Farmaci Che Aumentano la Glicemia: Scopri l'Elenco Completo e Come Gestirli

Negli ultimi anni, l'interesse per la relazione tra iperglicemia, diabete, psicosi e trattamenti antipsicotici è cresciuto notevolmente, specialmente con l'introduzione degli antipsicotici atipici. Questo interesse è nato da osservazioni di aumento dei livelli glicemici in pazienti trattati con antipsicotici e dall'ipotesi che farmaci come clozapina, olanzapina, risperidone e quetiapina possano essere associati a iperglicemia e diabete più frequentemente rispetto ai farmaci di vecchia generazione.

Diabete Mellito: Classificazione e Complessità

Tradizionalmente, il diabete mellito viene classificato in tre gruppi: tipo 1, tipo 2 e diabete gestazionale. Il diabete di tipo 1, o insulino-dipendente, solitamente insorge in giovane età e necessita di terapia insulinica. Il diabete di tipo 2, o non-insulino dipendente, insorge generalmente tra i 30 e 45 anni, e nella maggior parte dei casi i pazienti possono essere mantenuti in trattamento con ipoglicemizzanti orali. Il diabete gestazionale insorge in gravidanza e solitamente si risolve dopo il parto.

La complessità dell'eziopatogenesi del diabete rende difficile la valutazione dei rapporti di causa-effetto, tenendo anche in considerazione la multifattorialità di tale patologia.

Iperglicemia e Patologie Psichiatriche

Per quanto riguarda la relazione tra iperglicemia e patologie psichiatriche, la letteratura epidemiologica suggerisce che i pazienti con schizofrenia soffrano di diabete più frequentemente rispetto alla popolazione generale. I dati presenti in letteratura suggeriscono che nei soggetti con psicosi schizofrenica il rischio di sviluppare diabete di tipo 2 sia aumentato rispetto alla popolazione generale, in maniera indipendente dall'uso di antipsicotici. Questa osservazione, in realtà, è controversa, dal momento che la maggior parte delle evidenze in tal senso vengono da studi in cui i soggetti con schizofrenia erano (o erano stati) in trattamento con antipsicotici.

Gli studi moderni che hanno indagato la frequenza di diabete nei pazienti con schizofrenia sono comunque concordi nell'evidenziare un'aumentata prevalenza. Uno studio su 248 pazienti schizofrenici condotto in Giappone ha riportato una prevalenza dell'8,8%, rispetto al 5% nel gruppo di controllo. Una indagine condotta in Italia ha studiato la prevalenza di diabete in 95 pazienti con schizofrenia di età compresa tra 45 e 75 anni; il tasso di prevalenza calcolato nel campione è stato del 15,8%, dato considerevolmente più alto rispetto alle stime di iperglicemia calcolate nella popolazione generale in Italia.

Un più recente lavoro, che ha utilizzato i dati raccolti nel contesto dello studio Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT), ha mostrato, nella schizofrenia, una prevalenza di diabete di tipo 2 nel corso della vita compresa tra l'11% e il 14,9%; nella popolazione generale, viceversa, i tassi variavano dall'1,2% (nell'età 18-44 anni) al 6,3% (nell'età 45-64 anni). Una prevalenza di diabete di tipo 2 del 16% è emersa in uno studio, ancora più recente, condotto in 194 soggetti con schizofrenia.

Antipsicotici e Rischio di Iperglicemia

Nonostante effetti sull'omeostasi del glucosio siano stati descritti anche per gli antipsicotici tipici e alcuni studi abbiano evidenziato un aumentato rischio di iperglicemia diabetica per clorpromazina, perfenazina e aloperidolo in confronto al non utilizzo di questi farmaci, una grande attenzione al rischio di iperglicemia è attualmente posta nei soggetti che usano gli antipsicotici di nuova generazione.

Per quanto riguarda le segnalazioni presenti in letteratura, una recente revisione della letteratura ha individuato 30 segnalazioni relative a diabete mellito, iperglicemia e chetoacidosi diabetica in soggetti che utilizzavano la clozapina; in 6 di queste segnalazioni era tuttavia presente una storia familiare di diabete e, in 4, una storia personale di diabete. L'esposizione media alla clozapina prima della scoperta del diabete era di 124 giorni. In 15 casi, il disturbo metabolico si è risolto in seguito all'interruzione della terapia antipsicotica. In un caso si è avuto un miglioramento dei valori glicemici con una diminuzione del dosaggio, mentre nella maggior parte degli altri casi una variazione del dosaggio non ha avuto effetti positivi.

