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Programma di Screening Mammografico: Linee Guida e Novità

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L'aggiornamento delle linee guida europee sullo screening e sulla diagnosi del tumore al seno ne è una dimostrazione: le sette nuove raccomandazioni stilate dall’Iniziativa della Commissione europea sul tumore al seno (ECIBC, EuropeanCommissionInitiative on BreastCancer) vogliono rispondere, sulla base delle più recenti prove di efficacia e della condivisione di buone pratiche, alle incertezze degli operatori sanitari. Ora che il Gruppo di lavoro sulle Linee guida dell’Iniziativa europea sul cancro ha pubblicato la maggior parte delle Raccomandazioni sullo screening mammografico, in Italia si apre la fase di adolopment. La necessità di riflessione e di coinvolgimento di tutti i soggetti interessati deriva soprattutto, dai contenuti di alcune raccomandazioni europee, che introducono novità sostanziali rispetto alle raccomandazioni esistenti in Italia e ad alcune pratiche cliniche che si stanno consolidando.

Nel dicembre 2022, il Consiglio dell’Unione europea ha aggiornato le Raccomandazioni sugli screening oncologici a più di 20 anni di distanza dalle prime, che risalivano all’ormai lontano 2003. Il nuovo testo amplia da tre a sei il numero di siti tumorali per cui è appropriato implementare, o introdurre con progetti pilota, i programmi organizzati (si aggiungono, infatti, polmone, prostata e stomaco nelle aree ad alta incidenza) e aggiorna le indicazioni per mammella, colon retto e cervice uterina.

Come in passato, le Raccomandazioni fanno riferimento alla necessità che gli screening siano offerti attraverso programmi organizzati di popolazione per garantire un accesso adeguato, tempestivo e di alta qualità, così come per fornire un percorso diagnostico e di trattamento centrato sulla persona, ma evitando l’approccio opportunistico. A differenza dei regolamenti e, in certa misura, anche delle direttive, nel quadro normativo europeo le Raccomandazioni rappresentano un vincolo più debole per la mancanza di una cogenza: contengono l’invito agli Stati membri a conformarsi a un certo comportamento, ma non sono applicate sanzioni in caso di mancato rispetto.

Dopo una lunga attesa, durante la quale non sono mancate le sollecitazioni da parte della comunità scientifica, l’Europa ha espresso il proprio impegno nella lotta contro il cancro con un tris di atti della Commissione von der Leyen, di cui le Raccomandazioni 2022 rappresentano solo l’ultimo, preceduto dallo Europe Beating Cancer Plan e dalla Mission on Cancer, entrambi nel 2021. L’aggiornamento delle Raccomandazioni è stato supportato dal complesso meccanismo europeo dello scientific advisory, che ha visto per prima cosa l’attivazione di un panel composto da scienziati di fama internazionale tra cui alcuni premi Nobel: il Group of Chief Scientific Advisors.

Successivamente, altri esperti hanno discusso le evidenze che sono state loro rese disponibili dallo Science Advice for Policy by European Academies consortium (SAPEA) in occasione di tre diversi workshop, le cui conclusioni hanno fornito gli elementi per la stesura della prima versione del testo. Molta acqua è passata sotto i ponti dei fiumi europei dal 2003, anno in cui per la prima volta ci trovavamo a vivere un’estate di cambiamento climatico e giocavamo a Snake con i vecchi Nokia, all’oggi che ci vede consultare le app meteo dei nostri smartphone per vedere quando finalmente pioverà.

Principali Differenze tra le Raccomandazioni 2003 e 2022

Non sono cambiate solo le tecnologie delle telecomunicazioni, ma anche quelle dell’imaging mammografico; più di tutto, a essere mutato è lo zeitgeist (spirito del tempo): il confronto semantico tra i due testi 2003 e 2022 ci direbbe ancora di più di quanto non traspaia a una prima lettura. Il numero e la varietà degli esperti responsabili della stesura delle Raccomandazioni, così come l’apporto dei diversi Paesi europei che hanno lavorato sulla prima versione, suggeriscono che le novità che traspaiono dal testo sono più la concretizzazione in un atto formale dello zeitgeist collettivo che la fuga in avanti di un gruppo di visionari.

