Radiografia della Fibrosi Polmonare: Guida Completa per Interpretazioni Accurate e Consigli Essenziali

La fibrosi polmonare è una malattia respiratoria, considerata la forma più comune di polmonite interstiziale. Viene così definita perché il tessuto elastico dei polmoni viene invaso da tessuto connettivo alterato - che rigido e fibroso - prolifera sostituendo progressivamente il tessuto polmonare normale. Esistono molteplici tipologie di fibrosi polmonare, in base alla causa, alle caratteristiche cliniche, all’andamento clinico e alla gravità.

La fibrosi polmonare è una malattia respiratoria, caratterizzata da indurimento e cicatrizzazione del tessuto polmonare che circonda e si interpone tra gli alveoli. Gli alveoli sono delle piccole cavità dei polmoni, in cui avvengono gli scambi di gas tra sangue e atmosfera. Purtroppo, guarire dalla fibrosi polmonare è impossibile.

I sintomi tipici della fibrosi polmonare sono la dispnea, la tosse secca, la perdita di peso e il senso di fatica. La diagnosi richiede un iter abbastanza lungo, composto da diversi esami e test.

La fibrosi polmonare idiopatica (IPF - idiopathic pulmonary fibrosis) è una malattia respiratoria cronica che fa parte delle cosiddette interstiziopatie polmonari (ILDs - interstitial lung diseases), rappresentando la forma più comune tra quelle idiopatiche, ovvero a eziopatogenesi ignota. La fibrosi polmonare idiopatica colpisce il tessuto polmonare causandone una progressiva cicatrizzazione (detta fibrosi) e quindi compromettendo lo scambio di ossigeno e anidride carbonica, essenziali per il corretto funzionamento degli organi. La causa esatta della fibrosi polmonare idiopatica non è nota.

Cause e Fattori di Rischio

Sulle cause che portano a insorgenza di fibrosi polmonare idiopatica sono state fatte diverse ipotesi, anche se al momento non ce ne sono di certe. I ricercatori hanno proposto varie teorie in merito alle cause di fibrosi polmonare idiopatica, ma nessuna di queste, finora, è stata dimostrata con sufficienti prove scientifiche.

Le possibili cause o fattori di rischio includono:

Il fumo di sigaretta.
Particolari infezioni virali, sostenute dal virus di Epstein-Barr o dal virus dell'epatite C.
Polveri di carbone e polveri di metalli.
Fattori di natura genetica/ereditaria, legati alla trasmissione del gene mutato per la cosiddetta proteina C del surfattante.
Una prolungata esposizione, in ambito lavorativo, a sostanze tossiche.
Cicli di radioterapia antitumorale.
Farmaci utilizzati per la cura di tumori (chemioterapici), problemi cardiaci e infezioni batteriche (antibiotici).
Malattie infettive o di natura autoimmune.

Diagnosi della Fibrosi Polmonare

Un paziente con problemi respiratori (dispnea), per il quale si sospetta una fibrosi polmonare, viene sottoposto a diversi esami diagnostici. L'iter comincia con un esame obiettivo e prosegue con dei test di diagnostica per immagini e con altri per la valutazione della funzionalità polmonare; infine, si conclude con una biopsia polmonare. Quest'ultima, che si basa su una procedura alquanto invasiva, è l'unico esame che consente di stilare una diagnosi precisa e definitiva.

La radiografia del torace (o Rx-torace) e la TAC (o Tomografia Assiale Computerizzata) permettono entrambe di visualizzare le principali strutture anatomiche del torace: quindi cuore, polmoni, vasi sanguigni principali, la maggior parte delle costole e una porzione di colonna vertebrale. La seconda, però, è più precisa della prima, perché mostra con maggior chiarezza l'estensione del tessuto cicatriziale presente nel polmone.

