Analisi del Sangue: Scopri i Valori Normali e Come Interpretarli Correttamente

L'analisi del sangue è uno strumento diagnostico fondamentale che fornisce informazioni preziose sullo stato di salute di un individuo. I risultati di questi esami, confrontati con i valori normali, possono aiutare a identificare precocemente eventuali anomalie e a monitorare l'efficacia dei trattamenti.

La MOC (o DXA o DEXA)

L’esame di riferimento per la diagnosi di osteoporosi è la densitometria ossea, o mineralometria ossea computerizzata, indicata comunemente con la sigla MOC, che permette di misurare esattamente la densità minerale ossea (Bone Mineral Density, BMD), cioè la quantità (espressa in g/m2) di minerali presenti nello scheletro in toto o in alcuni distretti scheletrici particolarmente soggetti alla perdita di massa ossea.

La MOC è un esame semplice, rapido (non richiede più di 5 minuti) e assolutamente indolore. La misurazione si esegue di solito a livello della colonna vertebrale (a livello lombare), del femore o del polso. La scelta del segmento da studiare dipende da diversi fattori, tra cui il sesso e l’età del paziente: in genere, si preferisce analizzare la colonna lombare nelle donne fino a 60 anni e negli uomini fino a 65, e il collo del femore nelle persone più anziane e/o in presenza di malattie della colonna lombare.

Lo scostamento in più o in meno del valore misurato nella persona in esame dal valore medio della popolazione di riferimento si esprime come deviazione standard (DS) e ogni DS in meno equivale circa a una riduzione del 10-15% rispetto al valore medio di riferimento.

Chi e con quale frequenza deve sottoporsi alla MOC

La MOC non va considerata un test di screening da eseguire su tutta la popolazione. Tutti coloro che presentano uno o più fattori di rischio devono rivolgersi a un medico per valutare con lui il loro rischio di osteoporosi e di frattura. Oltre che per diagnosticare un’eventuale osteoporosi, la MOC è utile per seguire l’andamento della perdita di massa ossea nel tempo.

In alcuni casi, a seconda della situazione, tra una MOC e l’altra può passare anche qualche anno; in altri, l’esame dovrà essere ripetuto a intervalli più frequenti.

In tempi recenti è stata introdotta in clinica anche la valutazione della massa ossea mediante apparecchiature ad ultrasuoni (ultrasonografia quantitativa o QUS), che misurano la velocità di trasmissione dell’onda a livello del calcagno, della patella e delle falangi delle mani.

Radiografia

La radiografia, in genere richiesta per altri motivi, permette di sospettare la presenza di osteoporosi qualora nel referto sia riportata la dicitura “segni di osteopenia”. In questo caso, nella lastra l’immagine dell’osso risulta meno bianca, e quindi meno densa.

Considerazioni su una valutazione poliparametrica nella stratificazione del rischio di morte improvvisa

Nonostante i progressi nella terapia farmacologica dello scompenso cardiaco e della terapia di rivascolarizzazione miocardica nella cardiopatia ischemica, la prevenzione della morte improvvisa (MI) rimane ancora una sfida della cardiologia moderna.

Il cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) si è dimostrato molto efficace nella prevenzione primaria della MI e le attuali linee guida per l’impianto di ICD in prevenzione primaria usano come marker principale nella stratificazione del rischio aritmico l’entità della disfunzione sistolica del ventricolo sinistro misurata tramite la frazione di eiezione (FE).

Tuttavia la presenza di una severa depressione della FE è un marker carente di specificità nel differenziare il rischio di MI rispetto a quello di morte per evoluzione di scompenso cardiaco o per comorbilità, e manca anche di sensibilità in quanto molti casi di MI hanno una FE normale o solo moderatamente depressa.

Di fatto la maggior parte dei pazienti sottoposti ad impianto di ICD, secondo i criteri delle attuali linee guida, non hanno interventi appropriati dell’ICD nel corso del follow-up e quindi nessun beneficio dall’impianto, pur essendo esposti agli effetti indesiderati dell’ICD.

È quindi convinzione abbastanza diffusa che la FE da sola sia un marker inadeguato per la stratificazione del rischio di MI. Peraltro, a tutt’oggi non è stato ancora identificato un marker di rischio di MI che da solo possa sostituire la misurazione della FE.

