Proteinuria in Gravidanza: Scopri Sintomi, Cause NasCoste e Trattamenti Efficaci!

Durante la gravidanza, molte donne si sottopongono a numerosi esami medici per garantire la salute propria e del bambino in arrivo. Uno di questi test è l’analisi delle urine, che può rilevare la presenza di proteine tra gli altri marcatori. Ma cosa significa esattamente quando si trovano proteine nelle urine durante la gravidanza? Le proteine sono normalmente presenti nelle urine in quantità molto basse o addirittura assenti. La presenza di proteine nelle urine durante la gravidanza può essere un segno di problemi potenziali che richiedono attenzione medica.

Cos'è la Proteinuria?

Con il termine proteinuria si indica la presenza di proteine nelle urine, ovvero la fuoriuscita di proteine dal sangue attraverso i reni e la loro conseguente eliminazione nell’urina. Perché questo processo è preoccupante? In effetti, in condizioni normali e nei pazienti sani, le proteine non dovrebbero essere presenti nelle urine, poiché i reni filtrano il sangue e riassorbono le proteine che sono necessarie per il corpo.

Le proteine presenti nel flusso sanguigno sono composte da aminoacidi, alcuni prodotti dall’organismo (aminoacidi non essenziali) altri assunti solo attraverso la dieta (aminoacidi essenziali), fondamentali per le nostre funzioni vitali; se i reni non riescono a trattenerle e a separarle dalle sostanze di scarto da rimuovere tramite le urine, vuol dire che c’è qualcosa che non sta funzionando correttamente. In effetti, in alcune condizioni patologiche, i reni possono perdere la capacità di filtrare correttamente le proteine e consentirne la fuoriuscita nell’urina.

La proteinuria è la presenza di proteine nelle urine. Può essere una condizione temporanea e benigna o rappresentare la conseguenza di disturbi sottostanti, che nella maggior parte dei casi riguardano i reni. In condizioni fisiologiche, infatti, questi organi fanno in modo da preservare nel circolo sanguigno le sostanze utili all’organismo, tra cui appunto le proteine: i valori di queste ultime nelle urine dovrebbe essere inferiori ai 150 mg nelle 24 ore. Valori superiori indicano la presenza di proteinuria, che può essere dovuta a un’alterata capacità di filtrazione dei reni a causa di problemi a questi organi.

Normalmente, i livelli proteici urinari sono molto bassi: nelle 24 ore, le proteine eliminate con l'urina non dovrebbero superare i 200 mg. In alcuni casi, questi valori possono aumentare temporaneamente, senza destare particolari preoccupazioni. Ciò può accadere, ad esempio, dopo un'attività fisica intensa o quando si è ammalati. L'aumento delle proteine nelle urine potrebbe dipendere anche da altre svariate condizioni, come: anemia, avvelenamento da metalli pesanti, cistite, diabete, gotta e gravidanza.

Il rene ha il compito di mantenere nell'organismo le proteine, quindi queste non dovrebbero essere eliminate nelle urine. Al contrario, se le analisi indicano una loro presenza e se il fatto è isolato, ciò potrebbe dipendere da infezioni delle vie urinarie, farmaci, esercizio intenso o stress, emozionale o fisico. Se la presenza di proteine nelle urine è costante, invece, potrebbe trattarsi di una malattia renale come, per esempio, la glomerulonefrite acuta e/o cronica.

Valori Normali della Proteinuria

Valori normali per un campione di urine chimico-fisico singolo è circa 0-8 mg/dl. In soggetti senza malattia renale, i valori normali di proteine nelle urine dovrebbero essere inferiori a 150 mg al giorno, ma durante la gravidanza l’escrezione proteica urinaria aumenta notevolmente in maniera fisiologica. Si parla di proteinuria alta in gravidanza quando i valori superano i 300 mg al giorno.

Cause della Proteinuria in Gravidanza

Uno dei principali motivi per cui le proteine possono apparire nelle urine è la proteinuria, che è la presenza eccessiva di proteine nelle urine. La proteinuria può essere dovuta a molte cause differenti.

Preeclampsia: La preeclampsia è una complicanza grave della gravidanza caratterizzata da pressione sanguigna alta e proteine nelle urine dopo la ventesima settimana di gravidanza.
Infezioni del tratto urinario: Le infezioni del tratto urinario sono comuni durante la gravidanza a causa dei cambiamenti nel sistema urinario.
Malattie renali: Alcune malattie renali possono causare la perdita di proteine nelle urine, incluso il glomerulonefrite, che è un’infiammazione dei glomeruli renali.
Diabete gestazionale: Il diabete gestazionale è una forma di diabete che si sviluppa durante la gravidanza.
Sforzo fisico eccessivo: In alcuni casi, l’eccessivo sforzo fisico durante la gravidanza può causare la comparsa temporanea di proteine nelle urine.