Per quanto riguarda l'olanzapina, sono state individuate 26 segnalazioni; in 8 casi si trattava di pazienti con una storia familiare positiva. L'esposizione media all'olanzapina prima della scoperta del diabete era di 135 giorni. In 14 dei 18 casi, i pazienti hanno completamente risolto il disturbo metabolico dopo l'interruzione della terapia antipsicotica. Anche i data provenienti dal programma MedWatch della Food and Drug Administration suggeriscono che la clozapina, l'olanzapina, il risperidone e la quetiapina siano farmaci implicati nell'insorgenza di nuovi casi di iperglicemia diabetica.

In particolare, sono state riportate 384 segnalazioni di iperglicemia relative alla clozapina, 237 all'olanzapina, 131 al risperidone e 46 alla quetiapina.

Studi su Database di Prescrizioni Farmacologiche

Negli ultimi anni sono state pubblicate numerose ricerche che analizzano database di prescrizioni farmacologiche con l'obiettivo di indagare l'associazione tra antipsicotici e insorgenza di iperglicemia. A differenza delle segnalazioni, che hanno valore aneddotico e servono a generare ipotesi solamente, questi studi permettono un maggior controllo delle variabili di confondimento ed hanno il pregio di coinvolgere un elevato numero di soggetti, elemento essenziale per riconoscere eventi avversi poco frequenti.

Dei 5 studi che riguardano la clozapina, 4 hanno concluso che l'assunzione di questo antipsicotico atipico sia un fattore di rischio di iperglicemia diabetica. L'analisi cumulativa dei dati ha mostrato che il rischio di iperglicemia nei giovani adulti (20-34 anni) trattati con clozapina, rispetto ai giovani adulti trattati con antipsicotici tipici, più che raddoppiava dopo 12 mesi di terapia. Per quanto riguarda il rischio associato al trattamento con risperidone, di 6 studi inclusi 4 non hanno evidenziato un aumento di rischio, uno ha suggerito un rischio elevato per i pazienti giovani ma non per quelli sopra i 40 anni, mentre in un ulteriore lavoro il rischio associato a risperidone è risultato aumentato sia in confronto a soggetti non in trattamento con risperidone che a soggetti in trattamento con aloperidolo.

I 5 studi relativi all'uso dell'olanzapina hanno mostrato un rischio aumentato di sviluppare iperglicemia. L'analisi cumulativa dei dati ha mostrato che il rischio di iperglicemia nei soggetti trattati con olanzapina, rispetto ai soggetti trattati con antipsicotici tipici, aumentava di oltre 4 volte.

Oltre agli studi inclusi in questa revisione, vi sono altri lavori più recenti. In uno studio retrospettivo condotto su un campione di 5.837 soggetti, l'olanzapina è risultata associata ad un rischio di sviluppare diabete maggiore del risperidone, tenendo in considerazione altre variabili come l'etnia, l'età e la diagnosi. Il rischio di sviluppare iperglicemia è risultato più elevato per i pazienti in trattamento con olanzapina rispetto ai soggetti non in trattamento con antipsicotici.

Studi Clinici Controllati

Pochi sono i dati in letteratura provenienti da studi clinici controllati. Lo studio clinico randomizzato, della durata di 14 settimane, ha valutato l'effetto di clozapina, olanzapina, risperidone e aloperidolo sui livelli di glucosio in 101 pazienti ospedalizzati con schizofrenia e disturbo schizoaffettivo. Al termine della prima fase dello studio si è evidenziato un aumento dei livelli glicemici nei pazienti in trattamento con clozapina e con aloperidolo. Nei pazienti in trattamento con olanzapina un aumento significativo dei livelli di glucosio si è evidenziato solo dopo il secondo periodo di 6 settimane di trattamento a dosaggio variabile. Non sono stati evidenziati cambiamenti significativi nei pazienti in trattamento con risperidone.

Alla quattordicesima settimana di trattamento la glicemia dei soggetti trattati con clozapina passava da 93,1 mg/die a 98,6 mg/die; la glicemia dei soggetti trattati con aloperidolo passava da 82,6 mg/die a 92,6 mg/die, quella dei soggetti in trattamento con olanzapina passava da 91,7 mg/die a 105,5 mg/die, e quella di coloro che ricevevano il risperidone passava da 94,0 mg/die a 97,2 mg/die. Il 14% del campione ha sviluppato livelli di glucosio alti (>125 mg) durante il corso del trattamento. Di questi soggetti, 6 erano stati randomizzati alla clozapina, 4 all'olanzapina, 3 al risperidone e 1 all'aloperidolo.