I test per valutare come funzionano i polmoni sono: la spirometria, l'ossimetria e il test da sforzo. Veloce, pratica e indolore, la spirometria registra la capacità inspiratoria ed espiratoria dei polmoni, e la pervietà (cioè l'apertura) delle vie aeree passanti per quest'ultimi. Semplice e immediata come la spirometria, l'ossimetria misura la saturazione di ossigeno nel sangue. Si realizza con un strumento, chiamato ossimetro, che viene applicato a un dito oppure a un lobo dell'orecchio.

Radiografia del Torace: Segni e Interpretazione

La radiografia del torace è in genere il primo esame richiesto in quanto spesso i sintomi sono aspecifici.

Ridotta escursione delle cupole diaframmatiche: queste cupole sono le due basi del diaframma, il muscolo piatto che separa il torace dall'addome.
Addensamenti polmonari a focolaio: sono ombre di polmone più denso, causate ad esempio da focolai di polmonite o da atelettasie (pezzi di polmone afflosciati, senza aria) o da altro.
Ombra cardiaca a configurazione aortica: nell'ombra cardiaca si vede la lieve prominenza in alto a sinistra dell'arco dell'arteria aorta.
Accentuazione vascolare degli ili: gli ili sono le porte dei due polmoni, in cui si concentrano vasi sanguigni e linfatici, radici delle diramazioni bronchiali e ghiandole linfatiche.
Seni costofrenici: si tratta degli spazi rivestiti da pleura presenti tra diaframma, alla sua base, e parete toracica, in cui il polmone si insinua a cuneo (seni o sfondati pleurici).
Note spondiloartrosiche a tendenza osteofitica: ci sono segni di artrosi delle vertebre (processo degenerativo di ossa e cartilagini, tipico in genere della colonna vertebrale delle persone anziane, ma non solo).
Cifosi: è l'incurvamento della colonna vertebrale con convessità posteriore, in questo caso a livello delle vertebre dorsali.
Deformazione cuneiforme ad apice anteriore di D7 come da iniziale cedimento somatico: il corpo della vertebra dorsale n. 7 (è circa a metà della porzione dorsale della colonna vertebrale) è un po' schiacciato a cuneo, con l'apice del cuneo che guarda in avanti.

HRCT (Tomografia Computerizzata ad Alta Risoluzione)

Molte sono le novità nello studio radiologico delle interstiziopatie polmonari fibrosanti introdotte negli ultimi anni. Il rinnovato interesse deriva anche dalla recente introduzione di nuovi farmaci che si sono dimostrati efficaci nel rallentare il declino funzionale progressivo che caratterizza la più aggressiva di queste patologie, la fibrosi polmonare idiopatica (IPF, Idiopathic Pulmonary Fibrosis). La TAC ad alta risoluzione è l’esame considerato fondamentale per la diagnosi di fibrosi polmonare idiopatica.

Il ruolo del radiologo e del patologo non è quello di fare diagnosi di IPF, ma di individuare un pattern particolare chiamato polmonite interstiziale usuale (UIP, Usual Interstitial Pneumonia), il cui corrispettivo clinico è per lo più (ma non necessariamente) l’IPF. Dunque, la diagnosi finale delle interstiziopatie polmonari fibrosanti nasce da una valutazione integrata di tutte le evidenze disponibili e dal contributo di più figure professionali (pneumologo, radiologo, patologo e talvolta reumatologo).

Interstitial Lung Abnormalities (ILA)

Un primo elemento di novità da valutare con attenzione è l’individuazione delle Interstitial Lung Abnormalities (ILA). Si tratta di reperti radiologici interstiziali precoci, subclinici e a bassa estensione, relativamente frequenti nei fumatori o ex-fumatori di età media o avanzata. La TC torace ad alta risoluzione (HRCT) permette di distinguere forme di ILA non fibrotiche (più frequenti), fibrotiche o miste. Quelle di tipo fibrotico devono essere identificate e monitorate, in quanto possono evolversi in fibrosi polmonare conclamata nel 40% circa dei casi nell’arco di qualche anno e poiché rappresentano un fattore indipendente di rischio per lo sviluppo di tumori polmonari. L’individuazione e il monitoraggio di tali reperti sono inoltre di fondamentale importanza per istituire tempestivamente una terapia efficace.

