Polipo Endometriale: Guida Definitiva all'Interpretazione del Risultato Istologico

I polipi endometriali sono neoformazioni focali benigne della mucosa endometriale e cervicale di dimensioni variabili che protrudono nella cavità uterina. La loro prevalenza è significativa, interessando circa il 20% - 30% della popolazione femminile, con particolare prevalenza nella quinta decade di vita.

Sintomi e Impatto sulla Fertilità

I polipi endometriali possono decorrere in modo completamente asintomatico. Al contrario, possono essere asintomatici o provocare sanguinamenti uterini anomali (AUB), come sanguinamenti intramestruali, menometrorragia o sanguinamenti postmenopausali.

Possono inoltre esercitare effetti negativi sulla fertilità femminile. Si è evidenziato infatti che nel 15-25% delle donne infertili si riscontrano polipi endometriali. Gli ipotetici meccanismi attraverso cui tali formazioni polipoidi possano interferire con la fertilità sono molteplici. Tra i principali si considerano gli effetti legati alla risposta infiammatoria dell’endometrio, il difetto ostruttivo che interferisce con la migrazione degli spermatozoi e con l’annidamento dell’embrione ed infine l’alterata produzione di alcuni mediatori biochimici.

Origine e Fattori di Rischio

Dal punto di vista istologico originano da una iperplasia della mucosa uterina che risponde in maniera anomala agli stimoli ormonali.

Sembra che il rischio di poliposi endometriale aumenti in caso di precedente assunzione di anti-estrogeni, i quali sono farmaci che possono trovare impiego nel trattamento del tumore al seno (esempi classici sono il tamoxifene e il raloxifene). I principali fattori di rischio per la formazione di un polipo endometriale sono l’età, l’ipertensione, la terapia con tamoxifene e l’iperestrogenismo. Quest’ultimo è legato tipicamente a condizioni quali obesità, sindrome dell’ovaio policistico, menopausa tardiva, tumori stromali estrogeno-secernenti e insufficienza epatica cronica. È invece ancora discusso il ruolo della terapia ormonale nella patogenesi dei polipi endometriali, dal momento che alcuni studi mostrano un’aumentata prevalenza in queste pazienti, mentre altri non trovano differenze rispetto a donne non trattate.

Pseudopolipi

Sono piccole formazioni (< 1 cm) sessili con struttura identica al circostante endometrio.

Diagnosi

Con l’ecografia transvaginale è possibile evidenziare all’interno della cavità uterina una formazione tondeggiante, ben definita, ecogena. Nei casi sintomatici con sanguinamento uterino anomalo, la presenza di un polipo endometriale deve essere sospettata seguendo l’algoritmo PALM-COEIN e deve essere indagata tramite ecografia transvaginale, che rappresenta l’esame non invasivo gold standard. È preferibile eseguire l’esame ecografico durante la fase proliferativa del ciclo mestruale, poiché l’endometrio è più sottile, avvalendosi anche dello studio color Doppler, che permette la visualizzazione del peduncolo vascolare. Si può inoltre ricorrere alla sonoisterografia che, attraverso l’iniezione di soluzione fisiologica, permette la visualizzazione della cavità endometriale distesa e pertanto il più facile riconoscimento della lesione.

Secondo le più recenti linee guida della European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), l’isteroscopia è considerata l’esame di riferimento per la valutazione della cavità uterina. Il sintomo più comune per cui viene eseguita l’isteroscopia è il sanguinamento uterino anomalo nelle donne in età fertile e soprattutto in menopausa. Solitamente è indicata anche per accertare la presenza di ispessimenti endometriali, polipi, miomi, aderenze intrauterine, anomalie congenite (come i setti), malformazioni uterine, tumori come quello dell’utero e dell’endometrio, e, inoltre, in caso di sospetta infertilità.

Come si esegue l'isteroscopia?

L’isteroscopia è condotta con la paziente in posizione litotomica, la classica posizione ginecologica. Nelle pazienti in età fertile viene programmata in modo tale da evitare il periodo mestruale, idealmente nei primi 7 giorni dopo la mestruazione. Infatti, l’esecuzione della procedura in questo periodo del ciclo mestruale consente ai ginecologi una visione migliore e più dettagliata dell’utero. Indipendentemente dall’approccio, l’isteroscopio viene delicatamente introdotto nell’ostio uterino esterno e, grazie alla distensione garantita dal mezzo fluido o dal gas, si procede lungo il canale cervicale fino alla cavità uterina.

Trattamento

La terapia dei polipi endometriali è essenzialmente chirurgica, mediante isteroscopia, preferibilmente ambulatoriale. L’esperienza dell’operatore, le dimensioni assolute e relative (> 2 cm) e la localizzazione (fundica e/o regione cornuale) del polipo rappresentano i principali fattori limitanti l’esecuzione di una procedura operativa in un setting ambulatoriale. Dal momento che la procedura viene eseguita contestualmente all’esame diagnostico, è imperativo che l’intervento venga eseguito, nelle donne in età fertile, in fase proliferativa precoce.

