La presenza di proteine nelle urine del cane, nota come proteinuria, è un segnale che non deve essere ignorato. Questo sintomo può indicare una varietà di condizioni, alcune delle quali possono essere gravi. La proteinuria è la presenza di quantità anormalmente elevate di proteine nelle urine.
In condizioni normali, i reni filtrano il sangue, trattenendo le proteine essenziali e permettendo il passaggio solo di piccole quantità di proteine nelle urine. La proteinuria può essere un segnale di problemi renali o di altre condizioni sistemiche. È fondamentale riconoscere i sintomi associati, come aumento della sete, minzione frequente, perdita di peso e letargia. La diagnosi precoce della proteinuria è cruciale per prevenire danni renali irreversibili.
La proteinuria non è una malattia in sé, ma un sintomo di una condizione sottostante. Le cause della proteinuria nei cani possono essere molteplici e variano da condizioni transitorie a malattie croniche. Le infezioni del tratto urinario (UTI) possono anche causare proteinuria. Le malattie sistemiche come il diabete mellito e l’ipertensione possono influenzare la funzione renale e portare alla proteinuria. Infine, alcune condizioni autoimmuni, come il lupus eritematoso sistemico, possono causare danni ai reni e risultare in proteinuria.
Diagnosi della Proteinuria
La diagnosi della proteinuria inizia con un’analisi delle urine, che può rilevare la presenza di proteine. Un test comune è il dipstick test, che fornisce una valutazione preliminare. Il rapporto proteine/creatinina urinaria (UPC) è un metodo diagnostico più preciso. In alcuni casi, può essere necessario eseguire una biopsia renale per determinare la causa esatta della proteinuria.
In primo luogo perché i metodi analitici di chimica liquida utilizzati per misurare le proteine totali urinarie (quali il rosso pirogallolo, blu coomassie e benzetonio cloruro) sono più accurati rispetto ai metodi semiquantitativi (dipstick e acido solfosalicilico), soprattutto nelle fasi inziali della proteinuria e in caso di peso specifico urinario ridotto. Inoltre, è fondamentale avere un valore basale con il quale confrontare i successivi PU/CU e poter valutare eventuali progressioni della proteinuria.
La misurazione del rapporto tra la quantità di proteine e quello della creatinina in un campione urinario random, è stato dimostrato essere correlato in maniera accettabile con la raccolta nelle 24 ore. La misurazione del rapporto PU/CU nel paziente nefropatico permette di determinare la gravità della proteinuria. In accordo con le linee guida IRIS, cani con valori di PUCU >0.5 e gatti con PUCU >0.4 sono considerati proteinurici e necessitano di trattamento specifico mentre, per entrambe le specie, un PU/CU <0.2 è ritenuto fisiologico.
Il PU/CU correla con la gravità del danno renale sia glomerulare che tubulo-interstiziale. Solo nelle fasi terminali il PU/CU tende a ridursi nonostante la gravità della patologia, per la drammatica riduzione di glomeruli e tubuli funzionali dai quali le proteine possono essere perse nelle urine. Il PU/CU >2.0 è suggestivo di danno glomerulare e, nel cane, i valori più alti sono descritti nelle glomerulopatie da immunocomplessi (PU/CU medio di circa 9.0) e nella amiloidosi (PU/CU medio circa 7.0). L’entità della proteinuria fornisce anche informazioni prognostiche: nel cane con nefropatia cronica un PU/CU >1.0 è associato ad un rischio di crisi uremica 3 volte maggiore rispetto ai cani con PU/CU <1.0.
Visto che la variabilità giornaliera del PU/CU aumenta, in valore assoluto, all’aumentare della proteinuria, è stato proposto di utilizzare la media artimetica ottenuta da più campioni raccolti in giorni consecutivi, in modo da avere un valore più prossimo al reale. Ciò è necessario per PU/CU >6.0: in particolare, per PU/CU compresi tra 6.0 e 8.0 sono necessari 2 campioni, 3 campioni se tra 8.0 e 10.0, 4 campioni tra 10.0 e 12.0 e 5 campioni per PU/CU >12.0. Per evitare eccessive spese per il proprietario, è possibile determinare un unico PU/CU su pool di surnatante urinario, avendo cura di refrigerare o congelare i campioni di urina per evitare variazioni preanalitiche del campione.
