Scopri i Farmaci che Aumentano la Glicemia: Effetti Collaterali da Non Ignorare e Come Gestirli

«Mi è venuto il diabete per colpa di un farmaco», affermano molte persone. Può essere? «Sì, può succedere: alcune categorie di farmaci prescritti per terapie di lunga durata, in modo diversi, hanno come effetto secondario un marcato aumento della glicemia», risponde Carlo Bruno Giorda, responsabile della Struttura complessa di Malattie Metaboliche e Diabetologia della Asl Torino 5.

Alcuni principi attivi possono anticipare l'appuntamento con il diabete in persone già predisposte. Altri creano situazioni di obesità o squilibri nella betacellula tali da provocare il diabete di tipo 2. Quasi sempre il gioco 'vale la candela' perché la terapia tiene a bada malattie ben più gravi.

Come i farmaci influenzano la glicemia

Per glicemia si intende la quantità di glucosio presente nel sangue (il principale substrato energetico del nostro organismo). Quando i livelli di quest’ultimo risultano elevati (iperglicemia) si corre il rischio di sviluppare patologie importanti, tra cui il diabete. Il valore normale della glicemia a digiuno viene mantenuto tra 70 e 100mg/dl.

Se la glicemia determinata da prelievo ematico, a digiuno e in condizioni di tranquillità, si conferma >126mg/dl in due diverse occasioni, allora è possibile ottenere una diagnosi di Diabete mellito.

In alcuni casi il pancreas riesce a reagire alla ‘sfida’ posta dal farmaco e mantenere comunque la glicemia nella norma, in altri casi dà luogo a quello che possiamo definire un ‘diabete temporaneo’. Finché dura la somministrazione del farmaco, per esempio a base di cortisonici, le glicemie tendono a restare sopra i livelli ‘di guardia’ per poi abbassarsi quando la cura termina o è sospesa.

Più frequente il caso in cui la terapia slatentizza un equilibrio già instabile, è la ‘goccia che fa traboccare il vaso’ e anticipa un diabete che forse prima o poi si sarebbe manifestato comunque. Questi effetti sono ben noti ai Medici di Medicina Generale e agli specialisti che prescrivono queste terapie.

Il fatto è che stiamo parlando di terapie efficacissime che non hanno alternative valide. Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere.

Dovrebbe anche consigliare al paziente di monitorare non occasionalmente la sua glicemia sia a digiuno sia a due ore dal pasto», nota Giorda che presiede il Centro Studi e Ricerche dell’AMD, «sicuramente io consiglierei al paziente che non ha ricevuto una informazione precisa su questo aspetto della terapia di rivolgersi al Medico di Medicina Generale e chiedergli aiuto e consiglio su come contrastare gli effetti diabetogeni della terapia che comunque deve seguire. Un accesso diretto alla specialistica potrebbe essere improprio.

Come past president di AMD devo dire che c’è attenzione da parte delle società scientifiche non diabetologiche verso questo tema. Il congresso AMD che ha chiuso il mio biennio come presidente ha previsto ed era forse la prima volta una sessione sugli effetti diabetogeni delle terapie con antipsicotici. Certo questo temi ‘di frontiera’ rischiano di risultare un poco marginali sia per noi diabetologi sia per gli psichiatri o per gli immunologi e le altre società scientifiche.

Farmaci che possono influenzare la glicemia

Corticosteroidi

I più comuni sono i corticosteroidi o cortisonici. «Sono principi attivi simili al cortisone naturalmente prodotto dall’organismo. Oltre a essere un potente anti-infiammatorio, il cortisone ha una azione esattamente opposta a quella dell’insulina», spiega Baccetti che presiede la Sezione regionale Toscana della Associazione Medici Diabetologi, «è il cortisone per esempio che poche ore prima del risveglio e nei momenti di stress aumenta naturalmente la quota di glucosio nel sangue».

Cosa si può fare? «Prima di tutto il medico che prescrive cortisonici per terapie di lunga durata valuterà il rischio che il paziente ha di sviluppare il diabete sulla base dei consueti fattori di rischio, poi potrà raccomandare l’esercizio fisico e una alimentazione povera di zuccheri semplici e un frequente controllo anche domiciliare della glicemia», nota Giorda che è stato presidente della Associazione Medici Diabetologi nel biennio 2011-2013.

«Può chiedere alla persona di effettuare periodici controlli della glicemia, se la glicemia supera i livelli di guardia si può impostare una terapia con metformina o nei maschi con pioglitazone.

Sarà vero che non è possibile trattare con cortisone una persona affetta da diabete? Quali sono le accortezze per gestire al meglio una persona affetta da diabete durante la terapia con cortisonici? Si tratta di una semplice, ma importante domanda che spessissimo sorge nella mente delle persone affette da diabete. I farmaci cortisonici sono antinfiammatori molto efficaci e spesso indispensabili per diverse patologie, come ad esempio la cura delle polmoniti.

Sì, potrebbero avere un effetto sul rialzo del diabete. Questo dipende dal tipo di cortisone utilizzato, dalla frequenza e dalla durata del trattamento. Anche se, è importante ricordare che le stesse malattie che hanno determinato il trattamento cortisonico locale sono esse stesse causa di aumento dello zucchero nel sangue.

