Operazione di Ernia Iatale Laparoscopica: Guida Completa e Consigli Essenziali

L'ernia iatale è una condizione in cui una parte dello stomaco si sposta (si ernia) nel torace attraverso lo iato diaframmatico, l'apertura del diaframma attraverso cui l'esofago passa per raggiungere l'addome. Esistono diversi tipi di ernia, ma nel 90-95% dei casi si tratta di ernie da scivolamento, dove lo stomaco segue l'esofago nel torace. In altri casi, si verificano ernie iatali paraesofagee, in cui una parte del fondo dello stomaco si incanala a fianco dell'esofago durante la sua risalita.

Si stima che circa il 15% della popolazione italiana soffra di ernia iatale. Quando l'ernia è inferiore a 2 cm, viene considerata parafisiologica, soprattutto nelle persone obese. Nella maggior parte dei casi, le dimensioni dell'ernia non richiedono l'intervento chirurgico, ma solo un trattamento medico della malattia da reflusso associata, se presente.

Ernia Iatale e Reflusso Gastroesofageo

L’ernia iatale nella maggior parte dei casi viene diagnosticata, spesso accidentalmente, perché il paziente lamenta i sintomi del reflusso. Dunque la sintomatologia tipica dell’ernia iatale è strettamente dipendente dal reflusso correlato. Non si tratta sempre di un rapporto di causa-effetto, anche se l’ernia iatale viene il più delle volte diagnosticata occasionalmente con la gastroscopia a cui il paziente si sottopone perché lamenta bruciore di stomaco.

Ciò che viene valutato interdisciplinarmente è proprio il reflusso, che di per sé è una patologia medica e in genere viene trattata farmacologicamente. Questo è fondamentale perché in genere chi non risponde bene alla terapia medica, anche dopo l’intervento chirurgico, può lamentare ancora problemi.

Diagnosi dell'Ernia Iatale

La diagnosi dell’ernia iatale si effettua attraverso una semplice radiografia con mezzo di contrasto (pasto baritato) ed una EGDS (esofagogastroduodenoscopia). Una volta diagnosticata è tuttavia necessario procedere con un altro esame, la manometria esofagea. La manometria esofagea è un esame per la valutazione della motilità dell’esofago. Questo perché una piccola percentuale di pazienti con ernia iatale presentano disordini motori dell’esofago (discinesie), cioè il reflusso è facilitato dall’erniazione dello stomaco, ma è provocato da un’alterata contrazione dell’esofago durante l’ingestione del bolo alimentare. Conoscere o meno la presenza di queste anomalie è importante per la scelta della migliore procedura chirurgica.

Quando è Necessario l'Intervento Chirurgico?

Per le ernie piccole (fino a 2 centimetri) che non danno sintomi di reflusso, generalmente si decide per la sorveglianza nel tempo. Per ernie iatali permagne (con un’erniazione di più di 2/3 dello stomaco nel torace) l’indicazione chirurgica è assoluta per l’evidente danno funzionale: la nuova posizione dello stomaco non consente il corretto svolgimento della funzione digestiva, ponendo anche lo stomaco a rischio di torsione.

Sono queste le premesse necessarie per affrontare un intervento di “fundoplicatio di Nissen laparoscopica” per la riduzione dell’ernia iatale, un procedimento chirurgico indicato in casi selezionati e dopo accurata valutazione interdisciplinare. Questo fa del reflusso un problema non puramente meccanico, risolvibile con un intervento chirurgico, ma che richiede innanzitutto uno studio interdisciplinare che coinvolge chirurghi, endoscopisti, gastroenterologi e pneumologi.

L'Intervento di Fundoplicatio di Nissen Laparoscopica

L’intervento viene effettuato generalmente mediante un approccio laparoscopico: vengono praticate 4 o 5 piccole incisioni sulla parete addominale e dopo aver disteso la cavità addominale con anidride carbonica in modo da creare uno spazio di lavoro, vengono introdotti nell’addome una telecamera ed alcuni strumenti chirurgici. Nel caso vi siano difficoltà, può rendersi necessario passare ad un approccio chirurgico tradizionale: in questo caso viene fatta una incisione verticale nel mezzo dell’addome (laparotomia) di circa 15-20 cm.

L’intervento consiste nell’isolamento dei pilastri diaframmatici, dell’esofago addominale e nella riduzione dell’eventuale ernia gastrica. I due lembi dello stomaco vengono fissati con dei punti di sutura ed il passaggio jatale viene adeguatamente ristretto: questo intervento viene chiamato fundoplicatura secondo Nissen. Si pone come obiettivo quello di correggere direttamente e definitivamente il difetto valvolare andando a ricreare una morfologia fisiologica del giunto esofagogastrico.

