Prevenzione Tumore al Seno: Scopri le Linee Guida Essenziali sulla Mammografia

Il tumore al seno è al primo posto per diffusione e numero di decessi nella popolazione femminile. Grazie alle maggiori conoscenze e ai progressi nella diagnosi precoce e nel campo farmacologico, le possibilità di curarlo sono molto aumentate. Una diagnosi precoce è oggi sempre più frequente grazie ai programmi di screening che prevedono di sottoporre a mammografia le donne nelle fasce di età raccomandate.

Aggiornamento delle Linee Guida Europee

L’aggiornamento delle linee guida europee sullo screening e sulla diagnosi del tumore al seno ne è una dimostrazione: le sette nuove raccomandazioni stilate dall’Iniziativa della Commissione europea sul tumore al seno (ECIBC) vogliono rispondere alle incertezze degli operatori sanitari, sulla base delle più recenti prove di efficacia e della condivisione di buone pratiche.

Nel dicembre 2022, il Consiglio dell’Unione europea ha aggiornato le Raccomandazioni sugli screening oncologici a più di 20 anni di distanza dalle prime. Il nuovo testo amplia da tre a sei il numero di siti tumorali per cui è appropriato implementare, o introdurre con progetti pilota, i programmi organizzati e aggiorna le indicazioni per mammella, colon retto e cervice uterina.

Come in passato, le Raccomandazioni fanno riferimento alla necessità che gli screening siano offerti attraverso programmi organizzati di popolazione per garantire un accesso adeguato, tempestivo e di alta qualità, così come per fornire un percorso diagnostico e di trattamento centrato sulla persona, ma evitando l’approccio opportunistico. A differenza dei regolamenti e, in certa misura, anche delle direttive, nel quadro normativo europeo le Raccomandazioni rappresentano un vincolo più debole per la mancanza di una cogenza: contengono l’invito agli Stati membri a conformarsi a un certo comportamento, ma non sono applicate sanzioni in caso di mancato rispetto.

L’aggiornamento delle Raccomandazioni è stato supportato dal complesso meccanismo europeo dello scientific advisory, che ha visto per prima cosa l’attivazione di un panel composto da scienziati di fama internazionale tra cui alcuni premi Nobel: il Group of Chief Scientific Advisors. Successivamente, altri esperti hanno discusso le evidenze che sono state loro rese disponibili dallo Science Advice for Policy by European Academies consortium (SAPEA) in occasione di tre diversi workshop, le cui conclusioni hanno fornito gli elementi per la stesura della prima versione del testo.

Il numero e la varietà degli esperti responsabili della stesura delle Raccomandazioni, così come l’apporto dei diversi Paesi europei che hanno lavorato sulla prima versione, suggeriscono che le novità che traspaiono dal testo sono più la concretizzazione in un atto formale dello zeitgeist collettivo che la fuga in avanti di un gruppo di visionari.

Le nuove Raccomandazioni, quindi, in un certo senso sono anche figlie della nuova epoca che lo screening mammografico sta vivendo: l’era delle grandi innovazioni. Queste novità si trovano nel solco delle quattro direzioni sopra menzionate: non solo le tecnologie in sé (tomosintesi, risonanza magnetica, intelligenza artificiale), ma anche il modo in cui vengono combinate (personalizzazione con modulazione in base all’età, al rischio) e veicolate alle donne attraverso la proposta di adesione al programma (strategie comunicative, decision aid, interfacce informatiche), un programma che, inoltre, potrebbe arrichirsi presto di proposte parallele di prevenzione primaria integrate in quella secondaria.

Questo grande movimento che pervade lo screening mammografico trova risonanza anche nelle altre due linee di screening, come rappresentanto dall’unitarietà di approccio allo screening impostata dalle Raccomandazioni e con perfetto tempismo espresso dalla fondazione a fine 2021 dell’italiana Federazione delle associazioni degli screening oncologici (FASO) - GISMa, GISCoR, GISCi - che si è presentata al pubblico proprio nelle scorse settimane con un convegno sulle Raccomandazioni del Consiglio.

Programmi di Screening Italiani

Proprio i programmi di screening italiani, infatti, giocano un ruolo di primo piano a livello europeo nella produzione delle evidenze che hanno innescato il cambiamento e che continuano ad alimentarlo.

Raccomandazioni Specifiche

È stata pubblicata sul sito dell’Iniziativa della Commissione europea sul cancro al seno (ECIBC) la nuova raccomandazione sull’intervallo di screening per le donne nelle fasce d’età 45 - 49 anni, 50 - 69 e 70 - 74. In tutte le fasce di età l’intervallo annuale non è mai raccomandato. Per la fascia centrale, 50 -69 anni, l’indicazione degli esperti conferma l’intervallo di due anni fra una mammografia di screening e la successiva.

Fra le diverse novità introdotte dalle nuove Linee guida europee c’è la distinzione fra raccomandazioni strong e conditional.