Essendo alterazioni precoci in pazienti asintomatici, le condizioni nelle quali tipicamente si possono evidenziare le ILA sono ad esempio lo screening su vasta scala del tumore polmonare in soggetti fumatori asintomatici o lo screening dei parenti di primo grado di pazienti notoriamente affetti da Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF).

In questa stessa prospettiva, dovrebbero essere riconsiderate le opacità polmonari reticolari postero-basali e periferiche, a estensione limitata, che frequentemente si riscontrano negli anziani asintomatici; tale aspetto, che fino ad alcuni anni fa era considerato una semplice forma di invecchiamento polmonare (ageing lung) potrebbe avere in qualche caso un potenziale evolutivo e quindi essere incluso tra le ILA.

Linfoadenomegalie Mediastiniche

Un’altra novità è costituita dall’evidenza che, nei pazienti con interstiziopatia fibrosante, la presenza concomitante di linfonodi mediastinici ingranditi, specie a livello del mediastino inferiore, rappresenta un fenotipo aggressivo di malattia, con prognosi negativa. Considerando che le adenopatie mediastiniche (linfonodi con diametro breve superiore a 1 cm) si possono riscontrare nel 70% dei casi di polmonite interstiziale usuale (UIP, Usual Interstitial Pneumonia), ma anche in forme secondarie come la polmonite da ipersensibilità cronica (CHP, Chronic Hypersensitivity Pneumonitis) e le interstiziopatie legate a malattie collageno-vascolari (CTD, Connective Tissue Disorder), questo aspetto radiologico potrebbe suggerire una prognosi peggiore.

Ispessimento Parietale delle Vie Aeree Periferiche

Un significato clinico ancora incerto, ma verosimilmente correlato ad una prognosi peggiore viene attribuito all’aumento progressivo dello spessore di parete delle vie aeree periferiche visibili all’HRCT, reperto che sembra correlarsi con lo sviluppo e la progressione della fibrosi polmonare sia in presenza di ILA che in pazienti con IPF. Se confermata, questa osservazione farebbe pensare ad una relazione tra la patologia delle vie aeree e l’evoluzione della interstiziopatia fibrosante.

Tecnica CALIPER

Da anni si parla del ruolo di tecnologie avanzate a supporto del radiologo nel riconoscimento del pattern e nella quantificazione TC dell’estensione delle interstiziopatie fibrosanti. La tecnica più promettente a tal proposito è considerata il CALIPER (Computer Aided Lung Informatics for Pathology Evaluation and Rating), impiegata sia da sola che nell’ambito di score composti radiologico-funzionali. Il CALIPER, proposto nel 2007, è ad oggi, almeno nel nostro Paese, a disposizione solo di pochi gruppi di ricerca. Secondo gli Autori che l’hanno proposta, tale tecnica sarebbe pari o addirittura superiore alla valutazione visiva di un radiologo esperto e darebbe risultati migliori di quelli forniti dalla lettura umana nel valutare la progressione radiologica.

Ulteriori studi sono ancora necessari, ma la strada verso l’impiego della intelligenza artificiale, in particolare nella forma del deep learning è oggi aperta e sembra promettente; questi strumenti potrebbero raggiungere o addirittura superare la performance degli specialisti e quindi rendersi utili come second reading soprattutto nei centri con minore esperienza. Ci sarebbero infine altre potenziali applicazioni del CALIPER, ovvero la possibilità di studiare e quantificare parametri quali volume, tortuosità, eterogeneità dei vasi polmonari. Tuttavia l’utilità e accuratezza clinica in questo campo sono ancora in corso di studio in quanto tali parametri non risultano strettamente correlati con gli indici funzionali che esprimono il danno micro-vascolare (DLco, K CO).