Tra i trattamenti chirurgici, la polipectomia isteroscopica è la procedura gold standard per l'eliminazione dei polipi, in quanto non solo è efficace ma anche a basso rischio di complicanze. La seconda è l'intervento di 'dilatazione e raschiamento'. L’asportazione di un polipo endometriale viene routinariamente eseguita mediante isteroscopia operativa office o videoresettoscopia in sala operatoria. Il rischio di formazione di aderenze intrauterine dopo la procedura è trascurabile e il tasso di complicanze è estremamente basso.

Quando è consigliabile l’asportazione?

In caso di riscontro occasionale di un polipo endometriale asintomatico in donne in pre o postmenopausa è consigliabile l’asportazione se sono presenti fattori di rischio anamnestici per lo sviluppo di carcinoma dell’endometrio e/o se la lesione misura più di 2 cm di diametro.
Dopo la menopausa un sospetto polipo endometriale sintomatico dovrebbe sempre essere indagato mediante isteroscopia diagnostica e, se confermato, dovrebbe essere asportato per poter poi eseguire anche l’esame istologico.

Esame Istologico

L’istologia è la branca della medicina che studia i tessuti e le loro anomalie per diagnosticare eventuali malattie. L’esame istologico, detto anche istopatologico, è un’analisi condotta al microscopio di campioni di tessuti organici prelevati tramite biopsia, per individuare dei segni e delle alterazioni indici di malattia. Si tratta di un test di laboratorio fondamentale per esempio per la diagnosi di tumore, che sia maligno o benigno, ma anche di epatiti (infiammazioni del fegato), di nefriti (infiammazioni del rene), di infezioni dei linfonodi e di diverse malattie della pelle . L’esame istologico non è sinonimo di esame citologico: l'esame citologico si occupa infatti nel dettaglio dello studio delle cellule del tessuto esaminato, per capire se vi sono in esse delle mutazioni genetiche che indicano la presenza di una malattia. L’esame istologico esamina frammenti del tessuto allo scopo per valutarne la struttura.

Chiaramente ogni referto istologico è diverso perché dipende qual è la condizione che si esamina. Le tecniche molecolari usate per analizzare la struttura molecolare dei tessuti. La diagnosi, cioè il tipo di tumore (maligno/benigno) e la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva.

Come si esegue l'esame istologico?

Inclusione: fase in cui il campione precedentemente privato della componente acquosa, viene incorporato ad altro materiale più saldo ma inerte. La procedura standard prevede l’uso della formalina, che ha lo scopo di stabilizzare i campioni biologici sezionati, e la conservazione permanente in paraffina liquida.
Sezionamento: è questa la parte più importante dell’intero esame. Consiste nel sezionare il materiale biologico precedentemente trattato in “fette” sottilissime che possano essere osservate anche in controluce.
Colorazione: altro passaggio fondamentale per evidenziare tessuti che, per natura, sono pressoché trasparenti e omogenei. I coloranti usati in questa fase dell’esame istopatologico variano a seconda del tipo di campione e al suo Ph.

Endometrio e Fertilità

Fondamentale è la fase secretiva dell’endometrio, il periodo precedente alla mestruazione durante il quale l’endometrio si prepara all’annidamento dell’ovulo fecondato. L’endometrio è la mucosa che riveste l’utero nella sua parte più interna, il posto dove l’embrione si “attaccherà” (in termini corretti, si anniderà). E’ quindi chiaro come questo sia fondamentale per attecchimento e lo sviluppo della gravidanza.

L’unico modo che abbiamo per valutare l’endometrio è quello ecografico.

Endometrio Proliferativo

Nella fase PROLIFERATIVA, cioè la fase nella quale si sviluppano i follicoli oppure quando vengono assunti estrogeni l’endometrio deve avere due caratteristiche:

Endometrio trilaminare
Endometrio di spessore maggiore o uguale a 7 millimetri

Endometrio Secretivo

Nella fase SECRETIVA vanno valutati due elementi:

Aspetto dell’endometrio secretivo (deve essere un aspetto “compatto” , ecograficamente “bianco”)
Spessore dell’endometrio secretivo

Considerazioni Finali

L’esame istologico permette di descrivere colore, le dimensioni e il peso del campione biologico considerato; se si tratta di tumore, in tal caso la stadiazione, ovvero quanto le cellule neoplastiche divergono rispetto a quelle sane in una scala di riferimento e la proliferazione, ovvero la velocità con cui le cellule tumorali si moltiplicano, che ci dice quanto la neoplasia sia aggressiva.