Metaemoglobinemia e Popper: Rischi Nascosti e Casi Clinici da Non Sottovalutare

La metaemoglobinemia è una condizione caratterizzata da un aumento anomalo della metaemoglobina (Met-Hb), emoglobina in cui il ferro (Fe2+ ferroso) è stato ossidato (Fe3+ ferrico). Un livello anomalo di Met-Hb è qualsiasi livello > 1%. I siti di ferro ossidato (Fe3+) della MetHb sono incapaci di legare l’ossigeno, di conseguenza i siti di legame rimanenti dell’Hb normale hanno invece maggiore affinità per il legame dell’ossigeno.

Ciò provoca uno spostamento verso sinistra della curva di dissociazione dell’ossiemoglobina e il risultato è quello di una riduzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti. E’ infatti compito della NADH-MetHb-reduttasi tenere sotto controllo lo stress ossidativo riducendo la Met-Hb allo stato Fe2+ . La metemoglobinemia si verifica quando:

C’è una carenza dell’enzima riducente (NADH-MetHb-reduttasi)
C’è un aumento dello stress ossidativo che non può essere gestito dal corpo

Caso Clinico: Intossicazione da Popper in un Adolescente

Un caso clinico emblematico riguarda un ragazzo di 13 anni giunto in pronto soccorso con severa cianosi e desaturazione. All’ingresso in shock room il paziente era vigile ed orientato, visibilmente spaventato, eupnoico in aria ambiente con meccanica respiratoria conservata. L’unico sintomo lamentato dal paziente era una severa cefalea insorta dalla mattina. La cianosi era molto palese e la SpO2 era all'80%. Veniva posto in reservoir 15l/min senza risalita della SpO2. L’ecoscopia bedside mostrava un profilo A polmonare e assenza di visibili shunt intracardiaci. Contestualmente veniva eseguito un EGA con riscontro di PO2 > 100%, SO2 nei limiti di norma.

Ad una lettura più attenta, i valori di Meta-Hb erano gravemente patologici (> 40%) e il colore del sangue si mostrava simile al cioccolato! La diagnosi conclusiva fu metaemoglobinemia. Contestualmente, il paziente confessò di aver assunto la sera prima una droga illecita chiamata Popper, a scopo ricreativo, con altri due amici che accusarono la notte stessa vomito e cefalea ed inizialmente negarono l’assunzione.

Cos'è il Popper?

La sostanza conosciuta con l’appellativo di popper è di fatto nitrito di isobutile. Tale denominazione deriva dal fatto che, un tempo, era venduta in fialette di vetro. Infatti, il popper è una sostanza originariamente allo stato liquido ma che, a contatto con la temperatura dell’ambiente, si trasforma in gas, permettendone l’inalazione. Prima di assumere il contenuto è necessario spaccare la parte superiore della fialetta, che emette un suono caratteristico: pop, per l’appunto.

Sintomi della Metaemoglobinemia

La caratteristica diagnostica principale è la bassa saturazione (sat O2 < 85%) senza risposta alla supplementazione di O2 al 100% di FiO2. La mancata risposta all’O2 è dovuta al fatto che non c’è una vera e propria diminuzione della saturazione di O2. La gravità dei sintomi è strettamente correlata al livello di Met-Hb e alla gravità della riduzione di O2.

Come cambiano i segni e i sintomi con i valori di Met-Hb?

Met-Hb: < 15% - Può essere asintomatico
Met-Hb: 15-20% - Cianosi (periferica e centrale), stanchezza, sangue color cioccolato
Met-Hb: 20-50% - Dispnea, cefalea, intolleranza all’esercizio, vertigini, sincope, debolezza
Met-Hb: 50-70% - Tachipnea, acidosi metabolica, aritmie, convulsioni, depressione del SNC, coma
Met-Hb > 70% - Ipossiemia grave, morte

Gestione e Terapia

La gestione della metaemoglobinemia prevede l'identificazione della fonte, la rimozione (se possibile) e la decontaminazione. È fondamentale fornire il 100% di FiO2, anche se la mancanza di risposta dovrebbe far sorgere il sospetto di metemoglobinemia. A causa dell’inaffidabilità della pulsossimetria, la saturazione di O2 non dovrebbe essere l’unica indicazione per la gestione avanzata delle vie aeree. Si raccomanda di eseguire emogas analisi, anche seriati, meglio arteriosi perché riveleranno una PaO2 normale e di ottenere una consulenza tossicologica nel più breve tempo possibile.

Blu di Metilene

Il blu di metilene viene convertito in cofattore per NADPH-MetHb-reduttasi ed aiuta quindi a ridurre più facilmente la Me-tHb. Quali pazienti dovrebbero ricevere il trattamento?

MetHb < 25%, con sintomi: segni vitali anormali, acidosi metabolica, disfunzione d’organo terminale (cioè AMS, convulsioni)
MetHb > 25%, indipendentemente dai sintomi

Dosaggio : 1-2 mg/kg EV. Può causare una reazione dolorosa locale, a quel punto è utile ridurre al minimo il dosaggio e passare ad infusione più lenta (oltre 5 minuti).

Popper e Rischi per la Salute

(Reuters Health) - Fare uso di popper - un composto di nitriti alchilici volatili inalati per i loro effetti psicoattivi e di potenziamento sessuale - può causare lo sviluppo di una maculopatia. Una visione centrale compromessa (offuscamento o scotoma) nelle ore e nei giorni seguenti all’inalazione era il sintomo oculare più riportato.

Gli effetti del popper sul cervello si manifestano in pochi secondi tramite il sangue, il popper arriva molto velocemente al cervello dove causa la vasodilatazione di vene e capillari che lo avvolgono. Gonfiandosi di sangue, i vasi sanguigni aumentano di volume e, di conseguenza, aumenta anche il volume di tutto il cervello, che si troverà a esercitare una pressione sempre maggiore sulle pareti del cranio.

Innanzitutto il nitrito di isobutile - quindi una delle tre sostanze contenute nel popper - è classificato come possibile cancerogeno. Uno dei principali rischi legati all’utilizzo di popper deriva dal suo consumo in contemporanea ad altre sostanze, in particolare con altre sostanze stupefacenti o farmaci. L’utilizzo in concomitanza ad altri vasodilatatori come il Viagra, per esempio, può addirittura essere fatale!

Take Home Messages

La metemoglobinemia può derivare dall’esposizione ad una serie di farmaci o tossici diversi. I più comuni sono il dapsone e gli anestetici topici (es. benzocaina)
L’aumentato utilizzo di droghe (es. popper) deve essere un campanello d’allarme
Considerare tale diagnosi in caso di cianosi e ipossia che non risponde alla somministrazione di ossigeno
Somministrare blu di metilene in caso di paziente con segni vitali anormali, acidosi metabolica, disfunzione d’organo terminale o un livello sierico > 25%