Score Visivo

Mentre le tecnologie avanzate sono in fase di sviluppo e diffusione, il semplice score visivo, sia pure soggettivo ed esposto ad una certa variabilità inter-osservatore, mantiene la sua utilità nella valutazione longitudinale della gravità ed estensione della interstiziopatia e nella costruzione di indici composti funzionali e radiologici, sia nelle forme UIP/IPF che in altre interstiziopatie fibrosanti. Questi indici multidimensionali sembrano più accurati della sola valutazione funzionale, la quale è notoriamente poco sensibile a variazioni clinico-radiologiche relativamente piccole ed in situazioni particolari come nella Combined Pulmonary Fibrosis Emphysema (CPFE), associazione di enfisema e fibrosi o difficilmente riproducibile nella realtà clinica, come avviene per la misurazione della DLco.

Lo score visivo offre risultati più precisi e riproducibili nella valutazione iniziale (baseline) piuttosto che nei confronti evolutivi successivi e trova utilità anche in quelle forme di IPF iniziali, dimostrate istologicamente, dove non sono ancora evidenti deficit funzionali, ma che tuttavia mostrano una progressione clinica, sia pure lenta. In questi casi, la presenza e l’estensione dell’honeycombing in HRCT possono rappresentare un indice precoce di progressione della malattia.

Indici Quantitativi di Perdita di Volume

Recentemente, Robbie e coll. hanno descritto alcuni indici quantitativi volumetrici facilmente ottenibili (Total Lung Volume, Functional Compartment volume, Emphysema score), che si sono dimostrati correlati con la mortalità nei pazienti con IPF ed enfisema. Questi indici quantitativi consentono un monitoraggio più preciso della progressiva perdita di volume che si verifica nella storia naturale delle fibrosi polmonari e potrebbero essere inclusi nel referto radiologico, insieme al diametro delle arterie polmonari centrali (espressione di ipertensione polmonare), alla già citata presenza di adenopatie mediastiniche e ad altri reperti collaterali significativi, come calcificazioni coronariche, fratture vertebrali, ernia jatale.

Difficoltà Diagnostiche e Classificative

Nonostante i passi in avanti fatti negli ultimi anni nella conoscenza delle interstiziopatie polmonari fibrosanti, l’approccio a queste malattie resta complesso e non privo di difficoltà interpretative che di seguito verranno discusse.

Fibroelastosi Pleuro-Polmonare (PPFE)

Caso emblematico è quello della fibroelastosi pleuro-polmonare (PPFE, Pleuroparenchymal Fibroelastosis), entità patologica poco conosciuta e che spesso non viene identificata in quanto c’è la tendenza a confondere i tipici pleural caps dei lobi superiori con generici “esiti apicali”. La PPFE invece merita di essere individuata e diagnosticata in quanto sembra non essere così rara come si riteneva in passato, è frequentemente evolutiva e può portare al trapianto polmonare soprattutto nelle forme (circa il 50%) in cui si associa ad altre interstiziopatie a preferenziale localizzazione basale (più spesso UIP). In quest’ultima condizione (PPFE-UIP), se non ci si accorge che si è di fronte a due patologie distinte, applicando le nuove classificazioni, sia Fleischner che ATS/ERS si rischia di classificare il caso come indeterminate, o inconsistent a causa della distribuzione non classica delle alterazioni reticolari.

Individuazione del Pattern UIP

La classificazione internazionale delle fibrosi polmonari, recentemente proposta da varie società scientifiche, è passata da tre categorie radiologiche (UIP definite, possible e inconsistent) a quattro (UIP typical, probable, indeterminate e non consistent with UIP), anche se vi è una tendenza ad unificare le prime due classi. La differenza tra forme typical e probable consiste nel fatto che in queste ultime manca l’honeycombing, pur osservandosi simile distribuzione spaziale dei reticoli, delle aree di deformazione dell’architettura lobulare e delle bronchiectasie “da trazione”. Secondo alcuni Autori, le bronchiectasie avrebbero sostanzialmente lo stesso significato dell’honeycombing e sembrerebbero correlate con la profusione istologica dei foci fibroblastici sia nella UIP/IPF, che in altre interstiziopatie fibrosanti.

