Il sonno è indispensabile al corretto accrescimento psico-fisico del bambino e anche dell’adolescente. Infatti, recenti ricerche hanno dimostrato come il bambino e l’adolescente abbiano necessità di un adeguato periodo di sonno sia in termini di durata, che di qualità del riposo notturno. In queste fasi della vita, il soggetto è in continuo divenire presentando notevoli cambiamenti non solo fisici ma anche comportamentali.
È facile comprendere quindi l’importanza di una corretta visita pediatrica che non può prescindere da un’attenta indagine riguardante il sonno e l’eventuale presenza di russamento, coinvolgendo in prima persona i genitori che dovrebbero essere attenti osservatori.
Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS)
Il principale e più diffuso Disturbo Respiratorio nel Sonno che possiamo osservare nel bambino è la Sindrome delle Apnee Notturne, condizione caratterizzata da periodiche pause respiratorie durante il sonno determinate da una temporanea ostruzione delle alte vie aeree, che non permette il regolare passaggio di aria ai polmoni. Nella maggior parte dei bambini, questa condizione, chiamata dai medici OSAS (dall’inglese Obstructive Sleep Apnea Syndrome) è sostenuta prevalentemente da una ipertrofia adenoidea e tonsillare. I fattori predisponenti sono molteplici e possono agire in modi differenti.
L’importanza della diagnosi e della cura del bambino con OSAS deriva dalla considerazione che tale sindrome porta a delle complicanze non solo nell’immediato, ma anche nel tempo, in particolare ipertensione arteriosa e altre complicanze cardio - circolatorie e metaboliche.
Sintomi e Manifestazioni Cliniche
Alcuni di questi sintomi sono prettamente notturni mentre altri si osservano durante il giorno e rappresentano le ripercussioni che tale sindrome ha sulla vita del bambino. Possiamo riscontrare difficoltà nell’addormentamento, respirazione rumorosa durante la notte fino al russamento, agitazione notturna con assunzione di posizioni anomale che servono a contrastare l’ostruzione delle vie aeree e spesso si possono osservare anche enuresi e sudorazione notturna. Questi tre meccanismi agiscono attraverso l’attivazione di un complesso network di stress ossidativo, liberazione di radicali liberi e rilascio di citochine proinfiammatorie (IL1, IL6, TNF-alfa), con aumento degli indici di flogosi, disfunzione epiteliale e attivazione del sistema simpatico (riduzione del tono vagale, liberazione di catecolamine, aumento della frequenza cardiaca e della sua variabilità) rappresentano l’espressione bioumorale e autonomica. Questo complesso network favorisce lo sviluppo di complicanze di tipo neurocognitivo e comportamentale, ritardo di crescita, ipertensione arteriosa sistemica, ipertensione polmonare, patologie cardiovascolari e del metabolismo.
Al contrario di quanto si verifica nell’adolescente e nell’adulto durante le ore diurne questi bambini sono non sono sonnolenti ma spesso iperattivi, facilmente irritabili e possono presentare inappetenza con rallentamento della crescita ponderale, problemi di comportamento e scarso rendimento scolastico per ridotta capacità nel mantenere viva l’attenzione. Non è inusuale, comunque, trovarsi di fronte ad un bambino che manifesta invece pigrizia e svogliatezza. I bambini con OSAS possono presentare anche una riduzione delle capacità riflessive e del quoziente intellettivo.
Anche le sequele psichiche che ne derivano sono diverse a seconda dell’età: nel bambino i disturbi del sonno si associano generalmente ad ansia con l’aumento della frequenza e dell’intensità di alcune paure, mentre nell’adolescente tali disturbi sono associati a depressione.
