Parametri ECG Normali: Scopri i Valori Chiave e Come Interpretarli Facilmente

Esistono molti libri validi in commercio, sintetici o approfonditi, riguardo allo studio dell'interpretazione elettrocardiografica. L'obiettivo di questa sezione non è quello di insegnare in maniera approfondita ogni singola alterazione dell'ECG, ma di fornire un metodo di approccio standard all'ECG nel paziente critico.

Anatomia ed Elettrofisiologia Miocardica

Cominciamo rispolverando qualche concetto di anatomia ed elettrofisiologia miocardica. L'attività elettrica miocardica viene rilevata dagli elettrodi dell'ECG posti sul torace e alle estremità del paziente. Ad ogni deflessione presente sulla striscia dell'ECG corrisponde un'attività miocardica sottostante.

Onde, Intervalli e Segmenti dell'ECG

L’ECG è composto da onde ed intervalli. L’ECG registra l’attività elettrica del cuore attraverso una serie di onde, intervalli e segmenti che rappresentano i vari momenti del ciclo cardiaco. Quando un impulso elettrico attraversa il cuore, causa la contrazione e il rilassamento dei muscoli cardiaci.

Onda P: rappresenta la diffusione dell'attività elettrica nel miocardio atriale. L'onda P è il primo segno visibile nel tracciato ECG e rappresenta la depolarizzazione degli atri, ossia il momento in cui gli atri si contraggono per spingere il sangue nei ventricoli. È una deflessione arrotondata di piccola ampiezza che precede il QRS. In un ECG normale, l’onda P è piccola, arrotondata e precede sempre il complesso QRS. L'onda P dura in media 0,08 secondi (ma può variare da 0,05 secondi a 0,12); se dura 0,08 secondi, significa che copre 2 quadratini piccoli sul foglio di carta millimetrata.
Intervallo PQ (o PR): rappresenta il tempo che intercorre tra la contrazione atriale e la contrazione ventricolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi). Questo intervallo misura il tempo che intercorre tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complesso QRS, cioè il tempo necessario affinché l’impulso elettrico viaggi dagli atri ai ventricoli. Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec). Deve avere una durata compresa fra 120 ms e 200 ms (da 3 a 5 quadratini).
Complesso QRS: rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio ventricolare ed ha una forma "a punta". Il complesso QRS è la rappresentazione della depolarizzazione dei ventricoli, ossia il momento in cui i ventricoli si contraggono per pompare il sangue fuori dal cuore verso i polmoni e il resto del corpo. Entrando nello specifico di questa sigla R rappresenta la prima deflessione positiva (verso l'alto). In un ECG normale, il complesso QRS è un picco appuntito che si manifesta subito dopo l’onda P. Le deflessioni negative prendono il nome di Q se precedono l'onda R ed S se seguono l'onda R. Il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù. In genere, il complesso QRS dura 0,12 secondi, quindi copre circa 3 quadratini. Durante la contrazione dei ventricoli, ha luogo il rilassamento degli atri, contrattisi in precedenza.
Segmento ST: è la linea di congiunzione tra il complesso QRS e l'onda T. Il segmento ST è il tratto piatto che segue il complesso QRS e rappresenta il periodo in cui il muscolo ventricolare è depolarizzato. In un ECG normale, questo segmento è allineato con la linea isoelettrica. Normalmente deve essere sullo stesso livello della linea isoelettrica nei confronti della quale non deve essere più alta (sopraslivellamento) o più bassa (sottoslivellamento). Il tratto ST è l'intervallo fra il termine del complesso QRS e l'inizio dell'onda T. In condizione di normalità il tratto ST non deve deviare al di sopra (sopraslivellamento) o al di sotto (sottoslivellamento) di 1 mm della linea isoelettrica in nessuna delle derivazioni precordiali (V1-V6).
Onda T: esprime il rilassamento dei ventricoli. L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, che corrisponde al momento in cui i ventricoli si rilassano dopo la contrazione, preparandosi al battito successivo. In gergo medico, questo rilassamento prende il nome di ripolarizzazione dei ventricoli o ritorno a riposo dei ventricoli. L’onda T riflette la capacità dei ventricoli di recuperare dopo la contrazione. In condizioni normali, l’onda T è più ampia e arrotondata rispetto all’onda P e segue il complesso QRS.
Intervallo QT: il QT misura il tempo che va dall’inizio del complesso QRS alla fine dell’onda T, rappresentando il ciclo completo di depolarizzazione e ripolarizzazione dei ventricoli. L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore. Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca. Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms.

Come Posizionare gli Elettrodi

Perchè l'interpretazione dell'ECG sia affidabile è necessario che gli elettrodi siano posizionati correttamente, in particolare, grande attenzione deve essere posta nel posizionamento delle derivazioni precordiali. Il codice colore delle derivazioni è lo stesso in tutto il mondo.

