La proteinuria di origine renale è un'importante condizione patologica associata alla nefropatia cronica. È uno dei parametri cardine sui quali si basa la diagnosi e la stadiazione della nefropatia, sia nel cane che nel gatto, come raccomandato dalle linee guida della società internazionale IRIS.
Cos'è la Proteinuria?
Normalmente le proteine sono presenti nelle urine in piccole quantità. La proteinuria indica la presenza nell’urina sia di albumine che di globuline.
Proteinuria: Primo Segno di Danno Renale
In primo luogo, la proteinuria può essere il primo segno di danno renale, già nelle fasi precedenti all’iperazotemia. Ciò è particolarmente vero nei pazienti canini affetti da glomerulopatia, i quali presentano aumento del rapporto proteine urinarie / creatinina urinaria (PU/CU) oltre il valore di 0.5 nel 95% dei casi. Il rischio di sviluppare crisi uremiche è 3 volte maggiore nei pazienti canini con PU/CU superiore a 1.0 rispetto ai soggetti con PU/CU minore d 1.0.
Valutazione e Misurazione della Proteinuria
Il primo test di screening utile a indagare la proteinuria, come noto, è il dipstick urinario mentre la misurazione del rapporto PU/CU permette una più accurata quantificazione della proteinuria. Utilizzando il disptick, è necessario ricordare che valori di +1 (corrispondente a circa 30 mg/dL di proteine) possono essere considerati normali se ottenuti in urine con peso specifico elevato. Nel gatto purtroppo il dipstick è meno affidabile nella determinazione della proteinuria, per cui nei casi dubbi è sempre meglio affidarsi alla valutazione del rapporto PU/CU.
Importanza dell'Esame Completo delle Urine
L’interpretazione della proteinuria nel paziente nefropatico cronico, sia utilizzando il dipstick che il rapporto PU/CU, dovrebbe sempre essere associata ad un contestuale esame completo delle urine con valutazione del sedimento (ed eventuale urinocoltura). Ciò è necessario perché le infiammazioni e le infezioni urinarie, le nefrolitiasi e le neoplasie del tratto urinario sono considerate causa di proteinuria post-renale e possono esitare talvolta in un aumento significativo del rapporto PU/CU.
Rapporto PU/CU: Un Indicatore Chiave
Rapporto PU/CU: ovvero tra proteinuria e creatinuria. Serve a valutare la presenza di un danno renale in caso di infezioni alle vie urinarie o di un’alterata funzionalità renale riscontrate con esame del sangue.
La misurazione del rapporto tra la quantità di proteine e quello della creatinina in un campione urinario random, è stato dimostrato essere correlato in maniera accettabile con la raccolta nelle 24 ore. La misurazione del rapporto PU/CU nel paziente nefropatico permette di determinare la gravità della proteinuria. In accordo con le linee guida IRIS, cani con valori di PUCU >0.5 e gatti con PUCU >0.4 sono considerati proteinurici e necessitano di trattamento specifico mentre, per entrambe le specie, un PU/CU <0.2 è ritenuto fisiologico.
Il PU/CU correla con la gravità del danno renale sia glomerulare che tubulo-interstiziale. Solo nelle fasi terminali il PU/CU tende a ridursi nonostante la gravità della patologia, per la drammatica riduzione di glomeruli e tubuli funzionali dai quali le proteine possono essere perse nelle urine. Il PU/CU >2.0 è suggestivo di danno glomerulare e, nel cane, i valori più alti sono descritti nelle glomerulopatie da immunocomplessi (PU/CU medio di circa 9.0) e nella amiloidosi (PU/CU medio circa 7.0).
L’entità della proteinuria fornisce anche informazioni prognostiche: nel cane con nefropatia cronica un PU/CU >1.0 è associato ad un rischio di crisi uremica 3 volte maggiore rispetto ai cani con PU/CU <1.0.