Gli stessi antipsicotici sono stati confrontati in uno studio clinico non randomizzato sul carico di glucosio. I risultati hanno sostanzialmente confermato quelli dello studio randomizzato, evidenziando che la clozapina e l'olanzapina, rispetto agli antipsicotici di vecchia generazione, determinavano un aumento dei livelli glicemici nei soggetti con schizofrenia.

In questo studio, la tolleranza al carico di glucosio orale, valutata in 48 pazienti schizofrenici e in 31 soggetti sani non in trattamento, appaiati per l'indice di massa corporea e per età, ha evidenziato un aumento significativo dei livelli di glucosio nei pazienti in trattamento con olanzapina e clozapina rispetto a quelli in trattamento con antipsicotici tipici e rispetto ai controlli sani.

L'olanzapina e la clozapina sono gli antipsicotici con il maggior numero di segnalazioni che si riferiscono all'insorgenza di iperglicemia; in aggiunta, i risultati degli studi metodologicamente più rigorosi sembrano confermare un rischio di iperglicemia diabetica più elevato nei soggetti trattati con questi farmaci rispetto a coloro che ricevono un trattamento con antipsicotici di vecchia generazione.

Suggerimenti Pratici e Monitoraggio

In letteratura i suggerimenti pratici ricordano di adottare dei provvedimenti prima dell'inizio del trattamento antipsicotico. Ogni paziente dovrebbe essere pesato e si dovrebbe misurare la glicemia. Dovrebbero essere valutati tutti gli eventuali fattori di rischio di diabete, come un'importante obesità, livelli alti di trigliceridi e una storia familiare di diabete. Il paziente deve essere informato della terapia che si intende intraprendere, degli eventuali effetti collaterali, incluso il possibile aumento di peso, e dei possibili sintomi che caratterizzano l'iperglicemia diabetica, come la poliuria e la polidipsia.

Durante il trattamento antipsicotico è importante tenere controllato periodicamente il peso corporeo, invitando i pazienti a mantenere un peso nella norma. La valutazione della glicemia dovrebbe essere ripetuta dopo 12 settimane di trattamento e poi regolarmente ogni anno, mentre la presenza di glicosuria andrebbe valutata ogni tre mesi. Il monitoraggio della glicemia dovrebbe essere più serrato nei pazienti con aumento di peso importante in un breve arco di tempo e in coloro che lamentano sete, poliuria o altri sintomi caratteristici del diabete. Queste misure possono aiutare nella diagnosi precoce di diabete e nel prevenire la chetoacidosi o altre complicanze di questo disturbo.

Altri Farmaci che Influenzano la Glicemia

Oltre agli antipsicotici, altri farmaci possono influenzare i livelli di glicemia:

Corticosteroidi: Aumentano le concentrazioni sieriche di glucosio.
Diuretici tiazidici e beta bloccanti: Possono influenzare negativamente il controllo glicemico.
Inibitori della proteasi e della transcrittasi inversa: Utilizzati in pazienti HIV positivi, possono ridurre la secrezione di insulina.

Antidiabetici: Farmaci per il Controllo della Glicemia

Gli antidiabetici sono farmaci che aiutano a mantenere i livelli di glicemia (il glucosio nel sangue) nella norma e ad alleviare i sintomi del diabete, come la sete, la poliuria, la perdita di peso e la chetoacidosi. Esistono diverse categorie di antidiabetici, tra cui:

Insulina: Riduce i livelli di zuccheri nel sangue.
Antidiabetici orali: Aumentano la produzione di insulina, riducono la secrezione di glucagone, il fabbisogno di insulina dell'organismo o la sintesi di glucosio nel fegato.
Sulfoniluree: Stimolano le cellule del pancreas ad aumentare la produzione di insulina.
Biguanidi: Farmaci di prima scelta in caso di diabete di tipo 2.

Precauzioni e Monitoraggio con Altri Farmaci

È fondamentale monitorare regolarmente la glicemia, soprattutto per i diabetici di tipo 1 e tipo 2. Interazioni tra farmaci possono influenzare i livelli di zucchero nel sangue, ad esempio:

Sciroppi per la tosse contenenti zucchero o alcol possono aumentare i livelli di zucchero nel sangue.
Contraccettivi orali (soprattutto estrogeno-progestogeni) possono causare iperglicemia.
Aspirina o FANS (ibuprofene) in dosi elevate possono causare ipoglicemia.
Beta-bloccanti possono mascherare i segni clinici dell'ipoglicemia.