Scopri le Regole Fondamentali per il Posizionamento Perfetto degli Elettrodi ECG in Sala Operatoria!

L'elettrocardiogramma (ECG) è la registrazione dell'attività elettrica cardiaca e la sua rappresentazione su carta termica. Si stima che ogni anno nel mondo oltre 50 milioni di elettrocardiogrammi vengano eseguiti per i motivi più svariati, dal primo contatto medico nel territorio al reparto di degenza, passando per il Pronto Soccorso. Alla maggior parte dei pazienti che incontriamo in Pronto Soccorso viene eseguito un ECG e in alcuni casi questo viene ripetuto e confrontato nel tempo. L’elettrocardiogramma è uno degli accertamenti più richiesti in quanto semplice, affidabile, ripetibile e standardizzato e fornisce importanti informazioni riguardo allo stato di salute del paziente.

Il corretto posizionamento degli elettrodi ECG è essenziale per una diagnosi accurata e puntuale. La conoscenza della procedura per il corretto posizionamento degli elettrodi è fondamentale per diversi motivi: una procedura standard permetterà di ritrovare sempre gli stessi segni elettrocardiografici, sia in tempi diversi che eseguiti da diversi operatori, e ciò è fondamentale per ridurre il rischio di errori durante l’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

Posizionamento Standard degli Elettrodi ECG

Brevemente, un ECG standard è una registrazione grafica dell’attività elettrica del muscolo cardiaco su 12 derivazioni (6 precordiali da V1 a V6, 6 periferiche da 3 elettrodi + una massa, D1 D2 D3 VR VL VF).

Elettrodi Precordiali

Di seguito descriveremo nel dettaglio come trovare ogni singola posizione degli elettrodi ECG per ridurre il rischio di errori al minimo.

Come posizionare l’elettrodo V1: Posizionati alla sinistra del paziente. Individuare e posizionare l’elettrodo V1 e posiziona in questo punto l’elettrodo V1.
Come posizionare l’elettrodo V2: Al suo controlaterale, alla sinistra dell’elettrodo V1, nella parte opposta dello sterno, troverete il 4° spazio intercostale parasternale di sinistra, posizionatevi qui l’elettrodo V2.
Posizionare l’elettrodo V3 è facile: è il punto a metà della linea tra l’elettrodo V2 e V4, ovunque questo punto si trovi, anche se nelle donne è presente il seno (non impedisce la rilevazione del segnale elettrocardiaco).

Per ricordare il posizionamento degli elettrodi sul torace, quale mnemotecnica più famosa del classico “GIRONEVE” universalmente utilizzato in tutta Italia? Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

Elettrodi Periferici

Partendo dall’arto sinistro in senso antiorario posizioneremo le restanti periferiche nell’ordine: GIallo, ROsso, NEro, VErde.

Non vi è assoluta importanza se gli elettrodi nelle posizioni precordiali non sono millimetricamente in posizione.

Posizionamenti Alternativi e Considerazioni

Operando in Pronto Soccorso e in ambulanza molto spesso ci troviamo di fronte persone (per lo più anziane) completamente vestite a più strati. Queste situazioni mi hanno permesso di notare posizionamenti alternativi, sicuramente più comodi, che evitano di dover spogliare il paziente da vestiti e biancheria varia. Il posizionamento che mi ha fatto approfondire la questione consiste principalmente nell’applicare gli elettrodi periferici nel torso, comunemente nelle spalle/torace superiore e nell’addome inferiore e comunque mai nella stessa posizione.

Il posizionamento più utilizzato (almeno per quanto visto nella mia esperienza) per facilitare l’esecuzione dell’elettrocardiogramma può essere rappresentato dalla posizione standard degli elettrodi precordiali (V1-6) ed un riposizionamento degli elettrodi periferici nel torso oppure sulle spalle. Questo posizionamento prende il nome di posizionamento modificato di Mason-Likar, nato per l’utilizzo durante i test da sforzo in quanto riduce gli artefatti da movimento. Applicato al contesto di PS/118, permette di eseguire l’ECG senza dover spogliare completamente il paziente, ma scoprendo unicamente il torso.