Altre condizioni, invece, conferiscono un significato clinico più importante alla proteinuria. Si tratta, in particolare, di quelle che determinano proteinuria persistente e che sono indicative di problemi renali primari (cioè che originano direttamente dai reni) o secondari (cioè in cui il danno renale è dovuto ad altre patologie).

Glomerulonefrite
Mieloma Multiplo
Diabete
Disturbi cardiovascolari

Oltre a queste circostanze meramente patologiche, sensibili rialzi delle concentrazioni proteiche urinarie possono associarsi anche a condizioni tutto sommato fisiologiche (si parla in questo caso di proteinuria transitoria). L'esposizione al freddo o al calore intenso, la febbre, gli stress emozionali severi e l'esercizio fisico strenuo (sia sportivo che lavorativo), possono infatti elevare significativamente la quantità di proteine riscontrata nel campione urinario.

Sintomi della Proteinuria in Gravidanza

La proteinuria alta in gravidanza di solito non provoca sintomi evidenti, di conseguenza la condizione viene spesso rilevata durante un esame delle urine di routine o durante una visita medica. Tuttavia, se la proteinuria è associata a una malattia renale o a un’altra condizione medica sottostante, possono presentarsi sintomi specifici correlati alla patologia in questione.

Gonfiore alle caviglie, ai piedi e al viso
Aumento di peso improvviso
Urine schiumose
Affaticamento generale
Perdita di appetito
Stanchezza
Aumento della pressione sanguigna
Alterazioni del colesterolo nel sangue
Mal di testa
Visione offuscata
Dolore addominale
Nausea e vomito

Laddove si dovessero notare questi sintomi durante la gravidanza, è fondamentale non sottovalutarli e parlarne subito con il proprio medico.

Proteinuria e Gestosi (Preeclampsia)

La preeclampsia, più comunemente conosciuta con il termine gestosi, è una complicanza propria della gravidanza e potenzialmente pericolosa sia per la salute della mamma che del suo bambino. Segni tipici della preeclampsia sono la pressione alta (ipertensione arteriosa) e la presenza di proteine nelle urine (proteinuria) che vengono rilevati durante le visite e i controlli periodici previsti in gravidanza.

La preeclampsia, nota anche come gestosi, è una complicazione della gravidanza caratterizzata da ipertensione (pressione alta) e spesso un‘elevata presenza di proteine nelle urine. Più raramente, è possibile che la condizione si manifesti in forma atipica, ovvero in tempi non comuni. La preeclampsia post parto, più precisamente, può svilupparsi da una forma leggera di gestosi che non è stata riconosciuta durante la gravidanza. Questa condizione tende ad aggravarsi dopo il parto. Inoltre, è possibile che i farmaci presi durante la gravidanza ne abbiano nascosto i sintomi.

I sintomi della preeclampsia sono a volte difficili da identificare, specialmente perché alcuni di essi possono essere erroneamente valutati come condizione normale della gravidanza. Come abbiamo detto, il segno principale è l’ipertensione associata a un’elevata quantità di proteine nelle urine (proteinuria).

È fondamentale, quando si aspetta un bambino, essere consapevoli che la proteinuria può essere un segno precoce di problemi gravi che richiedono trattamento immediato per proteggere la salute della madre e del piccolo. Il monitoraggio regolare della pressione sanguigna e delle proteine nelle urine è una parte essenziale della cura prenatale.

Diagnosi della Proteinuria

La diagnosi di proteinuria è particolarmente importante per identificare e monitorare nel tempo possibili patologie renali o sistemiche che causano la condizione. In sé, la presenza di proteine nelle urine può essere rilevata con l’uso della striscia reattiva per l’analisi delle urine, o urine dipstick test.

In genere si procede alla raccolta delle urine per 24 ore, oppure si possono utilizzare dei dipstick, delle strisce che reagiscono all’urina. Un test semi-quantitativo denominato dipstick urinario (dall'inglese dip-and-read test strip, quindi basato sull'utilizzo di striscette reattive) viene utilizzato come esame di screening per la popolazione generale; qualora l'esito risulti positivo, il test può essere ripetuto a distanza di pochi giorni per escludere rialzi occasionali associati a condizioni non patologiche.