L'intervento viene condotto in laparoscopia o con il robot Da Vinci: tramite i canonici buchetti nell’addome, lo stomaco viene riportato nella sua sede naturale, l’addome. Lo stesso fondo dello stomaco che abbiamo fatto scivolare in basso viene avvolto, come una morbida sciarpetta, intorno all’esofago distale a 360° creando così un nuovo sfintere, con l’obiettivo di evitare il sintomo dell’ernia iatale e della malattia da reflusso che è il reflusso stesso. Questa morbida sciarpetta viene calibrata in base al referto della manometria: un esofago con poca contrattilità o con una contrattilità anomala potrebbe risentire di una plastica troppo rigida, creando dunque dei problemi di rialimentazione nel postoperatorio.

In centri di Alta Specializzazione e flusso per questo tipo di Chirurgia l'intervento si esegue con tecnica mininvasiva laparoscopica, richiede un tempo chirurgico di circa 60-80 minuti ed una degenza post operatoria di 2-3 giorni. Si procede quindi alla plastica dello iato esofageo del diaframma (forame attraverso cui l'esofago attraversa il diaframma al passaggio dal torace all'addome) ed alla successiva fundoplicatio Sec. Nissen ovvero la mobilizzazione del fondo gastrico con cui si crea una valvola circondando l'esofago a 360° al fine di ricreare la condizione strutturale di funzionamento della valvola antireflusso.

Preparazione all'Intervento

I pazienti che assumono farmaci su prescrizione come warfarina e clopidogrel dovranno interromperli sotto la supervisione del medico. In tutti i casi è necessario essere a digiuno prima dell’intervento.

Decorso Post-Operatorio e Riabilitazione Alimentare

Per 12 ore resterà digiuno e Le verranno somministrati liquidi e farmaci per via endovenosa. In genere il dolore postoperatorio non è eccessivo e viene agevolmente controllato con farmaci antidolorifici. La percezione soggettiva del dolore rimane comunque una componente importante. Il dolore postoperatorio tende a diminuire progressivamente. La maggior parte dei pazienti dopo poche settimane non avverte alcun fastidio.

L'intervento chirurgico, ripristinando il sistema valvolare in soggetti che da tempo ne erano privi genera la necessità di “rieducare” l'esofago alla sua funzione di propulsione del bolo alimentare verso lo stomaco; per tale motivo dopo l’intervento all’ernia iatale il paziente deve essere sottoposto ad una “riabilitazione alimentare” (“una dieta particolare”) sotto la supervisione dello specialista, che si caratterizza dalla graduale reintroduzione di cibi via via di consistenza più solida.

Al momento della dimissione al paziente verranno fornite indicazioni circa i successivi controlli ambulatoriali nel corso dei quali verrà comunicato l’iter diagnostico e terapeutico.

Possibili Complicanze

Come in tutti gli interventi chirurgici è possibile l’insorgenza di complicanze, generiche o specifiche. Tra le possibili complicanze intraoperatorie va segnalata la perforazione dell’esofago nel corso dell’isolamento del viscere. Questa complicanza, la cui incidenza è inferiore allo 0,5%, se riconosciuta intraoperatoriamente viene riparata generalmente senza alcuna conseguenza. Qualora non venga riconosciuta durante l’intervento, la sua presenza nel corso del postoperatorio può determinare la necessità di un reintervento chirurgico e può risultare particolarmente grave in funzione del ritardo diagnostico.

Una seconda complicanza intraoperatoria può essere rappresentata dalla comparsa di un pneumotorace, ossia nella apertura della pleura, la membrana che contiene il polmone. Tale apertura comporta di conseguenza l’entrata di aria nello spazio pleurico. Altre complicanze, seppure rarissime, sono rappresentate da una parte dalla possibile lesione accidentale della milza, che può comportare la necessità di asportare tale organo (splenectomia) e, dall’altra, dalla perforazione di un viscere.

Per le ernie permagne nell’immediato vi è un buon contenimento del reflusso, ma le casistiche internazionali riportano tassi di recidive a 5 anni variabili dal 20% al 50% e una recidiva su una plastica è di difficile trattamento, quando sintomatica. Per questo è importante la selezione del paziente. Come è importante far comprendere al paziente stesso che l’intervento chirurgico è solo un tassello del percorso. L’altro tassello è il controllo del reflusso, che avviene farmacologicamente, ma soprattutto con un radicale cambiamento di stili di vita, che comprende l’alimentazione e l’attività motoria.