Diagnosi dell'OSAS Pediatrica
La diagnosi e la definizione di gravità dell’OSAS pediatrica prevede, secondo le linee guida americane più aggiornate, l’esecuzione di un esame Polisonnografico o in forma standard o in forma abbreviata. Oggi sembra più agevole iniziare con un esame limitato, chiamato Pulsossimetria, un test che analizza semplicemente i livelli di ossigeno nel sangue e la frequenza cardiaca, (in prevalenza per esclusive ragioni di economia sanitaria e di organizzazione).
L’aspettativa che l’accertamento determina è che ogni apnea sia seguita da una caduta di ossigeno (desaturazione) più o meno prolungata, come normalmente si verifica nel soggetto adulto. Nei bambini invece è molto facile, al contrario, registrare episodi di apnea senza una simultanea caduta di ossigeno nel sangue.
Diventa quindi d’obbligo eseguire un esame più appropriato: la Polisonnografia, esame che può essere registrato o durante il sonno notturno (polisonnografia standard) o durante il riposo pomeridiano, se di almeno due ore e con almeno una fase REM inclusa (polisonnografia ridotta). L’esame polisonnografico è caratterizzato dal posizionamento di alcuni sensori e permette la contemporanea e continua registrazione, durante il sonno, di numerosi parametri corporei, quali ad esempio l’attività cardiaca, il sonno e la dinamica respiratoria.
Quest’ultima valutazione in particolare permette di conoscere il flusso di aria che entra ed esce dal naso e dalla bocca del bambino, l’attività della muscolatura toracica e addominale preposta alla respirazione, mettendo in luce eventuali sforzi muscolari notturni per vincere l’ostruzione, e la quantità di ossigeno presente nel sangue capillare durante l’intero periodo della misurazione. Inoltre è possibile valutare anche la posizione assunta dal corpo durante la notte e la luce presente nell’ambiente.
Un bambino è affetto da OSAS, se si evidenzia nel tracciato almeno 1 apnea ogni ora. In caso di positività il trattamento della Sindrome delle Apnee Notturne, obbligatorio data la gravità delle conseguenze, prevede sicuramente un approccio multidisciplinare (Il medico che pone la diagnosi, l’otorinolaringoiatra, l’odontoiatra, eventualmente il neurologo.
Trattamento
Considerato che nella gran parte dei casi le apnee derivano alle dimensioni aumentate delle tonsille e delle adenoidi tipica di questa età, il bambino potrà trarre giovamento dall’utilizzo di trattamenti locali con aerosol o gocce o di ricorrere alla chirurgia che è di pertinenza otorinolaringoiatrica. Notevole importanza assume oggi la figura dell’ortodontista che può favorire, attraverso il posizionamento di vari dispositivi orali, l’apertura delle vie aeree superiori rendendo più difficoltosa la genesi delle apnee.
Infine i bambini, proprio come gli adulti, possono più raramente beneficiare dell’utilizzo della ventilazione non invasiva (CPAP o BiPAP), che viene riservata a tutti quei casi in cui si osservano importanti anomalie degli scambi gassosi ematici (ipossiemia e ipercapnia) e severa frammentazione del sonno notturno con stravolgimento della sua macrostruttura.
Pulsossimetria Dinamica Notturna
La pulsossimetria dinamica notturna è un esame non invasivo, facile da eseguire a casa e utile per identificare precocemente un’alterazione della respirazione durante il sonno, come la Sindrome delle Apnee Ostruttive (OSAS). È un esame che monitora:
- Saturazione di ossigeno nel sangue
- Frequenza cardiaca
- Indice di perfusione e curva pletismografica
Si esegue con un piccolo dispositivo da polso, simile a un orologio, collegato a una molletta posizionata sul dito del bambino. Il modello utilizzato è Nonin WristOx2, tra i più affidabili in ambito pediatrico.
Quando Eseguirla
- Se il bambino russa abitualmente
- Se ha ipertrofia tonsillare o adenoidea
- In presenza di iperattività o deficit di attenzione
- In caso di enuresi notturna ricorrente
- Quando la polisonnografia è troppo invasiva
La pulsossimetria è spesso sufficiente, se associata a una visita ORL, per una diagnosi completa nei bambini piccoli.