Antipsicotici

I farmaci anti-psicotici invece portano al diabete come conseguenza del rapido aumento di peso. L’effetto è rilevante, anche se è un po’ meno marcato nei farmaci ‘atipici’ o di seconda generazione. E il rapido aumento di peso facilita la comparsa del diabete.

Cosa si può fare? «Questi farmaci curano disturbi molto seri, invalidanti e pericolosi per il soggetto, nota Baccetti che nel XIX Congresso della Associazione Medici Diabetologi tenuto a Roma nel maggio 2013 ha presieduto una sessione dedicata proprio all’effetto diabetogeno di questi farmaci.

«Sicuramente lo psichiatra raccomanderà di ridurre l’effetto obesiogeno del farmaco con una pratica di esercizio fisico e con una alimentazione moderata. Nella sessione che ho presieduto a Roma il collega svedese Lindh ha presentato dati che mostrano come la contemporanea somministrazione di Metformina in questi soggetti, seppur non ancora diabetici, ne riduca il rischio di sviluppare la malattia grazie all’azione sul peso e soprattutto sull’insulino resistenza.

In un paziente che ha un forte rischio di sviluppare diabete gli psichiatri potrebbero valutare in certo casi se passare dai farmaci antipsicotici classici (fenotiazine, butirrofenoni, tioxanteni: ad esempio aloperidolo, cloropromaziona, clotiapina, promazina) a quelli atipici o di seconda generazione che possono avere effetti secondari meno marcato come Clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone o ziprasidon.

Negli ultimi anni, in seguito all'immissione nel mercato di una nuova generazione di farmaci antipsicotici, i cosiddetti antipsicotici atipici, la relazione tra iperglicemia e diabete, psicosi e trattamenti antipsicotici è stata oggetto di un rinnovato interesse, sia nel mondo della ricerca che in quello della pratica clinica quotidiana.

L'interesse è nato dal susseguirsi di osservazioni di casi di aumento dei livelli glicemici in pazienti in trattamento antipsicotico, e dalla conseguente ipotesi che il trattamento con clozapina, olanzapina, risperidone e quetiapina, gli antipsicotici atipici attualmente in commercio in Italia, si associ a iperglicemia e diabete con maggiore frequenza rispetto ai farmaci di vecchia generazione. Tale ipotesi è stata testata in una serie di studi dal disegno piuttosto eterogeneo e dai risultati spesso contraddittori.

Inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa

Lo stesso discorso vale per gli inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa che hanno permesso alle persone HIV positive di tenere sotto controllo quella gravissima e spesso mortale sindrome che è l’Aids.

«Questi farmaci hanno un effetto iperglicemizzante in quanto riducono la secrezione di insulina da parte della betacellula, e perché pare agiscono su quei ‘canali’ che fanno entrare il glucosio nelle cellule, detti GLUT 4, rallentandone l’azione, ma d’altra parte tengono letteralmente in vita il paziente.

Diuretici tiazidici e beta bloccanti

Il punto di equilibrio è meno chiaro per farmaci che non ‘salvano la vita’ ma contribuiscono a controllare dei fattori di rischio e che hanno delle alternative. È il caso dei diuretici tiazidici (Clorotiazide, Clortalidone, Idroclorotiazide, Triclormetiazide, Idroflumetazide, Metolazone, Chinetazone).

Sono i ‘grandi vecchi’ tra i farmaci contro la pressione e i beta bloccanti di prima generazione. I tiazidici non sono i farmaci di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione nel diabete e nelle persone a rischio di diabete”, ricorda Baccetti ma possono essere utilizzati in aggiunta ad altri farmaci per raggiungere gli obiettivi pressori. I timori sull’effetto diabetogeno delle statine sono invece molto limitati.

Gestione e prevenzione

Lo specialista che prescrive per lungo tempo farmaci che possono ‘far venire il diabete’ deve prendere in considerazione questi aspetti «dovrebbe mettere in guardia il paziente e consigliargli di modificare le sue abitudini di vita, aumentando l’esercizio fisico e riducendo le quantità di calorie in modo da compensare almeno in parte l’effetto dei farmaci che sta per prescrivere.

Ogni paziente dovrebbe essere pesato e si dovrebbe misurare la glicemia. Dovrebbero essere valutati tutti gli eventuali fattori di rischio di diabete, come un'importante obesità, livelli alti di trigliceridi e una storia familiare di diabete. Il paziente deve essere informato della terapia che si intende intraprendere, degli eventuali effetti collaterali, incluso il possibile aumento di peso, e dei possibili sintomi che caratterizzano l'iperglicemia diabetica, come la poliuria e la polidipsia.

Durante il trattamento antipsicotico è importante tenere controllato periodicamente il peso corporeo, invitando i pazienti a mantenere un peso nella norma. La valutazione della glicemia dovrebbe essere ripetuta dopo 12 settimane di trattamento e poi regolarmente ogni anno, mentre la presenza di glicosuria andrebbe valutata ogni tre mesi. Il monitoraggio della glicemia dovrebbe essere più serrato nei pazienti con aumento di peso importante in un breve arco di tempo e in coloro che lamentano sete, poliuria o altri sintomi caratteristici del diabete.