Monitoraggio Periodico della Proteinuria
È importante quantificare periodicamente la proteinuria nei pazienti nefropatici per due motivi principali. In primo luogo perché i metodi analitici di chimica liquida utilizzati per misurare le proteine totali urinarie (quali il rosso pirogallolo, blu coomassie e benzetonio cloruro) sono più accurati rispetto ai metodi semiquantitativi (dipstick e acido solfosalicilico), soprattutto nelle fasi inziali della proteinuria e in caso di peso specifico urinario ridotto. Inoltre, è fondamentale avere un valore basale con il quale confrontare i successivi PU/CU e poter valutare eventuali progressioni della proteinuria.
Visto che la variabilità giornaliera del PU/CU aumenta, in valore assoluto, all’aumentare della proteinuria, è stato proposto di utilizzare la media artimetica ottenuta da più campioni raccolti in giorni consecutivi, in modo da avere un valore più prossimo al reale. Ciò è necessario per PU/CU >6.0: in particolare, per PU/CU compresi tra 6.0 e 8.0 sono necessari 2 campioni, 3 campioni se tra 8.0 e 10.0, 4 campioni tra 10.0 e 12.0 e 5 campioni per PU/CU >12.0.
Per evitare eccessive spese per il proprietario, è possibile determinare un unico PU/CU su pool di surnatante urinario, avendo cura di refrigerare o congelare i campioni di urina per evitare variazioni preanalitiche del campione.
Cause di Proteinuria Non Renale
- Le infiammazioni settiche o non settiche del tratto urinario e le urolitiasi determinano proteinuria post-renale (PU/CU >0.4 / 0.5).
- L’ematuria iatrogena, talvolta esito della cistocentesi, può aumentare il PU/CU.
È necessario pertanto escludere il sedimento attivo nella valutazione della proteinuria renale. Alcuni cani nefropatici proteinurici possono presentare PU/CU più alto se misurato da urine raccolte in ambiente clinico rispetto alle urine raccolte in ambiente domestico. In questi pazienti può essere utile mantenere la stessa procedura di raccolta delle urine per ridurre la variabilità preanalitica durante il monitoraggio della proteinuria.
Altri Parametri Importanti nelle Urine
Oltre alla proteinuria, altri parametri urinari forniscono informazioni utili sulla salute del cane:
- Peso Specifico: Un basso Peso Specifico indica la presenza di insufficienza renale cronica o ipercorticosurrenalismo.
- pH: Il pH dell’urina varia con la dieta e l’equilibrio acido-basico. Alcalosi può indicare vomito ripetuto, cistiti, infezioni urinarie o iperventilazione polmonare.
- Bilirubina: Se presente può indicare epatiti, intossicazioni, cirrosi epatica, neoplasie o leptospirosi. Falsi negativi si verificano spesso per l’ossidazione della bilirubina o la presenza di acido ascorbico.
- Sangue (Emazie): La presenza di sangue nelle urine può essere indicativa di calcoli, cristalli o cistiti infiammatorie.
- Corpi Chetonici: Servono a riconoscere uno stato di scompenso metabolico come quello che si manifesta nella chetoacidosi diabetica. Possono inoltre indicare digiuno prolungato o diete povere di zuccheri e ricche di proteine, danno epatico o iperemesi gravidica.
- Cilindri: La loro presenza indica una patologia renale acuta se sono numerosi, cronica se sono pochi per diluizione dell’urina.
- Cristalli: Spesso sono composti da normali costituenti dell’urina o dalla somministrazione di alcuni farmaci. In caso di urine basiche con PH superiore a 6,5 possiamo trovare cristalli di struvite, di fosfato di calcio o carbonato di calcio. In urine acide con Ph inferiore a 6,5 possiamo trovare cristalli di ossalato di calcio o urati amorfi.
Come Raccogliere le Urine
Per prelevare le urine si può utilizzare un piccolo contenitore sterile nell’atto della minzione evitando che le urine si possano contaminare con agenti microbici esterni.
Tabella dei Valori IRIS per la Proteinuria nel Cane
| Stadio IRIS | Creatinina (mg/dL) | PU/CU | Pressione Arteriosa |
|---|---|---|---|
| 1 | < 1.4 | < 0.2 | < 150 |
| 2 | 1.4 - 2.0 | 0.2 - 0.5 | 150 - 159 |
| 3 | 2.1 - 5.0 | 0.2 - 0.5 | 160 - 179 |
| 4 | > 5.0 | > 0.5 | > 180 |
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