Polipectomia Endoscopica del Colon: Scopri la Tecnica, i Rischi e Come Prevenirli!

La polipectomia endoscopica è una procedura medica volta all'asportazione dei polipi intestinali (protuberanze della parete dell'intestino), che possono formarsi in qualsiasi tratto dell'apparato digerente, incluso il colon, sede più frequente sulla quale ci focalizzeremo nel corso dell'articolo.

Oggi, nella maggior parte dei casi la polipectomia avviene per via endoscopica, spesso già durante una colonscopia esplorativa. Rispetto ad altre indagini di screening, tipo la mammografia, la colonscopia possiede l’indubbio vantaggio di permettere contestualmente, o in tempi molto brevi, di asportare i precursori del carcinoma del colon, ovvero i polipi.

Cosa sono i polipi intestinali?

I polipi intestinali sono delle protuberanze soffici che si formano sulla mucosa dell'intestino, specialmente nel colon e nel retto. Particolarmente frequenti dopo i 50 anni, alcuni di questi polipi, chiamati adenomi, possono andare incontro ad una lenta (in genere 5-10 anni) ma inesorabile evoluzione maligna, o comunque provocare vari problemi come sanguinamento od occlusione intestinale.

Numerosi studi hanno ormai accertato che la maggior parte dei tumori maligni dell'intestino deriva da polipi. Le probabilità che un polipo si trasformi in un tumore maligno possono essere quantificate in base alle caratteristiche del polipo stesso, osservate nel corso della colonscopia; qualora tali caratteristiche ne richiedano l'asportazione, il medico può decidere di effettuarla immediatamente, senza la necessità di ripetere nuovamente l'indagine endoscopica. La scelta di effettuare immediatamente o meno le operazioni di polipectomia è influenzata dalle caratteristiche del polipo e da quelle del paziente, che nell'insieme permettono di quantificare il rischio emorragico.

Tecniche di Polipectomia Endoscopica

La Polipectomia Endoscopica nasce molti anni fa, quando non esistevano i video-endoscopi né tanto meno queste nuove tecniche di alta definizione, di magnificazione d’immagine e di colorazione elettronica. La definizione istologica, successiva all’asportazione, era l’unico dato per la definizione del tumore.

La polipectomia si effettua con la pinza bioptica a freddo, se le dimensioni del polipo sono uguali o inferiori a 6 mm, che corrisponde all’apertura delle valve della pinza bioptica, oppure con ansa a freddo, se le dimensioni del polipo sono pari o superiori a 6 mm. Le procedure a freddo sono relativamente prive di rischi e sono perciò preferite.

La pinza a caldo (hot biopsy forcep) è una pinza che trasmette la corrente, tramite elettrobisturi, bruciando il tessuto e fornendo contestualmente un’emostasi. Questa procedura oggi è poco utilizzata, perché la bruciatura dei tessuti rende difficile l’esame istologico. Oggi si utilizza più frequentemente, sempre per polipi piccoli (minute polyps), l’ansa a freddo, cioè un cappio, formato da un filo metallico, dove, in questo caso, non viene fatta passare la corrente elettrica. Il cappio cattura il polipo, portandolo via di netto, ottenendosi, per lo più, una buona emostasi.

Per polipi più grandi, la pinza o l’ansa a freddo non sono indicati. In questi casi, la polipectomia si effettua con l’ansa diatermica, sostanzialmente uguale al cappio descritto per l’ansa a freddo, ma sulla quale si trasmette la corrente dell’elettrobisturi. Il taglio del polipo avviene all’interno del lume intestinale ed è un intervento chirurgico a tutti gli effetti.

Se il polipo è peduncolato, cioè dotato di un gambo, il cappio dell’ansa si porta attorno al peduncolo e poi si trasmette la corrente per tagliare.

L’ansa è una specie di cappio, realizzato con filo metallico, attraverso il quale passa la corrente elettrica trasmessa da un elettrobisturi. La corrente può avere caratteristiche differenti e può essere del tipo che coagula i tessuti (corrente di coagulo), del tipo che taglia i tessuti (corrente da taglio) o mista. I moderni elettrobisturi hanno un sistema computerizzato che realizza una corrente così detta “intelligente”, che cioè alterna autonomamente, ed in base alla “sensazione” trasmessa dall’ansa, corrente di taglio e corrente di coagulo.

Nel caso della polipectomia endoscopica quello che serve inserire è l’ansa per polipectomia, che è fornita di un manico, come una pinza da biopsia, che comanda l’apertura e chiusura dell’ansa, sul quale è previsto l’innesto per il collegamento all’elettrobisturi, il quale trasmette la corrente necessaria.

Infatti il polipo di certe dimensioni non può essere estirpato meccanicamente, perché in tal modo si determinerebbero lacerazioni dei tessuti con rischio maggiorato di perforazioni e sanguinamenti. La corrente, trasmessa con l’elettrobisturi, consente al cappio metallico, che costituisce in pratica l’ansa, di resecare comodamente il tessuto mucoso, effettuando anche un controllo emostatico con il passaggio della corrente che determina la coagulazione dei tessuti.

Il Gastroenterologo Endoscopista, prima di procedere all’intervento, deve effettuare un’attenta valutazione delle caratteristiche della lesione riscontrata. Se il polipo ha caratteristiche che indicano una modesta invasione del tessuto sottostante (classificazione di Parigi) e un aspetto della sua superficie (Pitt Pattern) che ne indichi una malignità moderata, allora l’Operatore procederà all’escissione durante l’esame endoscopico. Le caratteristiche individuate indirizzeranno anche alla scelta del tipo d’intervento, endoscopico o chirurgico, sarà il caso di eseguire. La polipectomia semplice e la mucosectomia possono essere effettuate contestualmente, la dissezione sottomucosa e l’intervento chirurgico vanno programmati successivamente.