Derivazioni degli arti (unipolari):

GAMBA DX: NERO
MANO DX: ROSSO
MANO SN: GIALLO
PIEDE SN: VERDE

Derivazioni precordiali:

La prima cosa da fare trovare il 2 spazio intercostale. Si trova subito al di sotto della parte più prominente dello sterno (angolo del Louis). Partendo dal secondo spazio trovare gli altri.

V1 (rosso): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V2 (giallo): quarto spazio intercostale (generalmente a livello dei capezzoli nell'uomo) linea margino-sternale dx
V4 (marrone): va posizionato prima di V3.

ECG Normale

Per poter essere in grado di riconoscere alterazioni elettrocardiografiche bisogna saper riconoscere come è fatto un ECG normale. La prima cosa da fare è controllare che il nome del paziente sia scritto da qualche parte. Un ECG senza nome è pressochè sprovvisto di valore (soprattutto sul piano medico-legale).

La seconda cosa da fare è controllare che il settaggio dell'apparecchio sia corretto e cioè che la velocità della carta sia 25 mm/sec e che l'ampiezza delle onde corrisponda a 10 mm/mv. Questi valori sono riportati generalmente in calce all'ECG. Se la velocità non è corretta si corre il rischio di diagnosticare falsi allargamenti del QRS o false tachi/bradicardie mentre un settaggio sbagliato dell'ampiezza può portare a false diagnosi di morfologia ventricolare (Es. ipertrofia).

La terza cosa da fare è assicurarsi che non ci sia stato un malposizionamento degli elettrodi unipolari (quelli degli arti) ricordando questa semplice frase: "il QRS della prima derivazione (I) deve essere sempre positivo (con la punta verso l'alto)".

Adesso siete pronti ad esaminare il vostro primo ECG normale. "Ritmo sinusale frequenza 85/min. Conduzione atrioventricolare nella norma (PR = 0,16 sec). Normale morfologia dei complessi QRS.

Ritmo Sinusale

Ritmo sinusale: significa che l'impulso nasce dal nodo del seno, diffonde attraverso gli atri e raggiunge il nodo atrioventricolare depolarizzando i ventricoli. Perchè ciò sia vero è necessario che sull'ECG si verifichino tutte le seguenti condizioni:

le onde P devono essere presenti
le onde P devono avere tutte la stessa morfologia
ad ogni onda P deve seguire un complesso QRS
l'intervallo tra due onde P (o tra due QRS che è più semplice da misurare) deve essere costante
la frequenza deve essere compresa tra 60 e 100/min.

Se i punti da 1 a 4 sono rispettati ma la frequenza è minore di 60/min si parlerà di bradicardia sinusale, per valori maggiori di 100/min di tachicardia sinusale.

Conduzione Atrioventricolare

Conduzione atrioventricolare nella norma (PR 0,16 sec): è il tempo che intercorre tra il passaggio dell'impulso dal nodo seno atriale al nodo atrioventriocolare. Si calcola contando i quadretti piccoli dall'inizio dell'onda P all'onda Q (i termini PQ e PR sono sinonimi). Il valore di PR normale è compreso tra 0,12-0,20 sec (ogni quadratino corrisponde a 0,04 sec).

Morfologia dei Complessi QRS

Normale morfologia dei complessi QRS: il complesso QRS deve avere un'ampiezza massima di 0,10 sec (2 quadratini piccoli e mezzo); l'ampiezza è patologica da 0,12 sec (3 quadratini) in sù.

Ripolarizzazione

Ripolarizzazione nella norma: la ripolarizzazione comprende il tratto ST e l'onda T. Per questioni di semplicità considereremo solo il tratto ST, rimandando ai testi specialistici per le anomalie dell'onda T. Il tratto ST è l'intervallo fra il termine del complesso QRS e l'inizio dell'onda T. In condizione di normalità il tratto ST non deve deviare al di sopra (sopraslivellamento) o al di sotto (sottoslivellamento) di 1 mm della linea isoelettrica in nessuna delle derivazioni precordiali (V1-V6).

Frequenza Cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli. Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R.

Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi. Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM. Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Analisi del Ritmo Cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare. Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.

La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P. Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, e che per questo motivo vengono chiamate onde F o onde di flutter.

Morfologia del QRS

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare. Nel complesso QRS di un cuore sano:

L’onda R deve essere positiva in DI.
L’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. Un QRS stretto (<0,1sec) indica una normale conduzione ventricolare. Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco.

Intervallo PR e Relazione con il QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri. L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini). Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare).

Morfologia dell’Onda T

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1). Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede. Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Tratto ST

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la fine dall’onda T. In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG). Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA).

Punti Chiave per Leggere un Elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.

Tabella dei Parametri ECG Normali

Parametro	Valore Normale
Frequenza Cardiaca	60-100 BPM
Intervallo PR	120-200 ms (3-5 quadratini)
Durata QRS	< 100-120 ms
Intervallo QT corretto (QTc)	360-440 ms