Inoltre, considerando l’origine multifattoriale della MI, è assai improbabile che un marker di rischio da solo possa raggiungere un’elevata accuratezza predittiva. Per superare questo problema è stato proposto l’utilizzo di combinazioni di test, aggiungendo alla valutazione della FE dei test che studino uno o più meccanismi alla base del fenomeno aritmico.

In questo position paper dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) viene analizzata la possibile utilità dell’associazione di più test nella stratificazione del rischio di MI, nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sia di origine ischemica che non ischemica.

Problematiche Metodologiche

Esistono importanti limiti di fondo nell’approccio metodologico utilizzato nella ricerca sulla MI orientata a testare l’efficacia dell’ICD. Il primo elemento da considerare è epidemiologico.

Una cardiopatia è nota in circa la metà delle MI e tre quarti degli eventi avvengono in soggetti con FE >40%, popolazione nella quale l’ICD è formalmente non indicato e per la quale non esistono studi randomizzati conclusi riguardanti l’efficacia dell’ICD. Quindi la piattaforma di conoscenza sulle quale ci si muove è fragile.

Un secondo punto riguarda la categorizzazione delle popolazioni studiate. La stragrande maggioranza degli studi classifica i pazienti in due categorie: cardiopatia ischemica e cardiopatia dilatativa (spesso riportata erroneamente come cardiomiopatia dilatativa che nosograficamente implica una specifica patologia miocardica).

I pazienti quindi vengono aggregati in un gruppo eziologico - cardiopatia ischemica - con fenotipi multipli molto diversi tra loro, e in un gruppo fenotipico - cardiopatia dilatativa - con eziologie multiple del tutto diverse tra loro. Francamente non è chiaro il razionale di una classificazione di questo tipo.

Sembra pragmatica, ma probabilmente è soltanto confondente. Un terzo aspetto riguarda la FE ventricolare sinistra, intesa come indicatore base per l’impianto.

Al di là della ben nota operatore- e tecnologia-dipendenza della determinazione del valore numerico della FE, che rende aleatorio ogni possibile cut-off, la FE ha alcune caratteristiche che la rendono inadatta allo scopo:

a) non ha alcuna implicazione eziologica e quindi prognostica per quanto attiene all’evoluzione naturale della malattia;
b) è indipendente dal fenotipo (si pensi allo scompenso cardiaco, con FE ridotta o preservata, che hanno quadri clinici e prognosi simili, inclusa la MI);
c) è continua, senza alcun valore specifico discriminante fisiopatologicamente plausibile (per distinguere lo scompenso cardiaco a funzione sistolica depressa o preservata il cut-off di FE utilizzato in letteratura varia da 35% a 50%).

Un quarto aspetto riguarda la natura dinamica nel tempo sia dei meccanismi elettrofisiologici che possono generare un’aritmia fatale, sia dello stato clinico complessivo del paziente con le conseguenti mutevoli caratteristiche emodinamiche centrali e biologiche che sottostanno sia a variazioni dell’elettrofisiologia cardiaca che a modificazioni del valore della stessa FE.

Esempi di questo tipo sono numerosi. Nel trial MADIT-CRT, nei pazienti impiantati con solo ICD (gruppo di controllo nei confronti della terapia con resincronizzazione cardiaca), la FE aumentò “spontaneamente” nel 25% dei casi durante un follow-up di 3 anni superando il limite di indicazione all’impianto di un ICD.

Nel 2014 Stevenson proponeva una nuova classificazione dello scompenso cardiaco cronico includendo, accanto allo scompenso a FE ridotta o preservata, una terza forma clinica, dai contorni incerti, denominata “scompenso a FE migliorata”. La maggior parte delle condizioni cardiache che esitano nello scompenso cardiaco hanno un andamento evolutivo fluttuante, con possibili variazioni anche della FE.

Purtroppo questa indeterminatezza intrinseca agli elementi valutativi dello stato elettrofisiologico del cuore è verosimilmente estendibile a tutte le tecniche esplorative testate finora per la predizione della MI aritmica. Appare quindi che le caratteristiche di puntualità decisionale (basate su una singola valutazione) siano poco coerenti con la definitività della terapia (permanendo il rischio di complicanze anche in assenza di efficacia) che caratterizza la decisione di impiantare un ICD.

Le innovazioni tecnologiche in corso, dalla riduzione delle dimensioni alla disponibilità di defibrillatori sottocutanei che stanno dando buoni risultati in ricerche osservazionali, e di defibrillatori esterni “vestibili” visti come bridge a decisioni più definitive, potranno aiutare a risolvere molti dei problemi attuali riguardanti la terapia con defibrillatore, ma è improbabile che impattino in modo rilevante sulle indicazioni cliniche.

