzo litro di acqua mezz’ora prima di presentarsi (sono esclusi i bambini ed i pazienti cardiopatici o nefropatici sottoposti a restrizioni idriche). Se l’appuntamento è nel pomeriggio, 6 ore prima fare un pasto leggero. N.B. I farmaci, per esempio della terapia giornaliera, devono essere regolarmente assunti.
Gravidanza e Esami Radiologici
Non è possibile, salvo in casi di emergenza o particolare urgenza, sottoporsi a esami radiologici in stato di Gravidanza accertata; tuttavia va riferito al Personale medico e tecnico anche il presunto stato di Gravidanza, circostanza che esclude comunque, a scopo prudenziale, lo svolgimento degli stessi esami.
Costi degli Esami Radiologici
Di seguito una tabella riassuntiva dei costi indicativi per alcuni esami radiologici:
| Tipo di Esame | Costo |
|---|---|
| Radiografia (RX) | 50€ |
| Radiografia aggiuntiva (nello stesso appuntamento) | 25€ |
| Ecografia | Da 70 a 90€ (in base al tipo) |
| Eco-Color-Doppler vascolare | 80€ |
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