La proteinuria è la presenza di proteine nelle urine. Può essere una condizione temporanea e benigna o rappresentare la conseguenza di disturbi sottostanti, che nella maggior parte dei casi riguardano i reni. In condizioni fisiologiche, questi organi fanno in modo da preservare nel circolo sanguigno le sostanze utili all’organismo, tra cui appunto le proteine: i valori di queste ultime nelle urine dovrebbe essere inferiori ai 150 mg nelle 24 ore. Valori superiori indicano la presenza di proteinuria, che può essere dovuta a un’alterata capacità di filtrazione dei reni a causa di problemi a questi organi.
Gammopatie Monoclonali e Proteinuria di Bence Jones
Le gammopatie monoclonali sono condizioni ematologiche caratterizzate dalla presenza, nel sangue dei pazienti, di un anticorpo monoclonale (chiamato anche componente monoclonale), prodotto da particolari cellule del sistema immunitario dette plasmacellule. L'alterazione delle plasmacellule è alla base di tutte le gammopatie monoclonali. Le gammopatie monoclonali comprendono malattie molto diverse tra loro: le gammopatie monoclonali di incerto significato sono condizioni molto comuni, che non causano alcun sintomo e richiedono semplicemente un monitoraggio clinico; il mieloma multiplo invece è un tumore che richiede quasi sempre una terapia.
La componente monoclonale, come tutti gli anticorpi, è formata da due proteine di grandi dimensioni (chiamate catene pesanti) e due proteine di dimensioni più ridotte (catene leggere). Queste proteine presentano una certa variabilità strutturale, che viene utilizzata per la classificazione delle componenti monoclonali:
- le catene pesanti possono essere di isotipo G o A, molto più raramente D o M;
- le catene leggere possono essere di isotipo kappa (k) o lambda (λ).
La porzione proteica di piccole dimensioni della componente monoclonale (catene leggere) se presente in eccesso nel sangue, può superare il filtro renale e accumularsi nelle urine (proteinuria di Bence Jones). L'eccessiva quantità di componente monoclonale nel sangue può causare, in alcuni pazienti, un’insufficienza renale.
Mieloma Multiplo e Proteinuria di Bence Jones
Il mieloma multiplo è un tumore che determina la proliferazione incontrollata delle plasmacellule, le cellule del sangue che secernono anticorpi e derivate dall’attivazione dei linfociti B.
Nel mieloma multiplo, la presenza di catene leggere monoclonali nell’urina, prodotte dal mieloma, è detta proteinuria di Bence-Jones. Le proteine di Bence Jones appartengono alla famiglia delle immunoglobuline, ovvero alla stessa classe di proteina e cui appartengono gli anticorpi, ma hanno origine da plasmacellule che sono andate incontro a trasformazione tumorale dando origine a cellule mielomatose, caratteristiche del mieloma multiplo. Inizialmente, le proteine di Bence Jones presero il nome di proteine mileomatose fino a che Henry Bence Jones, un medico e chimico inglese, le isolò per la prima volta nel 1847 chiarendone la loro natura monoclonale.
Le proteine di Bence Jones possono essere rintracciate nelle urine oppure nel sangue tramite esami di laboratorio. Dal momento che le catene proteiche della Bence-Jones sono molto piccole, possono essere presenti anche nelle urine. La presenza della proteina di Bence-Jones nelle urine viene testata tramite un test di clearance dei reni per diagnosticare principalmente il mieloma multiplo, una tipologia tumorale che colpisce le cellule plasmatiche.
Cause della Proteinuria
La proteinuria può essere dovuta a molte cause differenti. Altre condizioni, invece, conferiscono un significato clinico più importante alla proteinuria. Si tratta, in particolare, di quelle che determinano proteinuria persistente e che sono indicative di problemi renali primari (cioè che originano direttamente dai reni) o secondari (cioè in cui il danno renale è dovuto ad altre patologie).
- Glomerulonefrite: È un’infiammazione di strutture microscopiche dei reni dette glomeruli.
- Diabete: L’alta concentrazione di glucosio nel sangue (iperglicemia) dovuta al diabete danneggia progressivamente i piccoli vasi sanguigni dei reni, compromettendo la funzione dei glomeruli (nefropatia diabetica).
- Disturbi cardiovascolari: Vari disturbi cardiovascolari, dall’ipertensione allo scompenso cardiaco, danneggiano progressivamente i reni e possono portare all’anomala presenza di proteine nelle urine.
- Mieloma multiplo. Il mieloma multiplo è un tumore che determina la proliferazione incontrollata delle plasmacellule, le cellule del sangue che secernono anticorpi e derivate dall’attivazione dei linfociti B.