Infatti, se l’ansa diatermica non riesce ad incappiare la lesione in un unico pezzo, è da valutare la tecnica ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), che differisce dalla mucosectomia (EMR = Endoscopic Mucosal Resection o RME = Resezione Mucosa Endoscopica) perché, dopo sollevamento della lesione, si procede alla sua asportazione con l’ansa direttamente, ma mediante dissezione con “piccoli bisturi”, appositamente creati per l’uso endoscopico, che, trasmettendo corrente monopolare in punta, tagliano il tessuto. Incidendo mucosa e sottomucosa, è possibile eseguire una resezione “chirurgica” radicale di lesioni altrimenti non asportabili o asportabili in più frammenti, con la metodica della mucosectomia piecemeal. L’ESD si basa quindi sull’utilizzo di un ago diatermico, come un bisturi, per incidere la mucosa sana intorno alla lesione, esponendo la sottomucosa, progressivamente resecata, sino ad ottenere l’asportazione completa delle parti colpite dal processo neoplastico. Per l’esecuzione dell’ESD sono necessari, oltre ai normali accessori in dotazione ai servizi di Endoscopia (aghi, cappucci trasparenti, clip metalliche), anche piccoli bisturi dedicati, disegnati proprio per la dissezione sottomucosa, e delle pinze monopolari da coagulazione.

Spesso, prima della procedura di resezione del polipo, ed a maggior ragione prima di una mucosectomia o di una dissezione sottomucosa, è opportuno infiltrare la mucosa circostante e sottostante con soluzione idrosalina, o poligenina, o addirittura collagene, nel caso della dissezione, insieme ad adrenalina diluita, sia per ottenere un migliore emostasi e ridurre il rischio perforativo, che per ottenere una maggiore radicalità, rendendo più ampia l’area di tessuto resecato intorno alla lesione.

Preparazione all'esame

La preparazione alla polipectomia è analoga a quella già vista per la colonscopia. A partire dalla sera del giorno precedente l'esame, secondo quanto prescritto dal medico, è necessario effettuare la pulizia del colon mediante l'impiego di lassativi abbinati ad acqua o liquidi chiari.

Prima dell'esame è necessario praticare un digiuno minimo di 6 ore, per evitare che possano sorgere problemi di nausea e vomito; se l'esame si svolge nel pomeriggio, la mattina presto è permessa una leggera colazione.

Durante l'esame il paziente si trova normalmente disteso sul fianco sinistro, più o meno profondamente sedato tramite somministrazione orale o endovenosa di farmaci che contribuiscono a rendere l'esame meno doloroso e più sopportabile. Allo scopo di distendere le pareti intestinali e facilitarne l'esame visivo, tramite il colonscopio viene immessa dell'aria nel colon, aria che potrà provocare un qualche fastidio anche al termine dell'esame.

Rischi e complicanze

La procedura della polipectomia endoscopica, come tutte le procedure medico-chirurgiche, non è scevra da rischi, anche se questi possono definirsi modesti.

Come tutte le procedure invasive, anche la polipectomia è gravata da rischi e complicanze. Quelli più importanti riguardano possibili esiti emorragici, che si verificano fino a tre casi su 100 e che fortunatamente nella maggior parte dei casi si autolimitano o vengono arrestati endoscopicamente. Solo in rare circostanze la perdita ematica può assumere una portata tale da richiedere un'emotrasfusione od un intervento chirurgico.

Un'altra complicanza della polipectomia, relativamente frequente, è la perforazione della parete intestinale, che si verifica nello 0,3-0,4% dei casi; questa complicanza può essere controllata con la sospensione dell'alimentazione associata ad antibiotici, mentre nei casi più gravi può richiedere l'immediato intervento chirurgico.

La somministrazione di sedativi può indurre capogiri, nausea e spossatezza, che di solito cessano spontaneamente nel giro di qualche ora.

La mucosectomia è gravata dalle stesse possibili complicanze della polipectomia, ma con una incidenza più alta.

Dopo la polipectomia

Al termine della polipectomia il paziente viene tenuto in osservazione per un tempo variabile in base al grado di sedazione, alle condizioni cliniche, alle dimensioni e alle caratteristiche del polipo asportato, nonché in relazione alla procedura intrapresa.

Nelle 24 ore successive alla polipectomia, al paziente viene somministrata una dieta liquida, quindi priva di alimenti solidi. Dopo la polipectomia è normale un periodo di falsa stitichezza, in quanto l'intervento viene eseguito su un intestino svuotato dalle feci, che richiederà qualche giorno di ritorno ad una dieta normale per riempirsi.

Struttura degli endoscopi

Gli endoscopi sono sonde che permettono la visione dell’interno del viscere a mezzo di una telecamera posta sul puntale dello strumento (videoendoscopi) o a mezzo di un sistema di lenti che trasporta le immagini su fibre ottiche sino all’oculare (fibroendoscopi). Per la visualizzazione dell’interno dei visceri è necessario l’invio di luce e l’insufflazione di aria. La telecamera posta sul puntale trasmette il segnale al videoprocessore che lo elabora e lo riproduce sotto forma di immagini sul monitor.

Nella sonda endoscopica ci sono vari canali: quello per aspirare aria, acqua, sangue, bile e secreti organici, quello per insufflare aria ed acqua per il lavaggio della lente o microcamera, e quello operativo per introdurre e far giungere sino all’estremità accessori vari, come pinze o sondini o anse o cestelli o quanto necessario alla procedura in corso.