Al posto del dipstick o del tradizionale esame delle urine nell'arco delle 24 ore, sempre più spesso i medici utilizzano una nuova tecnica, basata sul rapporto tra le concentrazioni urinarie di albumina (la più abbondante proteina plasmatica) e creatinina (un prodotto di rifiuto derivante dal normale metabolismo muscolare). Questo esame - noto anche come ACR, dall'inglese albumin-to-creatinine ratio - considera meritevole di approfondimenti diagnostici qualsiasi situazione in cui si registrino più di 30 mg di albumina per ogni grammo di creatinina (30 mg/g o 30 mcg/mg).

Sono comunque importanti due precisazioni. Innanzitutto, la presenza di proteinuria deve essere correlata ad altri esami per la valutazione della funzionalità renale, anche perché può dare risultati falsi positivi o falsi negativi (per esempio, alcuni tipi di proteine possono non essere rilevati). In secondo luogo, l’esame delle urine può dover essere ripetuto nel tempo per valutare la presenza di una proteinuria persistente.

Per quanto riguarda gli esami specifici che permettono di valutare meglio lo stato di salute dei reni, uno dei principali è la clearance della creatinina. Questo esame si basa sul confronto tra la concentrazione della proteina creatinina nel sangue e quella nelle urine raccolte nell’arco di 24 ore, calcolando il volume di plasma che i reni riescono a depurare dalla creatinina in un minuto per stimare il tasso di filtrazione glomerulare (GFR).

Trattamento della Proteinuria in Gravidanza

Il trattamento della proteinuria consiste nel trattamento della patologia che l’ha causata; cause non patologiche all’origine di una proteinuria temporanea non richiedono di norma alcuna terapia. Una corretta ed efficace gestione delle patologie che determinano la perdita di proteine con le urine (per esempio mantenendo la glicemia nella norma in caso di diabete, o la pressione arteriosa nei limiti fisiologici per chi soffre di ipertensione) è invece fondamentale per evitare danni progressivi ai reni.

In alcuni casi, il/la nefrologo/a, la figura specializzata nella diagnosi e cura di malattie renali, può raccomandare specifici farmaci che aiutano a limitare la proteinuria. E’ il caso degli ACE inibitori, che agiscono su un particolare meccanismo di regolazione della pressione arteriosa favorendo la vasodilatazione e abbassano la pressione riducendo il carico di lavoro del cuore; nei reni, contribuiscono a proteggere i glomeruli dalla pressione eccessiva, riducendo la proteinuria e rallentando la progressione delle malattie renali.

Alcuni farmaci antiipertensivi - appartenenti alla classe degli ACE-inibitori (ramipril, lisinopril, enalapril ecc.) e degli antagonisti recettoriali dell'angiotensina II (es. losartan, valsartan, irbesartan) - possono ridurre la proteinuria e rallentare la progressione delle nefropatie associata verso gradi più severi di insufficienza renale cronica.

Prevenzione della Proteinuria

Non tutte le condizioni che causano proteinuria sono patologiche e, anche tra quelle che lo sono, non tutte possono essere prevenute. Tuttavia, si possono prevenire alcune delle patologie che più comunemente causano danno renale e conseguente proteinuria, in particolare i disturbi cardiovascolari (soprattutto l’ipertensione) e il diabete, seguendo uno stile di vita sano.

Per prevenire le proteine alte nelle urine in gravidanza, è bene in primis non mettere sotto sforzo i reni. Basta adottare una corretta alimentazione! Limitare l’apporto di sale e di proteine è il primo passo da compiere: la carne rossa e i legumi in particolare sono ricchi di proteine. Bisognerebbe evitare anche i cibi ricchi di zucchero, i fritti e le salse. Noanche ad alcolici o caffeina. È invece fondamentale bere acqua: sarebbe meglio consumarne almeno 2 litri al giorno!

Per le donne ad alto rischio è raccomandata l’assunzione di cardioaspirina (150 mg), anche nota come “aspirinetta”, da iniziare alla 12^ settimana e da continuare fino alla 36^ settimana. È stato infatti dimostrato che l’aspirina a basso dosaggio riduce l’incidenza di preeclampsia, purché il farmaco venga assunto regolarmente e preferibilmente la sera.

Altri interventi di supporto per prevenire la gestosiin gravidanza sono l’esercizio fisico regolare e costante (50 minuti per tre volte a settimana), che può contribuire a ridurre l’aumento di peso materno, l’ipertensione e, di conseguenza, anche la preeclampsia.