Tabella 1. Raccomandazioni del Consiglio dell’Unione europea 2003 vs. 2022: un confronto

Le nuove Raccomandazioni, quindi, in un certo senso sono anche figlie della nuova epoca che lo screening mammografico sta vivendo, una fase iniziata nel 2019 e che ha seguito l’era dell’avvio (1990-2000) e quella delle controversie (2001-2018): l’era delle grandi innovazioni. Queste novità si trovano nel solco delle quattro direzioni sopra menzionate: non solo le tecnologie in sé (tomosintesi, risonanza magnetica, intelligenza artificiale), ma anche il modo in cui vengono combinate (personalizzazione con modulazione in base all’età, al rischio) e veicolate alle donne attraverso la proposta di adesione al programma (strategie comunicative, decision aid, interfacce informatiche), un programma che, inoltre, potrebbe arrichirsi presto di proposte parallele di prevenzione primaria integrate in quella secondaria.

Questo grande movimento che pervade lo screening mammografico trova risonanza anche nelle altre due linee di screening, come rappresentanto dall’unitarietà di approccio allo screening impostata dalle Raccomandazioni e con perfetto tempismo espresso dalla fondazione a fine 2021 dell’italiana Federazione delle associazioni degli screening oncologici (FASO) - GISMa, GISCoR, GISCi - che si è presentata al pubblico proprio nelle scorse settimane con un convegno sulle Raccomandazioni del Consiglio. Proprio i programmi di screening italiani, infatti, giocano un ruolo di primo piano a livello europeo nella produzione delle evidenze che hanno innescato il cambiamento e che continuano ad alimentarlo.

Focus sulle Raccomandazioni Specifiche

Rispetto al test che dovrebbe essere usato nello screening tra mammografia e tomosintesi, il Panel ha espresso:

  • una raccomandazione a condizione sia per l’intervento che per la comparazione.
  • una raccomandazione a condizione a favore nelle fasce 45-49 e 70-74.

Rispetto all’intervallo, per le donne di 45-49 anni sia l’intervallo biennale che quello triennale sono da preferirsi all’intervallo annuale. Come commentava Paolo Giorgi Rossi, “a ben guardare, la logica che sottende alla scelta conditional rispetto allo screening per le fasce 45-50, 70-74 è la stessa che ha dato forma al “Documento di consenso Gisma” del 2006, in base al quale le Regioni italiane sono libere di scegliere se estendere l’invito allo screening mammografico alle fasce di popolazione fra i 40 e i 49 anni e fra i 70 e 74, solo a condizione che abbiano coperto tutta la popolazione 50-69.

Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani. Gli esperti dell’ECIBC proseguono nell’aggiornamento delle raccomandazioni contenute nelle linee guida europee sullo screening e sulla diagnosi del tumore al seno. Dubbi e incertezze non sono necessariamente un male. Quando si parla di scienza - e quindi anche di medicina - le domande costituiscono il principale carburante per il progresso.

Tomosintesi Digitale della Mammella (DBT)

Attraverso due nuove raccomandazioni, l’ECIBC mette ordine nell’uso della tomosintesi digitale della mammella (DBT) nei programmi di screening. Questa tecnica di imaging tridimensionale viene talora proposta in alternativa o a complemento della più tradizionale mammografia digitale. Al momento non ci sono prove che spingano a preferire l’utilizzo della tomosintesi nei programmi di screening rivolti alle donne nella fascia di età 50-69, asintomatiche e con un rischio medio di tumore al seno.

Il ricorso alla tomosintesi digitale della mammella è protagonista di un’altra coppia di raccomandazioni che riguarda le donne con un seno particolarmente denso. Nel contesto di uno screening organizzato, l’ECIBC sconsiglia di sottoporre queste donne a un programma combinato di mammografia digitale e tomosintesi.

Informazione e Coinvolgimento delle Donne

La settima e ultima raccomandazione riguarda l’informazione e il coinvolgimento delle donne nei programmi di screening mammografico. Anni di esperienza ci hanno insegnato che uno dei fattori di successo di questi programmi è la volontà di adesione delle donne.

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