Nonostante i punti di riferimento anatomici per le derivazioni precordiali siano noti e di solito ben utilizzati, vi è una variazione significativamente maggiore nel posizionamento delle derivazioni periferiche dovuta da circostanze o preferenze personali per cui le derivazioni degli arti possono essere posizionate in un numero di posti che vanno dalla parete anteriore del torace all’addome, fino ai polsi e alle caviglie distali.

In molte realtà ospedaliere non è raro trovare le periferiche posizionate direttamente sul torace; gli elettrodi sul torso tendono a produrre meno artefatti perché meno soggetti ai movimenti corporei, soprattutto durante l’ECG da sforzo o nell’Holter ECG in cui i movimenti degli arti sono continui. Ma quanto è corretto questo posizionamento alternativo degli elettrodi?

Se da un lato abbiamo dei benefici nel posizionamento degli elettrodi ecg periferici sul torso, è anche vero che il discostamento dalla procedura standard implica anche delle variazioni che mettono a rischio l’identificazione di segni elettrocardiografici patologici e possono causare falsi positivi o falsi negativi.

La questione sull’efficacia di posizionamenti alternativi degli elettrodi è stata ampiamente dibattuta in molti studi scientifici.

L’American Heart Association afferma che i tracciati che utilizzano il posizionamento degli elettrodi sul tronco differiscono significativamente dall’ECG standard a 12 derivazioni ma la diagnosi del ritmo non è influenzata. È quindi importante ricordare che questa posizione degli elettrodi non è standard e dovrebbe essere evitata in quanto potrebbe causare una distorsione della morfologia dei complessi dell’elettrocardiogramma.

Queste differenze morfologiche del complesso QRS possono quindi rendere positivi o negativi i criteri STEMI creando rispettivamente falsi positivi o negativi.

Nonostante il grande beneficio di ridurre gli artefatti gli ECG registrati con il posizionamento degli elettrodi periferici nel torso non possono essere considerati equivalenti agli ECG standard e non dovrebbero essere usati in modo intercambiabile per un confronto seriale.

Uno Scientific Statement dell’AHA intitolato “Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram” pubblicato nel 2007 riporta che gli elettrodi periferici dovrebbero essere posizionati nelle braccia e gambe distalmente dalle spalle e fianchi e non necessariamente nei polsi e caviglie [1].

Strategie per Ridurre gli Artefatti

Dispnea, dolore, paura e tremori sono le cause principali del movimento involontario del paziente. Il posizionamento da manuale è noto a tutti per registrare maggiormente artefatti alterando le capacità di interpretazione. Al contrario, il posizionamento sul torso degli elettrodi periferici ha dimostrato una drastica riduzione di questi artefatti.

Takuma e colleghi hanno eseguito due ECG per ogni paziente (n = 30). Nel primo utilizzando il posizionamento standard e nel secondo spostando gli elettrodi nella punta delle spalle e nell’estremità anteriore della cresta iliaca. In questo modo un’acquisizione più facile, più rapida e di qualità superiore in situazioni di emergenza è stata possibile provocando però un incremento dell’ampiezza dell’onda R nelle derivazioni II, III e aVF associato con uno spostamento dell’asse verso destra. Gli autori non ne consigliano l’uso di routine [2].

Jowett e colleghi (n = 100) hanno evidenziato la scomparsa di 5 su 6 infarti inferiori attraverso il posizionamento modificato di Takuma e colleghi precedentemente osservati nel posizionamento standard, comparsa di infarti laterali falsi-positivi, alterazione dell’ampiezza dell’onda R e scomparsa degli artefatti [3].

