Protocollo Biopsia Renale: Guida Completa e Passo Dopo Passo per una Diagnosi Precisa

La biopsia renale percutanea è diventata una tecnica diagnostica nefrologica di fondamentale importanza sin dalla sua introduzione. La biopsia renale fornisce informazioni utili per la diagnosi, la severità e/o l’attività della nefropatia, per la scelta terapeutica, la prognosi e la validazione degli outcome nei trial clinici ed infine contribuisce alla comprensione dei meccanismi patogenetici cellulari e molecolari responsabili di molte nefropatie.

Sul piano clinico, uno scarso utilizzo della biopsia renale condiziona un approccio tardivo e aspecifico alla nefropatia, che si limita ad una nefroprotezione generica, svincolata dalla causa iniziale di danno renale e un aumento inevitabile della percentuale di pazienti che raggiunge la fase uremica terminale senza una diagnosi corretta della malattia causale.

I notevoli benefici della biopsia renale non devono però far trascurare i rischi di complicanze emorragiche, per cui bisogna attuare un rigido protocollo di selezione e preparazione dei pazienti. L’aumento dei benefici è determinato dall’adeguatezza delle tecniche di processazione e di valutazione istologica del campione bioptico, dal rispetto delle indicazioni cliniche mediante protocolli condivisi e dalle modalità di esecuzione.

Tecnica e Metodologia

La biopsia renale percutanea dei reni nativi è oggi solitamente eseguita con ago vincolato alla sonda per mezzo di adattatore od a mano libera ma sempre sotto guida ecografica. L’ecografia consente infatti di localizzare il polo inferiore renale (laddove l’accessibilità è maggiore e minore invece il rischio di pungere un vaso di calibro maggiore come quelli situati all’ilo renale) e di guidare colà, con precisione, l’ago bioptico.

Secondo la metodologia classica, il paziente viene sistemato in posizione prona con un cuscino sotto l’addome al fine di ridurre la fisiologica lordosi lombare e favorire la superficializzazione del rene. Se il parenchima corticale sarà conservato (conditio sine qua non per l’esecuzione della biopsia renale) si verrà a presentare all’ago che avanza perpendicolarmente, secondo un percorso vincolato legato all’impiego della sonda ecografica forata, un fronte di tessuto corticale di circa 4 cm o più, senza seno renale interposto, che dovrebbe garantire una maggiore probabilità di raccogliere un valido campione di tessuto corticale renale limitando al tempo stesso, proprio per l’assenza di seno renale interposto, le possibilità di danneggiare i calici più piccoli del gruppo inferiore, la cui lesione è causa di ematuria.

Valutazione Preliminare

È indispensabile la valutazione preliminare del rapporto tra il rischio e il beneficio della procedura. Nel protocollo di selezione e preparazione devono essere analizzati i seguenti punti: modalità di ricovero, scelta degli operatori, anamnesi ed esame obiettivo accurati, indagini preparatorie ed ecografia bilaterale, studio ematologico, coagulativo e procedure precauzionali, consenso informato. Per quanto concerne le modalità di ricovero, in alcuni Centri Europei la biopsia viene effettuata anche in day-hospital o day-service; tuttavia uno studio sul tempo d’insorgenza delle complicanze ha mostrato che il 13% delle complicanze minori e il 9% delle maggiori si verificano dopo le 24 ore e, pertanto, è consigliabile effettuarla in regime di ricovero ordinario.

La corretta diagnosi istologica richiede una stretta e fattiva collaborazione tra il nefrologo e l’anatomopatologo: in questo modo si possono trarre tutte le informazioni necessarie per la valutazione del caso clinico. È quindi indispensabile che i nefrologi, prima di attivare l’esecuzione delle biopsie dispongano di consolidati legami professionali con specialisti anatomo-patologi interessati alla nefropatologia.

Consenso Informato

Nell’ambito della gestione del rischio clinico non va trascurata la necessità di ottenere un valido consenso sulla base di una informazione adeguata; il consenso dato da un individuo capace deve essere esplicito, personale, specifico e consapevole. Il consenso informato è un percorso in varie fasi. La prima è l’informazione relativa allo stato di salute e ai possibili trattamenti da parte del medico proponente (che può essere diverso dal medico esecutore, soprattutto se il paziente è ricoverato in altri reparti). Il medico proponente deve spiegare al paziente il motivo per cui si ricorre a tale esame e i vantaggi che lo stesso paziente può avere da una diagnosi di malattia con conseguente terapia specifica e prognosi.