È necessario pertanto escludere il sedimento attivo nella valutazione della proteinuria renale. Alcuni cani nefropatici proteinurici possono presentare PU/CU più alto se misurato da urine raccolte in ambiente clinico rispetto alle urine raccolte in ambiente domestico. In questi pazienti può essere utile mantenere la stessa procedura di raccolta delle urine per ridurre la variabilità preanalitica durante il monitoraggio della proteinuria.
Trattamento della Proteinuria
Il trattamento della proteinuria dipende dalla causa sottostante. Se la proteinuria è causata da un’infezione del tratto urinario, il trattamento con antibiotici può essere efficace. Per i cani con malattia renale cronica, il trattamento può includere farmaci per controllare la pressione sanguigna e la dieta terapeutica per ridurre il carico sui reni. Le malattie sistemiche come il diabete mellito richiedono un controllo rigoroso della glicemia attraverso la dieta, l’insulina e altre terapie farmacologiche.
La dieta gioca un ruolo cruciale nella gestione della proteinuria. Una dieta a basso contenuto proteico può aiutare a ridurre il carico sui reni e limitare la quantità di proteine che passano nelle urine. Gli alimenti specifici per cani con problemi renali spesso contengono livelli ridotti di fosforo e sodio, che possono aiutare a prevenire ulteriori danni renali. È fondamentale consultare un veterinario o un nutrizionista per animali per sviluppare un piano alimentare adeguato.
L’idratazione è altrettanto importante. Il monitoraggio regolare è essenziale per gestire la proteinuria. Questo include visite veterinarie periodiche, analisi delle urine e esami del sangue per valutare la funzione renale. La prevenzione della proteinuria può includere una dieta equilibrata, esercizio fisico regolare e il controllo delle condizioni sottostanti come il diabete e l’ipertensione. La gestione dello stress è un altro fattore cruciale.
Studi nell’uomo e negli animali hanno dimostrato che le condizioni stressanti possono aumentare la produzione di cortisolo e quindi anche la sua escrezione urinaria; come possibile conseguenza, anche la proteinuria può risultare aumentata in queste situazioni. Il motivo per cui lo stress possa indurre proteinuria è probabilmente legato ad una transitoria ipertensione glomerulare ed aumentata permeabilità capillare.
Patologie Glomerulari e Approccio Diagnostico
In uno studio morfologico su reni di 101 cani con e senza storia di patologia renale, il 90% degli animali aveva segni di lesioni glomerulari, la cui prevalenza sembrava aumentare con l’aumentare dell’età dei soggetti. La proteinuria è il segno distintivo di danno glomerulare; essa è comunemente identificabile con gli esami delle urine eseguiti in ambito ambulatoriale e clinico; in caso di proteinuria non marcata, essa deve essere confermata con almeno 2-3 misurazioni da eseguire nell’arco di due o più settimane.
Una proteinuria persistente, con PU/CU >0.5 nel cane e >0.4 nel gatto, e in assenza di cause pre-renali e post-renali, è da considerarsi patologica e associata ad un danno glomerulare, tubulare o misto. Non esiste un valore di PU/CU che sia diagnostico per una particolare patologia, ciononostante, maggiore è il valore di PU/CU, maggiori sono le chance di avere una patologia glomerulare.
In caso di sospetta glomerulopatia è necessario impostare un iter volto a identificare la presenza di eventuali patologie sistemiche che possano indurre la patologia glomerulare stessa; fra queste ricordiamo ad esempio cause infettive, infiammatorie, immunomediate, vascolari, neoplastiche, endocrine, tossiche o genetiche.
Le linee guida internazionali raccomandano l’esecuzione di alcune indagini in tutti gli animali in cui si sospetta una patologia glomerulare: una adeguata raccolta anamnestica, un approfondito esame obiettivo generale, la misurazione della pressione sistemica (generalmente in due occasioni diverse), l’esecuzione di esami del sangue completi e delle urine con eventuale esame batteriologico. Nel caso in cui l’animale provenga, o abbia transitato, da zone endemiche per malattie infettive, se ne consiglia l’esclusione tramite test specifici.