Misure per evitare la Preeclampsia

Non esiste un modo sicuro per prevenire completamente la preeclampsia, dato che le cause esatte della condizione non sono completamente comprese. Tuttavia, esistono alcune misure che le donne in gravidanza possono seguire per ridurre il rischio di sviluppare la condizione o almeno minimizzarne la gravità.

mantenere un’alimentazione equilibrata, ricca di frutta e verdura, cereali integrali e proteine magre.
mantenere un peso corporeo nella norma, prima della gravidanza.
supplementazione di aspirina a basso dosaggio, per le donne ad alto rischio di sviluppare preeclampsia.
fare attenzione agli integratori. Alcuni studi suggeriscono che l’assunzione di supplementi come il calcio, in particolari contesti, o basse dosi di vitamine C ed E possono avere effetti preventivi.

Caso Clinico

Una giovane donna di 34 anni ha presentato diabete gestazionale insorto alla 19° settimana della seconda gravidanza. L’anamnesi patologica personale è muta ad eccezione di asma bronchiale trattato con terapia steroidea sistemica dopo la prima gravidanza; l’anamnesi familiare era negativa per malattia renale. Riferito un normale decorso clinico durante la prima gravidanza avvenuta 10 anni prima; agli esami seriati sulle urine, eseguiti durante la prima gravidanza, presenza di microematuria intermittente con leucocituria, in assenza di proteinuria significativa durante tutto il decorso; segnalate tracce di proteine all’esame eseguito una settimana prima del parto.

Alla 35° settimana di gestazione, riscontro di proteinuria subnefrosica (0.85 g/24 ore) con leucocituria e microematuria al dipstick, confermata all’esame del sedimento urinario (15 emazie per campo e 12 leucociti per campo); batteriuria e nitraturia negative. La paziente è stata quindi inviata alla nostra attenzione e sottoposta a stretto follow-up nefrologico; il reperto di proteinuria è stato confermato a controlli seriati (PTU media 1.2-1.4 g/24 ore), così come l’ematuria microscopica. Durante la gestazione, sono stati documentati valori pressori persistentemente nella norma. La funzione renale è sempre risultata adeguata all’epoca gestazionale. Il diabete gestazionale, in solo trattamento dietetico, si è risolto all’espletamento del parto, avvenuto alla 40° settimana + 4 giorni.

Nel post-partum, il controllo seriato della proteinuria ha dimostrato la sua persistenza, a valori intorno a 1,5 grammi nelle 24 ore. Gli accertamenti bioumorali eseguiti hanno dimostrato: negatività per ANA, ENA, cANCA, pANCA, C3, C4, antifosfolipidi, RA test, SAA e TAS. Negativa la ricerca di anticorpi anti HCV, HBsAg e antigene p24 per HIV. Negative le sierologie per sifilide, tifo, paratifo e brucellosi. Intradermoreazione di Mantoux e test del quantiferon negativi. Il dosaggio quantitativo delle immunoglobuline circolanti (IgG, IgA e IgM) è risultato nella norma.

Il quadro istologico era il seguente: “campione adeguato, contenente 15-16 glomeruli. Almeno 4 glomeruli mostrano aree di sclerosi mesangiale segmentale. Inoltre, sono presenti aree discrete di espansione della matrice. Sono presenti rari fenomeni focali di proliferazione mesangiale (sino a 6-7 cellule per segmento). Alla colorazione tricromica secondo Masson sono evidenti rari depositi intensamente fucsinofili a livello mesangiale. I glomeruli interessati dalle lesioni descritte sono meno del 50%. Assenza di proliferazione extracapillare o di necrosi glomerulare. L’immunofluorescenza su tessuto congelato ha mostrato “dominanza IgA in sede mesangiale e occasionalmente a livello della membrana basale glomerulare. Positività intensa di C3. Deboli positività per antisieri anti-G, anti-M, e fibrinogeno.

Posta diagnosi di nefropatia a depositi di IgA, è stato introdotto in terapia ACE-inibitore a basso dosaggio (ramipril 2.5 mg/die), sospeso dopo pochi giorni per cefalea e sostituito con antagonista recettoriale dell’angiotensina II (olmesartan 10 mg/die), regolarmente assunto dalla paziente e ben tollerato. Nel caso sopra descritto la persistenza di proteinuria a distanza di più di tre mesi dal parto, con microematuria contestuale, ha supportato l’ipotesi di una nefropatia cronica, probabilmente preesistente alla gravidanza.

Le alterazioni urinarie riscontrate nel corso della prima gravidanza erano aspecifiche (microematuria intermittente, assenza di proteinuria significativa). La paziente, dopo l’espletamento del parto, non ha più eseguito esami di controllo sulle urine. La seconda gravidanza ha consentito di rilevare i segni della nefropatia, sia determinando un aumento dell’escrezione urinaria di proteine, sia suggerendo l’esecuzione di esami delle urine seriati e il pronto riferimento allo specialista nefrologo.