È opportuno indicare che la diagnosi istologica è differente rispetto a quella clinica nel 50% dei casi, con conseguente modifica dell’approccio terapeutico in un terzo dei casi; ciò è particolarmente evidente nei pazienti con elevata proteinuria o con insufficienza renale acuta, in cui l’errore terapeutico può sfiorare l’80% dei casi. Una volta ottenuto un primo consenso all’esecuzione della biopsia renale, è necessaria l’informazione relativa alla modalità dell’intervento e alle possibili complicanze precoci e tardive da parte del medico esecutore.

Il medico esecutore deve spiegare esattamente in cosa consiste la manovra e devono essere elencate le più comuni complicanze e le eventuali procedure da seguire per risolverle, come per esempio l’embolizzazione arteriosa. Infine vi è la dichiarazione finale (consenso o rifiuto) da parte del paziente al medico esecutore. Per il minore di anni 14 è richiesta la firma dell’esercente la patria potestà o la tutela (entrambi i genitori o tutore). Per il minore di età compresa tra i 14 e 17 anni, se giudicato maturo, è richiesta la firma dello stesso oltre a quella dell’esercente la patria potestà o la tutela (in caso di discordanza tra detto minore e l’esercente la patria potestà o tutela bisogna acquisire il parere del Giudice Tutelare). Per il paziente incapace di intendere o volere, il tutore.

Preparazione del Paziente

Prima di effettuare la procedura sono necessari anamnesi, esame obiettivo, esami laboratoristici e tecniche d’imaging allo scopo di evidenziare controindicazioni assolute o relative. Prima di eseguire la biopsia è indispensabile escludere una diatesi emorragica. In caso di assunzione di ticlopidina, aspirina o clopidogrel il farmaco va sospeso da almeno cinque a dieci giorni prima e sostituito con un antiaggregante a breve durata d’azione (indobufene), che deve essere sospeso 48 h prima della biopsia.

I dicumarolici devono essere sospesi circa 5 giorni prima della biopsia e sostituiti con LMWH dal giorno successivo (Sintrom) o dopo due giorni (Coumadin). Nei casi con insufficienza renale (GFR <30 ml/min), in cui si osserva tipicamente un allungamento del tempo di stillicidio, e nei casi in cui il tempo di stillicidio sia aumentato o in cui i livelli di VWF siano ridotti può essere utile la somministrazione di Desmopressina Acetato (DDAVP) 0.4 mcg per Kg di peso corporeo in 250 ml di soluzione fisiologica, somministrati in circa ½ ora, oppure 0.3 mcg per Kg di peso corporeo sottocute 60 minuti prima della biopsia.

Il tempo complessivo dell’infusione deve essere di circa 30 minuti e il momento ottimale della somministrazione è dai 30 ai 120 minuti prima dell’esecuzione della biopsia.

Tecnica di Esecuzione

La tipologia degli aghi attualmente utilizzata è quella Tru-Cut. Si preferiscono aghi semiautomatici con punta ecoriflettente. L’ago Tru-Cut a sua volta ha due varianti: l’ago da montare su una “pistola” che contiene il meccanismo di scatto e l’ago montato su un’impugnatura che contiene il meccanismo di scatto. Il secondo tipo è il più diffuso, benché sia più costoso. La pistola è anche dotata di un sistema che regola la penetrazione dell’ago nel parenchima, permettendo di ridurla in caso di pazienti pediatrici.

Il diametro dell’ago può essere di 14, 16 o 18 Gauge; la lunghezza dell’ago varia da 10 a 20 cm, il campionamento da 1 a 2 cm. La tecnica più utilizzata è quella eco guidata con adattatore o eco assistita a mano libera a paziente in posizione prona o, specie per i pazienti obesi, in decubito supino in posizione antero-laterale(SALP). Si preferisce il rene di sinistra per la maggiore distanza dalla vena cava e il polo inferiore per la maggiore accessibilità.

Il paziente è sistemato in posizione prona, possibilmente con un leggero rialzo sotto l’addome (cuscino) al fine di ridurre la fisiologica lordosi dorsale e favorire la “superficializzazione” del rene. Si procede alla preparazione del campo sterile, disinfettando la regione di cute su cui si andrà ad operare e ricoprendo le restanti aree con telini sterili. Gli operatori devono indossare guanti sterili.