Inoltre, le due classificazioni, Fleischner e ATS/ERS non sono del tutto sovrapponibili. Secondo la Fleischner Society, per esempio, la diagnosi di UIP/IPF può essere posta senza ricorrere alla biopsia nelle categorie tipica e probabile, mentre la biopsia chirurgica è raccomandata solo in quelle forme probabili in cui le caratteristiche cliniche sono anomale oppure se la HRCT mostra un quadro indeterminate o non consistent con UIP. La classificazione ATS/ERS invece non fa una distinzione tra UIP probable e le categorie meno specifiche, suggerendo di eseguire una biopsia in tutti quei pazienti che non presentano il pattern tipico, dopo una discussione multidisciplinare.

Quando, in accordo con le nuove classificazioni, viene posta una diagnosi radiologica di UIP indeterminate/non consistent, non è possibile comunque escludere del tutto che all’approfondimento bioptico si possa riscontrare un pattern istologico UIP. Bisogna inoltre considerare che circa il 20% delle interstiziopatie con quadro HRTC non tipico per UIP nel giro di mesi o di pochi anni può evolvere in una UIP tipica e, al contrario, è possibile che la HRCT mostri honeycombing in assenza di un fenotipo progressivo.

Nella individuazione del pattern radiologico UIP tipico, ed in particolare dell’honeycombing, sono possibili falsi negativi come nel caso dell’honeycombing microscopico che è spesso difficilmente distinguibile da aree di ground glass; in questi casi tuttavia la presenza di reticoli e piccole bronchiectasie ci può indirizzare verso la diagnosi di una patologia fibrosante. Sono anche possibili falsi positivi, in cui l’honeycombing viene simulato da estese bronchiectasie post-infettive, meglio riconoscibili in ricostruzioni MIR (Maximum Intensity Projection), o da enfisema para-settale associato ad una variabile quota di fibrosi.

Nonostante tutti i fattori sopra citati, si ritiene che la HRCT possa portare alla diagnosi di UIP tipica nel 50-60% dei casi, evitando di ricorrere all’esame bioptico, pur ricordando che l’honeycombing non è esclusivo appannaggio della IPF ma si può riscontrare in altre interstiziopatie fibrosanti (ad esempio CHP, NSIP e CTD, ma anche sarcoidosi, polmonite organizzativa in evoluzione fibrotica, etc.). Tra i patologi l’accuratezza diagnostica e la concordanza inter-osservatore è moderatamente più elevata, pur considerando che nel 20% delle biopsie chirurgiche la diagnosi di pattern UIP viene posta con un basso livello di confidence. È poi noto che, dopo una biopsia chirurgica, eseguita su due lobi diversi, nel 12-26% dei casi il patologo può individuare un pattern UIP in un lobo e polmonite interstiziale non specifica (NSIP, Non-Specific Interstitial Pneumonia) nell’altro (forme “discordanti”).

Ruolo della Discussione Multidisciplinare (MDD)

Nelle forme non tipiche è richiesta la discussione multidisciplinare del caso (MDD) che aumenta notevolmente la confidence diagnostica (fino all’80-90%). Nei casi non classificabili nonostante MDD, può essere utile ricorrere ad una classificazione pragmatica basata sulle caratteristiche cliniche e l’andamento nel tempo della malattia (clinical behavior), come proposto da alcuni autori. Sono stati infatti identificati 4 cluster diversi in base ad alcuni parametri clinici riscontrati alla diagnosi (sesso, razza, età, storia di fumo, etc.) che sembrano correlati con il decorso della malattia e la risposta alle terapie. Infine, l’adozione di un indice fisiologico composito (CPI: derivato dal valore di DLco, FEV e FVC), la gravità delle bronchiectasie “da trazione”, la presenza di honeycombing ed il diametro delle arterie polmonari sarebbero in grado di predire l’evoluzione della malattia.