Queste misure possono aiutare nella diagnosi precoce di diabete e nel prevenire la chetoacidosi o altre complicanze di questo disturbo.

Terapie farmacologiche per la glicemia alta

Per combattere la glicemia alta, è indicata una terapia farmacologica basata su farmaci specifici impropriamente conosciuti come ipoglicemizzanti orali. Gli antidiabetici orali vanno assunti in genere prima del pasto, da 1 a 3 volte al giorno a seconda della durata d’azione e delle necessità del paziente. In molti casi la correzione della glicemia alta richiede l’uso di 2-4 farmaci orali, sfruttando meccanismi d’azione complementari.

Gli antidiabetici sono farmaci che aiutano a mantenere i livelli di glicemia (il glucosio nel sangue) nella norma e ad alleviare i sintomi del diabete, ad esempio la sete, la poliuria, la perdita di peso e la chetoacidosi.

Esistono due principali tipi di farmaci antidiabetici:

l'insulina, molecola che riduce i livelli di zuccheri nel sangue come farebbe l'insulina naturalmente prodotta dal pancreas.
gli antidiabetici orali, che possono agire aumentando la produzione di insulina da parte del pancreas o riducendo la secrezione di glucagone (l'altro ormone che controlla gli zuccheri nel sangue), il fabbisogno di insulina dell'organismo, la sintesi di glucosio nel fegato o agendo sull'assorbimento del glucosio o sugli acidi grassi liberi. Fra i più utilizzati sono inclusi le sulfoniluree, i biguanidi, l'acarbose e la repaglinide.

Sono i farmaci di prima scelta in caso di diabete di tipo 2, a meno che non siano sufficienti a mantenere la glicemia nella norma. La prima viene in genere iniettata (le forme spray non sono ancora ben disponibili); il numero di iniezioni giornaliere necessarie dipende dal paziente e dal tipo di insulina. Esistono infatti insuline ultrarapide, rapide, intermedie e lente, che devono essere assunte con modalità diverse e che a volte possono essere combinate fra loro.

È questo il caso delle insuline miscelate, ottenute dalla combinazione di un'insulina ultrarapida o rapida con un'insulina intermedia. I secondi, invece, vengono assunti per via orale. Anche in questo caso la posologia varia a seconda delle situazioni e del farmaco assunto. In generale, se causano problemi gastrici gli antidiabetici orali devono essere assunti con il cibo.

Effetti collaterali degli antidiabetici

Gli effetti collaterali associati alle terapie a base di antidiabetici variano a seconda del farmaco preso in considerazione. In generale, la terapia con i farmaci da assumere per via orale può scatenare problemi a livello gastrointestinale, cutaneo, ematico e della vista. In alcuni casi si può verificare anche un aumento degli enzimi epatici.

Gli antidiabetici orali possono inoltre interferire con l'assunzione di altri farmaci. Le sulfoniluree, ad esempio, riducono l'efficacia dei diuretici, degli estrogeni e dell'ormone rifampicina, mentre aumentano quello dei sulfamidici.

Metformina

La metformina è un farmaco ipoglicemizzante utilizzato per trattare il diabete. Negli adulti, la metformina può essere usata in monoterapia o in associazione con altri agenti antidiabetici orali o con insulina. La metformina è in grado di ridurre le complicanze correlate al diabete in pazienti adulti sovrappeso affetti da diabete di tipo 2 come terapia di prima linea in seguito al fallimento del regime dietetico. Nei pazienti diabetici, il pancreas non riesce più a produrre quantità sufficienti di insulina o non è in grado di utilizzare in modo corretto l’insulina prodotta.

Gli effetti collaterali tipici che si possono osservare dopo l’assunzione di metformina in circa un paziente su 10 sono problemi digestivi come nausea, vomito, diarrea, mal di pancia (dolore addominale) e perdita di appetito. In alcuni pazienti si può anche avere una alterazione del gusto. Questi effetti indesiderati compaiono più spesso all’inizio del trattamento.

Interazioni farmacologiche

Se è necessario assumere la metformina, è importante informare il medico se si sta assumendo, se si ha recentemente assunto o se si potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale. Potrebbe essere necessario effettuare più spesso le analisi della glicemia e un controllo della funzionalità dei reni.

È necessario adottare delle particolari precauzioni nel caso di cosomministrazione con medicinali che possono influire negativamente sulla funzione renale, aumentando quindi il rischio di acidosi lattica. Nel caso di cosomministrazione con farmaci con attività iperglicemica intrinseca (ad es. Prestare particolare attenzione anche in caso di cosomministrazione della metformina assieme ad altri farmaci antidiabetici che possono causare ipoglicemia (sulfoniluree, insulina, meglitinidi). L’ipoglicemia ha dei sintomi specifici, come debolezza, capogiri, aumento della sudorazione, accelerazione dei battiti cardiaci, disturbi alla vista o difficoltà di concentrazione.