In caso di marcata proteinuria (PU/CU≥ 3.5) o proteinuria progressiva, ipertensione, ipoalbuminemia e/o azotemia si raccomanda inoltre una ecografia addominale completa, delle radiografie del torace e una approfondita ricerca di tutte le malattie infettive. In particolare, in presenza di ipertensione o ipoalbuminemia è consigliabile eseguire indagini specifiche per la ricerca di patologie che possano favorire/contribuire all’insorgenza di tali condizioni.
La biopsia renale è raccomandata soprattutto nei casi in cui: la proteinuria sia grave (PU/CU ≥ 3.5), non responsiva ai trattamenti impostati, sia progressiva nonostante l’utilizzo delle terapie standard, o nel caso in cui si stia valutando l’inserimento di una terapia immunosoppressiva. Prima dell’esecuzione della procedura, un’eventuale ipertensione sistemica deve essere adeguatamente controllata e la coagulazione verificata.
La biopsia renale consente il raggiungimento della diagnosi; tuttavia essa potrebbe non essere necessaria nel caso in cui il trattamento di una patologia sottostante conduca alla risoluzione della proteinuria. Controindicazioni all’esecuzione di una biopsia renale includono la presenza di malattia renale cronica con stadio IRIS IV, idronefrosi, pielonefrite, ascessi renali e alterazioni dell’emostasi, sospetto di patologie il cui trattamento non sarebbe influenzato dall’esito della biopsia stessa o patologie tubulo-interstiziali.
E’ stato infatti dimostrato come la microscopia ottica non riesca a identificare o a escludere la presenza di immunocomplessi in un numero significativo di biopsie renali di cane. Sono state descritte diverse tecniche per l’esecuzione della biopsia renale e queste includono il campionamento ecoguidato con Tru-Cut, laparoscopico e chirurgico; indipendentemente dalla tecnica utilizzata, è fondamentale che il prelievo coinvolga solo la corticale renale per motivi diagnostici (a livello corticale si localizzano infatti i glomeruli) e di sicurezza (maggior rischio di emorragie nel caso in cui la biopsia coinvolga anche la midollare renale con conseguente lesione a carico delle arterie arcuate).
Nel caso in cui venga eseguita una biopsia percutanea, è cruciale che almeno due campioni di qualità vengano raccolti dalla corticale renale e che questi abbiano una lunghezza di almeno 10 mm, usando un ago da 16 o 18 gauge; una biopsia è adeguata quando sono presenti almeno 5 glomeruli. Un microscopio a dissezione può essere utilizzato per verificare l’adeguatezza del prelievo. La biopsia ecoguidata percutanea è da riservare secondo alcuni autori agli animali di almeno 5 kg di peso.
Un campione bioptico deve quindi essere posizionato in formalina mentre, il rimanente campione deve essere diviso in due parti (ognuna deve contenere glomeruli); una parte deve essere posizionata, entro 5 minuti, in un fissativo adatto per la TEM (ad es. Le glomerulonefriti sono classificate da un punto di vista istologico sulla base della presenza o meno di immunocomplessi, depositati nel glomerulo o prodotti in situ. Tale classificazione è fondamentale perché influenza le scelte terapeutiche del clinico.
Le glomerulopatie da immunocomplessi (ICGN) riportate nel cane e nel gatto includono: la nefropatia membranosa, la glomerulonefrite membranoproliferativa, le nefrite da lupus, la glomerulonefrite proliferativa, la glomerulonefrite a semilune, la nefropatia da depositi IgA. Le glomerulopatie non da immunocomplessi (non-ICGN) comprendono: la glomerulosclerosi (forma globale e forma focale segmentale), l’amiloidosi, la nefrite ereditaria e la glomerulopatia a lesioni minime.
Alla luce dei risultati, i cani cardiopatici erano quelli presentavano una maggiore proporzione di soggetti proteinurici. La tipologia di proteinuria era prevalentemente di tipo glomerulare (44-58%) in tutti i gruppi di cani, ad eccezione dei soggetti accomunati da patologie infiammatorie croniche, in cui emergeva il pattern “misto” (i.e., sia glomerulare che tubulare; 47%).
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