Ruolo della Pulsossimetria Notturna come Test di Screening
La polisonnografia è attualmente il gold standard nella diagnosi di apnee ostruttive (OSA) del sonno nei bambini. Tuttavia tale indagine è gravata da alcuni svantaggi: è costosa, richiede tempo, non è facilmente disponibile e necessita spesso di tempi di attesa lunghi per la sua esecuzione. La pulsossimetria notturna è stata proposta come metodica di screening rapida e a basso costo sia nei bambini che negli adulti.
L’editoriale analizza la letteratura recente sull’argomento: alcuni studi hanno dimostrato che un indice di desaturazione superiore a due episodi per ora possono predire OSA lieve-moderata con buona affidabilità, mentre il “McGill oxymetry score” e i clusters di desaturazione possono predire l’OSA moderata-severa. Gli autori, pur riconoscendo un ruolo indiscusso alla pulsossimetria notturna, nella diagnostica dell’OSA, riconoscono che sia da sola insufficiente e necessita di essere combinata con altre tecniche per migliorare l’accuratezza diagnostica.
Nuove Tecniche di Utilizzo del Pulsossimetro
Alcune nuove tecniche di utilizzo del pulsossimetro prevedono la combinazione con l’analisi della variabilità della frequenza cardiaca (anche utilizzando la tecnologia degli smartphone); in un altro studio si è combinata la registrazione ossimetrica con l’ApneaLink, un device che permette la misurazione del flusso aereo nasale (promettente già negli studi sull’adulto con OSA). Un recente studio ha utilizzato un algoritmo di processazione sulle registrazioni ossimetriche di 4191 bambini ottenendo un AHI automatico che ha dimostrato buona concordanza con l’AHI della polisonnografia tradizionale (soprattuto se AHI ≥ 5).
Tabella 1: Patologie associate ad OSAS
La seguente tabella elenca alcune patologie nelle quali possono essere presenti più frequentemente OSAS.
| Categoria | Patologie |
|---|---|
| Malattie Neuromuscolari | Distrofia Muscolare, Atrofia Muscolare Spinale |
| Sindromi Cranio-Facciali | Sindrome di Down, Sindrome di Pierre Robin |
| Malattie Genetiche | Acondroplasia, Mucopolisaccaridosi |
| Altre Condizioni | Obesità, Rinite Allergica |
Tabella 2: Fenotipi di OSAS
La seguente tabella mostra i fenotipi classici di OSAS.
| Fenotipo | Caratteristiche |
|---|---|
| Adenotonsillare | Facies adenoidea, magrezza e crescita insufficiente |
| Obeso | Overgrowth, depositi di tessuto adiposo a livello di vie aeree superiori, gabbia toracica e addome |
Tabella 3: Principali Complicanze delle OSAS
La seguente tabella sintetizza le principali complicanze descritte per le OSAS.
| Sistema | Complicanze |
|---|---|
| Neurocognitivo e Comportamentale | Deficit di attenzione, Iperattività, Problemi di apprendimento |
| Cardiovascolare | Ipertensione sistemica, Ipertensione polmonare, Disfunzione endoteliale |
| Metabolico | Insulino-resistenza, Dislipidemia, Sindrome metabolica |
| Crescita | Ritardo di crescita |
Pavone M, Verrillo E, Caggiano S, Soldini S, Piliero MA, Cutrera R. Diagnosi e terapia del bambino con sindrome delle apnee ostruttive nel sonno. AreaPed 2016;17(4):157-164.
Van Eyck A, Verhulst SL. Improving the diagnosis of obstructive sleep apnea in children with nocturnal oximetry-based evaluations. Expert Rev Respir Med. 2018 Mar;12(3):165-167. doi: 10.1080/17476348.2018.1424546.
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