Un quinto aspetto comune alle popolazioni considerate in studi di prevenzione primaria della MI è la prevalenza del sesso maschile. Lo stesso dato è osservabile in altre aree della Cardiologia. Comunque non è un elemento irrilevante quando si considera l’appropriatezza dei comportamenti medici nella pratica clinica.

Esistono poi numerose nicchie di popolazione, poco studiate perché escluse dai trial randomizzati, nelle quali il beneficio dell’ICD resta incerto. Tra le altre, gli anziani e i pazienti con insufficienza renale cronica avanzata. In questi ultimi l’incidenza di MI è alta, linearmente crescente al peggiorare della funzione renale, con beneficio linearmente calante dell’ICD.

Tipologia di Studio

Negli anni 2000 sono stati eseguiti numerosi studi randomizzati per testare l’efficacia dell’ICD nel ridurre la mortalità in pazienti selezionati come a rischio di MI prevalentemente in base al valore di una FE severamente depressa. I criteri di inclusione di questi studi sono stati poi utilizzati nelle linee guida per l’indicazione all’impianto di ICD in prevenzione primaria (Tabella 1).

Successivamente, nonostante la crescente evidenza dei limiti della FE nella selezione dei pazienti, non sono più stati effettuati studi randomizzati, né con singoli marker di rischio aritmico diversi dalla FE, né con associazioni di marker, prevalentemente per motivi etici. Infatti è difficilmente proponibile, sia ai pazienti che ai medici, la randomizzazione a non impianto di ICD di soggetti che secondo linee guida ormai consolidate hanno già l’indicazione all’impianto.

Per lo stesso motivo è molto improbabile che anche in futuro vengano eseguiti studi randomizzati nei pazienti con FE severamente depressa. Si pone quindi il problema se sia possibile utilizzare modalità diverse di stratificazione del rischio di MI in assenza di studi randomizzati.

Un recente documento dell’American Heart Association ha definito i criteri per la valutazione di nuovi marker di rischio cardiovascolare. Tre di questi criteri sono di particolare importanza nell’affrontare il problema dell’impiego di nuovi marker, o di associazioni di marker, nella stratificazione prognostica della MI e nell’indicazione all’impianto di ICD:

valore informativo incrementale: il nuovo marker aggiunge informazioni predittive ai marker di rischio standard?
utilità clinica: il nuovo marker modifica la stratificazione del rischio in modo sufficiente per modificare le raccomandazioni terapeutiche?
outcome clinico: l’uso del nuovo marker migliora l’outcome clinico, in particolare quando studiato con trial clinici randomizzati?

Per ottemperare ai primi due di questi criteri sono sufficienti studi di adeguate dimensioni e rigorosamente eseguiti, anche se non randomizzati.

Va tuttavia ricordato come la MI non sia necessariamente aritmica; varie altre condizioni cliniche possono evolvere rapidamente e risultare in una MI. Inoltre, i marker di rischio di MI sono predittori anche di mortalità totale, in particolare quando testati in pazienti con FE severamente depressa.

Nella valutazione della predittività del singolo marker di rischio dovrebbe essere considerata la relazione specifica con l’endpoint aritmico, ovvero la capacità del marker di differenziare tra la morte aritmica e la morte non aritmica.

Per ottemperare al terzo criterio sarebbero indicati studi randomizzati, che peraltro, come si è detto, molto difficilmente potranno essere effettuati in futuro nei pazienti con FE severamente depressa. Tuttavia, anche in assenza di studi randomizzati, possono essere di aiuto gli studi osservazionali.

Ad esempio nelle recenti linee guida europee sulla diagnosi e il trattamento della cardiomiopatia ipertrofica, le indicazioni all’ICD non sono ricavate da studi randomizzati ma solo da studi osservazionali retrospettivi che hanno permesso di definire le correlazioni tra caratteristiche cliniche e prognosi.

Studi osservazionali prospettici in gruppi di pazienti sottoposti ad impianto di ICD, secondo criteri standardizzati, valutando la mortalità totale e gli interventi appropriati dell’ICD potrebbero parzialmente sostituire gli studi randomizzati. Per questo tipo di studi va però ricordato come l’endpoint intervento appropriato dell’ICD sia un endpoint surrogato che sov...