Il Metodo di Khan

Il Dott. Khan ha proposto un posizionamento che non aumenti l’ampiezza dell’onda R/deviazione assiale destra; non posizionare gli elettrodi nel processo acromiale e nel torso perché invalidano la teoria di Einthoven; lasciare gli elettrodi rosso/giallo posizionati in qualsiasi punto del braccio al di sotto dell’articolazione della spalla; ridurre gli artefatti.

Riassumendo il posizionamento corretto dovrebbe evitare un cambiamento dell’ampiezza dell’onda R che causa la scomparsa di infarti inferiori, la comparsa di complessi QS in I e aVL e deviazione assiale destra.

Dallo studio è emerso che il posizionamento raggiungeva gli obiettivi prefissati. Gli elettrodi Rosso e Giallo possono essere posizionati al centro del braccio, immediatamente sotto V4. Gli elettrodi delle gambe possono essere posizionati sull’addome a circa 8 cm sotto la linea orizzontale dell’ombelico e 5 cm per lato della linea verticale ombelicale. La distanza tra questi due elettrodi è di 10 cm.

Il posizionamento utilizzato nello studio di Khan si è dimostrato efficace nell’acquisire ECG identici al posizionamento standard fornendo allo stesso tempo una qualità maggiore della traccia riducendo gli artefatti. L’autore ha concluso che può essere utilizzato in modo interscambiabile con il posizionamento standard.

Sebbene tra questi pazienti arruolati ci siano SCA con elevazione del tratto ST è importante notare che questo studio non è stato eseguito in un setting di Pronto Soccorso e quindi sarebbe interessante studiare e verificare in questa popolazione di pazienti in cui l’ECG serve, ad esempio, per escludere uno STEMI.

Consigli Pratici

Posizionare gli elettrodi nel torso produce un ECG diverso rispetto a posizionarli nella modalità standard.
Se l’ECG viene eseguito in modo non standard dovrebbe essere annotato il posizionamento utilizzato.
L’ECG viene eseguito in modo non standard non dovrebbe essere usato come ECG seriale.
Se esegui un ECG a 12 derivazioni con un posizionamento standard o che non ne modifichi la morfologia della traccia allora può essere considerato parte del monitoraggio elettrocardiografico seriale dei pazienti con sindrome coronarica acuta.

Se è importante saper interpretare un ECG, è ugualmente importante saperlo eseguire correttamente, una corretta interpretazione deriva da una corretta esecuzione, e una corretta interpretazione permette al paziente di ricevere cure migliori.

Riferimenti

Kligfield, P., Gettes, L. S., Bailey, J. J., Childers, R., Deal, B. J., Hancock, E. W., … Wagner, G. S. (2007). Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part I: The Electrocardiogram and Its Technology. A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Cli. Circulation. - link
Takuma, K., Hori, S., Sasaki, J., Shinozawa, Y., Yoshikawa, T., Handa, S., … Aikawa, N. (1995). An alternative limb lead system for electrocardiographs in emergency patients. The American Journal of Emergency Medicine, 13(5), 514-517. - link
Jowett, N. I., Turner, A. M., Cole, A., & Jones, P. A. (2005). Modified electrode placement must be recorded when performing 12-lead electrocardiograms. Postgraduate Medical Journal, 81(952), 122-125. - link
Khan, G. M. (2015). A new electrode placement method for obtaining 12-lead ECGs.
Tobruk, D. (2021). ECG Facile: dalle basi all’essenziale. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, Associazione italiana Ingegneri Clinici, Societa’ italiana di Telemedicina.
Documento di consenso ANMCO/AIIC/SIT: Definizione, precisione e appropriatezza del segnale elettrocardiografico di elettrocardiografi, sistemi per ergometria, sistemi Holter ECG, telemetrie e monitor posto-letto.
American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, American College of Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society, Josephson, M., Mason, J. W., Okin, P., Surawicz, B., … Wellens, H. (2007). Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation, 115(10), 1306-1324.