La sfida dell’endoscopia in questi anni è quella di riuscire a diagnosticare istantaneamente, anche dal punto di vista dell’istologia e dell’infiltrazione tissutale, le lesioni superficiali dell’intestino. In tal modo, è possibile procedere immediatamente alla terapia più idonea: asportazione con polipectomia, con mucosectomia, con dissezione sottomucosa o invio alla chirurgia. Gli attuali endoscopi ad alta definizione, dotati del sistema di colorazione elettronica NBI, consentono di definire la mucosa displasica e il cancro in fase iniziale. Ad oggi è ancora necessaria la conferma istologica.
Tecniche Diagnostiche Endoscopiche
Applicando la classificazione di Parigi, è definibile il grado d’invasione mucosale. Quando esso è iniziale, è suscettibile di asportazione endoscopica, con le moderne tecniche di mucosectomia, di dissezione sottomucosa e di ablazione con radiofrequenza. E’ fondamentale determinare l’infiltrazione sottomucosa: se non supera un terzo della sottomucosa stessa (SM1), è raro che i linfonodi siano colpiti, mentre, per infiltrazioni oltre questo valore soglia, la percentuale dell’invasione linfonodale sale fin oltre il 15%.
La diversa profondità d’infiltrazione nella mucosa è definita in “m1” “m2” ed “m3”:
- m1 = la lesione arriva all’epitelio mucoso
- m2 = la lesione arriva alla lamina propria della mucosa
- m3 = la lesione arriva alla muscolaris mucosae
Anche la sottomucosa viene divisa in tre terzi: sm1, sm2 ed sm3. La profondità di un micron è considerata il valore soglia, oltre il quale si è verificato che avvengono le infiltrazioni dei linfonodi, e corrisponde alla profondità di SM1.
Le lesioni di tipo III non sono trattabili con l’endoscopia, in quanto indicano la presenza di invasione sottomucosa profonda. In queste lesioni, la valutazione istologica del campione, ottenuto tramite resezione endoscopica, stabilirà la profondità dell’invasione ed a ciò seguiranno le opportune decisioni di follow-up. Le lesioni di tipo I e IIa comportano un rischio minore d’invasione sottomucosa, rispetto alle lesioni IIb, IIc o di tipo misto.
Classificazione di Parigi
Le lesioni inferiori ai 20 mm sono definite di tipo 0 (zero) e sono sotto-classificate in lesioni di tipo polipoide (tipo 0-I) e non polipoide (tipo 0-II).
Le lesioni superficiali polipoidi “0-I” si distinguono in:
- 0-Ip (lesione polipoide peduncolata)
- 0-Is (lesione polipoide sessile)
Le lesioni superficiali non polipoidi si distinguono in:
- 0-IIa (lesione non polipoide rilevata)
- 0-IIb (lesione non polipoide piatta)
- 0-IIc (lesione non polipoide depressa)
La differenza tra la lesione polipoide sessile (0-Is) e la lesione non polipoide rilevata (0-IIa) dipende dall’altezza rispetto al piano mucoso: se è superiore a 2,5 mm è un 0-Is, se è inferiore a 2,5 mm è un 0-IIa:
- lesione polipoide 0-Is: alta più di 2,5 mm
- lesione non polipoide 0-IIa: alta meno di 2,5 mm
Si è stabilita la misura di mm. 2,5 perché corrisponde alle dimensioni delle branchie della pinza per biopsie.
Le lesioni non polipoidi di tipo misto sono quelle che presentano sia la parte rilevata che la parte depressa e sono suddivise in base alla prevalenza dell’una o dell’altra componente rispetto al piano della mucosa:
- 0-IIc + IIa sono quelle con componente depressa maggiore
- 0-IIa + IIc quelle con maggiore componente rilevata
L’importanza clinica è la correlazione della classificazione endoscopica con la profondità d’infiltrazione, la quale predice il rischio di metastasi linfonodale. Ciò è fondamentale per decidere il tipo di terapia, endoscopica o chirurgica.
Classificazioni NICE e JNET
In Giappone, la ricerca è molto sviluppata e si sono definite ulteriori classificazioni: quella di NICE (Narrow-band imaging International Colorectal Endoscopic (NICE) classification) e la JNET (Japan NBI Expert Team). La classificazione endoscopica colorettale internazionale (NICE), che utilizza la colorazione NBI, è un sistema di classificazione convalidato, basato sul consenso e sul cambiamento di colore, sullo spessore del vaso e sul modello di superficie e divide i polipi in tipo I (iperplastico), tipo II (adenoma) ed è stato esteso per includere tipo III (invasione sottomucosa profonda o cancro).