Si riveste la sonda ecografica con un opportuno copri-sonda sterile e si utilizza gel sterile. Si procede alla visualizzazione ecografica preliminare del polo inferiore del rene sinistro, ricercando la traiettoria più favorevole alla successiva introduzione dell’ago. L'apparecchio ecografico è programmato per evidenziare sul monitor la traiettoria dell'ago, una volta asservito alla sonda, e quest'ultima è dotata di una guida attraverso cui si fa passare l'ago durante le manovre bioptiche. Si procede all’anestesia locale (con Lidocaina o Chirocaina al 2%).

Sotto guida ecografica si introduce l’ago bioptico con un’inclinazione di circa 30° attraverso il sottocute, i piani muscolari, la fascia, fino a fermarsi immediatamente al di sopra della capsula renale. In questa fase è fondamentale la collaborazione del paziente che dovrà mantenere un’apnea di pochi istanti al fine di evitare che le escursioni degli atti respiratori determinino un consensuale spostamento del rene, portando quest’ultimo al di fuori della traiettoria dell’ago.

Raggiunta la posizione ottimale con l’ago poggiato sulla capsula renale e con il paziente immobile, si fa scattare l’ago automatico, azionando così la discesa, in un primo tempo, del mandrino e, successivamente, della camicia, che imprigiona il frustolo di tessuto della lunghezza di 1-2 cm. Si estrae quindi l'ago dal rene e, aprendolo, se ne asporta il campione bioptico, deponendolo su di una garza imbevuta di soluzione fisiologica o in un contenitore sterile contenente soluzione fisiologica.

Il frustolo viene posto su un vetrino o su una capsula di Petri e si verifica allo stereomicroscopio la presenza di tessuto corticale con glomeruli. Estratto l’ago dalla cute si pratica un’emostasi per compressione per alcuni minuti e si verifica ecograficamente l’eventuale presenza di un immediato spandimento emorragico subcapsulare. Tale evenienza suggerisce la sospensione della procedura. In caso contrario, se necessario si può procedere al prelievo di un secondo frustolo.

Solitamente due affondamenti consentono di reperire una quantità di parenchima renale sufficiente per l’analisi in microscopia ottica, immunofluorescenza e in microscopia elettronica laddove necessario. Infine, si esegue un ulteriore controllo ecografico e color-doppler per accertare che non si siano verificate complicanze emorragiche e/o alterazioni emodinamiche (es. FAV) in sede bioptica. Si applica una borsa di ghiaccio da tenere in sede per circa due ore.

Il paziente va, quindi, trasferito sul letto di degenza, facendo attenzione ad evitare movimenti bruschi. Si comunica al paziente il comportamento che dovrà assumere nelle ore successive alla biopsia ed in particolare la necessità di rimanere a letto fino al controllo ecografico del giorno seguente.

Monitoraggio Post-Biopsia

Il tempo di osservazione del paziente dopo la biopsia renale deve essere di almeno 12 ore e ottimale di più di 24 ore poiché il 33% di complicanze si verifica dopo le 8 ore e il 91% entro 24 ore. In tale periodo il paziente deve restare allettato.

In caso di dolore lombare o addominale acuto o di calo pressorio improvviso è necessario ripetere immediatamente un emocromo ed eventualmente un’ETG ed una TC. Nelle prime 6 ore dopo la procedura è necessario rilevare i valori pressori ogni ora. In caso di evidenza di sanguinamento retroperitoneale o intracapsulare il paziente dovrà essere trasfuso in base al giudizio clinico.

Sulla base della TC (che valuterà l’entità e il punto del sanguinamento) e dello stato clinico si deve decidere l’opportunità di una procedura angioradiologica di embolizzazione. In caso di formazione di coaguli nella via urinaria (colica renale, ostruzione ureterale, coaguli in vescica) (4% dei casi) è sufficiente mantenere un’abbondante idratazione e valori pressori rigorosamente normali. È sconsigliato l’utilizzo di procoagulanti che favoriscono la formazione di coaguli nelle vie escretrici.

Una fistola artero-venosa si forma nel 18% dei casi circa. È in genere asintomatica e si risolve spontaneamente in 1-2 anni. Le fistole artero-venose sintomatiche (macroematuria, ipotensione, scompenso cardiaco) sono rare.