Decisa dal GDG senza lo sviluppo di un evidence-to-decision specifico sulla base della raccomandazione forte contraria all’intervallo annuale vs. triennale e della raccomandazione condizionata in favore dell’intervallo biennale vs.
Rispetto all’adesione delle donne nelle fasce più giovani e più anziane (45-49 e 70-74), tale bilanciamento è risultato meno marcatamente a favore della mammografia di screening.

Allo stesso modo, nella scelta dell’intervallo migliore fra una mammografia e l’altra si è seguita la logica del bilanciamento fra effetti desiderati e indesiderati, alla luce delle scarse e contraddittorie evidenze disponibili: solo un trial condotto in Finlandia, di modeste dimensioni, ha confrontato due intervalli nelle donne giovani e non ha trovato differenze nella mortalità per cancro al seno fra 1 e 3 anni d’intervallo; al contrario studi osservazionali mostrano che i cancri intervallo aumentano rapidamente già dopo il primo anno in questa fascia di età, suggerendo che un intervallo più breve possa essere più efficace in donne giovani rispetto a quanto avviene nelle 50-69enni; infine da un confronto indiretto di studi differenti si è stimato che la differenza di mortalità fra uno e due anni di intervallo sia solo del 4% (con un intervallo di confidenza che va da un aumento del 44% a una diminuzione del 36%).

Le raccomandazioni “a condizione” hanno dunque implicazioni importanti per un sistema sanitario universalistico, soprattutto quando riguardano programmi di prevenzione con invito attivo: mentre nel caso di una raccomandazione forte possiamo supporre che la grande maggioranza delle donne, se informate correttamente, valuti il bilancio fra benefici e danni in modo da scegliere di fare lo screening, non possiamo in caso di una raccomandazione favorevole ma a condizione dobbiamo supporre che una minoranza non marginale delle donne possa non ritenere vantaggioso per lo screening sulla base del valore che attribuiscono ai differenti outcome. Ne consegue che nella fascia di età 50-69 possiamo considerare l’adesione allo screening come un indicatore di qualità del programma che più è alto, entro certi limiti, più è alta la capacità del programma di comunicare correttamente.

Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani. Due posizioni che riflettono intenti e analisi diverse. Nella decisione italiana la priorità era stata quella di massimizzare l’efficacia dello screening alla luce soprattutto dei risultati sui cancri intervallo.

A partire dalle evidenze raccolte e presentate per le Linee guida europee, se ne può fare una valutazione alla luce delle “condizioni” in Italia: le reali risorse disponibili dei programmi di screening, lo stato d’implementazione delle raccomandazioni del 2006, il valore dato a effetti desiderati e indesiderati, falsi positivi e cancri intervallo, dalle donne nella nostra cultura.

Ora che il Gruppo di lavoro sulle Linee guida dell’Iniziativa europea sul cancro ha pubblicato la maggior parte delle Raccomandazioni sullo screening mammografico, in Italia si apre la fase di adolopment. La necessità di riflessione e di coinvolgimento di tutti i soggetti interessati deriva soprattutto, dai contenuti di alcune raccomandazioni europee, che introducono novità sostanziali rispetto alle raccomandazioni esistenti in Italia e ad alcune pratiche cliniche che si stanno consolidando.

Rispetto al test che dovrebbe essere usato nello screening tra mammografia e tomosintesi, il Panel ha espresso una raccomandazione a condizione sia per l’intervento che per la comparazione.

una raccomandazione a condizione a favore nelle fasce 45-49 e 70-74.

Rispetto all’intervallo, per le donne di 45-49 anni sia l’intervallo biennale che quello triennale sono da preferirsi all’intervallo annuale.

Come commentava Paolo Giorgi Rossi, “a ben guardare, la logica che sottende alla scelta conditional rispetto allo screening per le fasce 45-50, 70-74 è la stessa che ha dato forma al “Documento di consenso Gisma” del 2006, in base al quale le Regioni italiane sono libere di scegliere se estendere l’invito allo screening mammografico alle fasce di popolazione fra i 40 e i 49 anni e fra i 70 e 74, solo a condizione che abbiano coperto tutta la popolazione 50-69.

Segnano invece un punto di rottura, rispetto alle scelte compiute allora in Italia, la raccomandazione europea che riguarda l’intervallo nelle donne giovani.

Mammografia Digitale vs. Tomosintesi

Per le donne asintomatiche a rischio medio di sviluppare un tumore mammario, le linee guida europee suggeriscono l’impiego della mammografia digitale come primo test di screening rispetto alla tomosintesi (raccomandazione condizionale). La raccomandazione deriva dai risultati di 9 studi osservazionali che valutano l’identificazione di lesioni tumorali, tuttavia questi studi non misurano gli esiti in termini di mortalità da tumore mammario, stadio del tumore alla diagnosi o qualità della vita.

Lo screening con tomosintesi aumenta l’individuazione di lesioni tumorali rispetto alla mammografia digitale come primo test di screening, senza differenze in incidenza di cancri intervallo, tasso di richiamo, o falsi positivi. Le risorse necessarie per l’implementazione della tomosintesi come test di screening sono considerate moderate, sia per il costo elevato dei macchinari sia in termini di risorse umane richieste.