La MDD nei casi non classificabili dovrebbe essere ripetuta nel tempo e ciò comporta una revisione della diagnosi clinico-radiologica nella metà circa dei casi, di quella anatomo-patologica (su biopsia chirurgica) n...

Opzioni Terapeutiche e Gestione della Malattia

Poiché il tessuto cicatriziale è permanente e la sua formazione pressoché inarrestabile, la fibrosi cicatriziale è una malattia incurabile e irreversibile. Tuttavia, grazie ad alcuni farmaci, all'ossigenoterapia e alla riabilitazione respiratoria, è possibile alleviarne la sintomatologia e rallentarne la progressione, migliorando così anche la qualità di vita del malato. Molti pazienti con fibrosi polmonare (sia idiopatica che secondaria) vengono trattati con corticosteroidi e immunosoppressori, perché questi sono gli unici farmaci, tra i vari testati, ad aver avuto un certo effetto sui sintomi e sulla progressione della malattia.

Il trattamento della fibrosi polmonare idiopatica comprende sia interventi di natura farmacologica sia interventi di natura non farmacologica. Questi interventi hanno lo scopo di migliorare la qualità di vita del paziente e la prognosi a lungo termine. Tuttavia, per ora, questi trattamenti si pongono come scopo non la regressione del danno polmonare ma la riduzione della velocità di declino della funzione polmonare e la riduzione del rischio di fase accelerata.

Tra le opzioni terapeutiche, si annoverano:

Farmaci antifibrotici: si tratta di farmaci che agiscono specificamente sulla progressione della fibrosi rallentandola. A oggi, esistono due farmaci approvati da AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) per la terapia della fibrosi polmonare: Nintedanib e Pirfenidone.
Programmi di riabilitazione respiratoria e di riallenamento allo sforzo: hanno lo scopo di migliorare la qualità di vita favorendo le normali attività della vita quotidiana, revertendo il quadro di disadattamento muscolare.
Disassuefazione dal fumo di sigaretta: il fumo di sigaretta è noto fattore di rischio della fibrosi polmonare idiopatica. L’uso corretto di terapia farmacologica, che controlla le crisi di astinenza, ed un adeguato counselling tramite centro antifumo, che aiuta a modificare il proprio stile di vita, risultano essere la migliore soluzione per ottenere la disassuefazione da tabacco.
Trapianto polmonare: nonostante le terapie la fibrosi polmonare idiopatica i pazienti possono andare incontro a un progressivo peggioramento della funzionalità polmonare, rendendo necessario un trapianto di polmoni.
Ossigenoterapia è la somministrazione di ossigeno tramite apposite strumentazioni mediche (alcune delle quali anche portatili).

Comorbidità e Gestione Complessiva

Fondamentale risulta il tempestivo trattamento delle comorbidità. La fibrosi polmonare idiopatica è frequentemente associata a patologie a carico delle vie aeree e dei polmoni come la presenza di deficit di natura ostruttiva, le apnee ostruttive del sonno, la predisposizione allo sviluppo di neoplasie polmonari. Inoltre, la presenza di comorbidità extra-respiratorie è comune nella fibrosi polmonare idiopatica, come in caso di ipertensione polmonare sino a sviluppo di cuore polmonare, osteoporosi, cachessia, ansia, depressione e reflusso gastroesofageo.

Considerata la cronicità della fibrosi polmonare idiopatica e la complessità della malattia che può essere spesso complicata da numerose comorbidità, la gestione della fibrosi polmonare idiopatica determina un caricoassistenziale importante, con frequenti controlli ambulatoriali (mediamente 3-6 volte l’anno) e, nei casi più avanzati, frequenti ospedalizzazioni.