La proteinuria non è una patologia di per sé: in alcuni casi può essere una condizione benigna (è il caso per esempio della proteinuria ortostatica o legata all’esercizio fisico intenso) e temporanea; in altri è invece essa stessa un segno (cioè una manifestazione rilevabile dal/la medico/a) di una patologia sottostante.
Sintomi e Diagnosi
La proteinuria di per sé non causa sintomi, ma alla condizione si possono associare quelli della patologia che l’ha causata. L’unico elemento caratteristico, in sé, della proteinuria è la formazione di urine schiumose; al contempo, è importante ricordare che la presenza di schiuma nelle urine può anche essere dovuta, per esempio, a una minzione rapida, a liquido seminale residuo (negli uomini) e ad altri fattori non necessariamente patologici.
La diagnosi di proteinuria è particolarmente importante per identificare e monitorare nel tempo possibili patologie renali o sistemiche che causano la condizione. In sé, la presenza di proteine nelle urine può essere rilevata con l’uso della striscia reattiva per l’analisi delle urine, o urine dipstick test. Si tratta di un esame delle urine nel quale l’urina è posta a contatto con strisce cartacee dotate di sostanze reagenti che permettono di riconoscere la presenza di alcune molecole. A seconda dei reagenti che sono sulla striscia, possono essere individuate diverse proteine; quella principalmente rilevata è l’albumina, la proteina più abbondante dell’organismo e uno dei primi segni di danno ai reni.
Visto che nella maggior parte dei casi non danno sintomi, le gammopatie monoclonali vengono spesso diagnosticate occasionalmente, per esami del sangue o delle urine effettuati per altre ragioni. L'esame di laboratorio più importante per la diagnosi delle gammopatie è l'elettroforesi delle proteine del sangue, che permette di quantificare i diversi tipi di proteine circolanti nel sangue.
Visto che le catene leggere, che fanno parte della componente monoclonale, possono passare nelle urine, è necessario misurare la proteinuria totale delle 24 ore, cioè la quantità totale di proteine presenti nelle urine prodotte durante 24 ore. L’immunofissazione permette di stabilire a quale isotipo appartiene la componente monoclonale presente nel sangue e nelle urine.
Per quanto riguarda gli esami specifici che permettono di valutare meglio lo stato di salute dei reni, uno dei principali è la clearance della creatinina. Questo esame si basa sul confronto tra la concentrazione della proteina creatinina nel sangue e quella nelle urine raccolte nell’arco di 24 ore, calcolando il volume di plasma che i reni riescono a depurare dalla creatinina in un minuto per stimare il tasso di filtrazione glomerulare (GFR).
Trattamento
Non tutte le condizioni che causano proteinuria sono patologiche e, anche tra quelle che lo sono, non tutte possono essere prevenute. Tuttavia, si possono prevenire alcune delle patologie che più comunemente causano danno renale e conseguente proteinuria, in particolare i disturbi cardiovascolari (soprattutto l’ipertensione) e il diabete, seguendo uno stile di vita sano.
Il trattamento della proteinuria consiste nel trattamento della patologia che l’ha causata; cause non patologiche all’origine di una proteinuria temporanea non richiedono di norma alcuna terapia. Una corretta ed efficace gestione delle patologie che determinano la perdita di proteine con le urine (per esempio mantenendo la glicemia nella norma in caso di diabete, o la pressione arteriosa nei limiti fisiologici per chi soffre di ipertensione) è invece fondamentale per evitare danni progressivi ai reni.
In alcuni casi, il/la nefrologo/a, la figura specializzata nella diagnosi e cura di malattie renali, può raccomandare specifici farmaci che aiutano a limitare la proteinuria. E’ il caso degli ACE inibitori, che agiscono su un particolare meccanismo di regolazione della pressione arteriosa favorendo la vasodilatazione e abbassano la pressione riducendo il carico di lavoro del cuore; nei reni, contribuiscono a proteggere i glomeruli dalla pressione eccessiva, riducendo la proteinuria e rallentando la progressione delle malattie renali.
Le gammopatie monoclonali di incerto significato non richiedono alcun tipo di intervento terapeutico, ma solo controlli periodici per escludere una progressione a mieloma multiplo.
Per i pazienti affetti da mieloma multiplo, in genere si sceglie di iniziare il trattamento se si riscontra almeno uno dei quattro sintomi cardine della malattia: elevata quantità di calcio nel sangue, insufficienza renale, anemia, danno osseo. Anche un aumento della frequenza delle infezioni batteriche, e i sintomi dovuti all'elevata viscosità del sangue o alla deposizione di anticorpi nei tessuti, possono indicare la necessità di iniziare la terapia.
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