Screening Combinato (Mammografia e Tomosintesi)

La raccomandazione deriva dalle evidenze di un RCT e 10 studi osservazionali. Lo screening combinato (mammografia e tomosintesi) aumenta il tasso di individuazione tumorale, in particolare di lesioni avanzate, rispetto alla mammografia da sola. In quattro studi osservazionali si evidenzia però un aumento dei falsi positivi con lo screening combinato rispetto alla mammografia da sola.

Lo screening combinato determina, inoltre, un aumento di due volte della dose di radiazioni rispetto alla mammografia da sola, anche se l’aumento in termini assoluti di tumori radio-indotti risulta limitato. Le risorse necessarie per implementare uno screening combinato di popolazione appaiono elevate, sia in termini di macchinari sia di forza lavoro. In particolare, il tempo di lettura radiologico raddoppierebbe.

Esami Addizionali

La raccomandazione deriva da tre studi osservazionali. L’aggiunta di ABUS dopo una mammografia negativa aumenta il numero di lesioni tumorali individuate. Tuttavia, è possibile un’interazione tra fattori di rischio ulteriori oltre alla densità mammaria, per cui gli effetti assoluti o relativi non sembrano paragonabili. Inoltre, non sono disponibili dati rispetto alla mortalità da tumore mammario.

L’esame ecografico addizionale in donne con seno a elevata densità rispetto alla mammografia da sola consente di aumentare il numero di lesioni tumorali individuate. La mancanza di dati su mortalità e altri esiti non permette di quantificare gli effetti positivi.

La raccomandazione si basa sui risultati di cinque studi osservazionali che mostrano come l’aggiunta della risonanza magnetica per le donne con elevata densità mammaria si associ ad un marcato aumento dell’individuazione di lesioni tumorali rispetto alla mammografia da sola, aumentando significativamente però il rischio di sovra-diagnosi, senza evidenze riguardo alla mortalità da tumore mammario o altri esiti di salute.

La raccomandazione deriva da 10 studi che valutano l’accuratezza della tomosintesi rispetto alla mammografia diagnostica in caso di richiamo ad ulteriori accertamenti per lesioni sospette alla mammografia di screening. Tali studi evidenziano l’incremento in termini di veri positivi e veri negativi e la riduzione di falsi negativi e falsi positivi a favore della tomosintesi. Solo uno degli studi considerati valuta la dose di radiazioni, stimando un aumento degli effetti collaterali trascurabili in caso di tomosintesi.

Mammografia con Mezzo di Contrasto (CEM)

Nelle donne con carcinoma mammario invasivo, confermato dall’esame istologico ma che richiede un’ulteriore valutazione, gli esperti suggeriscono di ricorrere - come esame di secondo livello in vista dell’intervento chirurgico - alla mammografia con mezzo di contrasto (CEM) piuttosto che alla risonanza magnetica (MRI). La raccomandazione muove dalla consapevolezza che il bilancio tra benefici e svantaggi è sfavorevole per entrambe le tecniche.

Screening e Fasce d'Età

La prima novità sullo screening riguarda la fascia di età 45-49, storica “zona grigia” della prevenzione tramite mammografia. L’aggiornamento rafforza le (incerte) raccomandazioni precedenti: i benefici di includere le donne di questa età, asintomatiche e con un rischio medio di tumore al seno, nei programmi di screening sono maggiori degli svantaggi.

Tomosintesi Digitale della Mammella (DBT)

Al momento non ci sono prove che spingano a preferire l’utilizzo della tomosintesi nei programmi di screening rivolti alle donne nella fascia di età 50-69, asintomatiche e con un rischio medio di tumore al seno.

Nel contesto di uno screening organizzato, l’ECIBC sconsiglia di sottoporre queste donne a un programma combinato di mammografia digitale e tomosintesi.

Informazione e Coinvolgimento delle Donne

La settima e ultima raccomandazione riguarda l’informazione e il coinvolgimento delle donne nei programmi di screening mammografico. Anni di esperienza ci hanno insegnato che uno dei fattori di successo di questi programmi è la volontà di adesione delle donne.

Intervalli di Screening

Nelle fasce d’età 45 - 49 anni, 50 - 69 e 70 - 74, in tutte le fasce di età l’intervallo annuale non è mai raccomandato. Per la fascia centrale, 50 -69 anni, l’indicazione degli esperti conferma l’intervallo di due anni fra una mammografia di screening e la successiva.

Osservatorio Nazionale Screening (ONS)

L'Osservatorio Nazionale Screening (ONS) è un'autorevole organizzazione italiana che si occupa di monitorare e migliorare l'efficacia e la qualità dei programmi di screening oncologico in tutto il Paese. Sin dalla sua fondazione, l'ONS lavora incessantemente per aumentare l'importanza dello screening oncologico come elemento fondamentale della prevenzione sanitaria.

Conclusioni

Gli esperti dell’ECIBC proseguono nell’aggiornamento delle raccomandazioni contenute nelle linee guida europee sullo screening e sulla diagnosi del tumore al seno. Dubbi e incertezze non sono necessariamente un male. Quando si parla di scienza - e quindi anche di medicina - le domande costituiscono il principale carburante per il progresso.