La classificazione NICE (NBI International Colorectal Endoscopic) si basa su immagini a colorazione elettronica (NBI) dei polipi del colon e semplifica in tre tipi di polipi. La classificazione utilizza la colorazione, gli aspetti vascolari e il disegno superficiale per distinguere tra polipi del colon iperplastici e adenomatosi. Clinicamente, la classificazione viene utilizzata per piccoli polipi (<5 mm o <10 mm).
Classificazione WASP
Esiste un’ulteriore classificazione dei polipi diminutivi, quella della WASP (Workgroup on serrAted polypS and Polyposis). Sulla base di questi risultati e in vista della crescente disponibilità di endoscopi di ultima generazioni, dotati di imaging a banda stretta (NBI), un gruppo olandese - il gruppo di lavoro su polipi serrAti e poliposi (Workgroup on serrAted polypS and Polyposis WASP) - ha recentemente sviluppato una proposta di classificazione (chiamata WASP) per distinguere tra polipi colorettali iperplastici, adenomatosi e serrati.
Recentemente, tuttavia, le lesioni sessili serrate (sessile serrated lesions SSLs) sono state riconosciute come u’altra importante lesione precursore della CRC (Carcinoma Colon Retto). Si ritiene che le SSLs siano responsabili del 15-30% del carcinoma del colon-retto. SSL è anche spesso indicato come polipo serrato sessile (SSP), adenoma serrato sessile (SSA o SSA). La classificazione WASP utilizza la classificazione NICE come primo passo per distinguere tra polipi di tipo 1 e tipo 2.
Classificazione Istologica
La classificazione istologica dell’eventuale displasia rappresenta il rischio di cancro. Il referto istologico è formulato:
- “negativo per displasia” (NEG)
- “indefinito per displasia” (IND)
- “positivo per displasia di basso grado” (LGD - Low Grade Dysplasia)
- “positivo per displasia di alto grado” (HGD - High Grade Dysplasia)
- “carcinoma intramucoso” (IMC)
- “adenocarcinoma invasivo”, che implica l’infiltrazione del tumore all’interno degli strati più profondi della parete intestinale.
I Pazienti con lesioni precoci (neoplasia intraepiteliale o cancro intramucoso) possono essere trattati con terapie endoscopiche. Il trattamento endoscopico della neoplasia precoce è considerato oggi equivalente, se non superiore, alla chirurgia tradizionale.
Metodiche Endoscopiche per Indagare Metaplasia e Displasia Mucosale
Le metodiche principali sono due: la colorazione e la magnificazione dell’immagine. I moderni endoscopi sono dotati sia di alta risoluzione che di magnificazione dell’immagine. Queste caratteristiche devono essere abbinate e sono necessarie per una visione dettagliata dei più piccoli particolari.
Cromoendoscopia
La colorazione, che si utilizzava e si utilizza tuttora in Endoscopia, per evidenziare dettagliatamente la mucosa, avviene con coloranti chimici e si definisce cromo-endoscopia. I coloranti utilizzati nella cromoendoscopia sono di tre classi: i coloranti vitali, i coloranti di contrasto e i coloranti reattivi.
La cromoendoscopia è stata largamente utilizzata, soprattutto per la caratterizzazione della metaplasia intestinale e la rilevazione della displasia, in particolare nell’esofago di Barrett. Sono stati studiati molti agenti di colorazione, ma tre in particolare hanno dimostrato discreti successi: l’acido acetico, l’indaco carminio e il blu di metilene. Dopo la colorazione con uno di questi agenti, risultano evidenti pattern mucosi altrimenti non rilevati. Sono stati effettuati studi, per classificare questi pattern, e determinare quelli da associare alla presenza di metaplasia intestinale, displasia o carcinoma precoce.
Magnificazione Endoscopica
La mucosa intestinale è spesso traslucida, se osservata tramite magnificazione endoscopica, e s’identifica solo la struttura superficiale dei capillari; la superficie della mucosa si vede meno bene. Per migliorarne la visualizzazione, sono state analizzate varie tecniche, in combinazione con la magnificazione endoscopica, inclusa la cromoendoscopia con acido acetico. L’utilizzo combinato di queste due tecniche (magnificazione + acido acetico) prende il nome di magnificazione endoscopica (Enhanced Magnification Endoscopy, EME).
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