L’endometriosi è una patologia ginecologica che colpisce milioni di donne in tutto il mondo e può avere un impatto significativo sulla loro qualità della vita e sulla fertilità. Si tratta di una condizione in cui il tessuto che normalmente riveste l’interno dell’utero (l’endometrio) cresce al di fuori dell’utero, spesso sulle ovaie, sulle tube di Falloppio, o su altre strutture pelviche. Questo tessuto fuori posto risponde agli ormoni del ciclo mestruale, ma non ha la possibilità di uscire dal corpo, causando infiammazioni, aderenze, e a volte cisti o fibromi. La diagnosi e il trattamento dell’endometriosi sono essenziali per migliorare la qualità della vita delle pazienti e preservare la loro fertilità.
Che cos’è la Laparoscopia?
La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che ha rivoluzionato molte procedure sia diagnostiche che operative perché consente non solo di studiare organi e tessuti all’interno di addome e pelvi, ma anche di effettuare interventi con notevoli vantaggi per la paziente. Rispetto alla chirurgia tradizionale, infatti, questa procedura permette un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali, meno dolore post-operatorio, cicatrici più piccole, un minor rischio di infezioni e un’ospedalizzazione più breve.
Oltre a specifici strumenti chirurgici, nella laparoscopia viene utilizzato il laparoscopio, un utensile a forma di tubo sottile (il diametro è inferiore a 1 cm) che viene introdotto nell’addome attraverso un piccolo taglio. È dotato di una fonte luminosa e una videocamera ad alta definizione che proietta le immagini in un monitor: il chirurgo ha dunque la possibilità di osservare i dettagli ingranditi di organi e tessuti.
Tradizionalmente, il trattamento dell’endometriosi richiedeva interventi chirurgici invasivi che comportavano lunghi tempi di recupero e un significativo trauma fisico. La laparoscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva che permette di esplorare l’interno dell’addome attraverso piccole incisioni, generalmente di 5-10 mm, riducendo al minimo i rischi e il dolore post-operatorio. Durante un intervento laparoscopico, il chirurgo inserisce un piccolo strumento chiamato laparoscopio (una telecamera collegata a una luce) attraverso una delle incisioni, consentendo di visualizzare chiaramente l’area da trattare.
A cosa serve la Laparoscopia?
La laparoscopia trova nella chirurgia ginecologica odierna sempre più indicazioni. Infatti solo con la laparoscopia è possibile documentare la normalità degli organi pelvici, l’eventuale esistenza di aderenze che alterano i normali rapporti fra tube e ovaio, l’eventuale esistenza di endometriosi. Inoltre in corso di laparoscopia è possibile verificare lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno ma soprattutto la pervietà delle tube. A questo scopo infatti, nello studio della fertilità, si esegue la Cromosalpingoscopia con bleu di Metilene, che è in grado di valutare con un’ottima sensibilità il passaggio del colorante attraverso le salpingi.
Inoltre si esegue per giungere alla diagnosi in alcune condizioni cliniche (dolore pelvico cronico, sterilità, ecc.) che non si riescono a spiegare con altri metodi di indagine (ecografia, esami di laboratorio, ecc.). Aderenze pelviche, che solitamente possono essere riconosciute solo con la laparoscopia, si riscontrano spesso in pazienti che soffrono di dolore pelvico cronico o di sterilità. L’ endometriosi è una delle indicazioni più frequenti alla laparoscopia. Spesso la diagnosi di endometriosi viene fatta per la prima volta o confermata grazie alla laparoscopia.
Le condizioni patologiche o sospette in cui è indicato l’impiego della laparoscopia in ginecologia sono numerose:
- Endometriosi pelvica
- Neoformazioni (cisti) ovariche e annessiali
- Fibromi uterini, specie se sottosierosi e/o peduncolati
- Infertilità, in particolare nel caso di un sospetto di fattore tubarico
- Gravidanza extrauterina
- Dolore pelvico
- Malattia infiammatoria pelvica (PID)
- Sterilizzazione tubarica
- Incontinenza urinaria
- Trattamento di malformazioni uterine
- Diagnosi e terapia chirurgica dei tumori ginecologici (utero e ovaio), in stadio iniziale
La laparoscopia si definisce esplorativa o diagnostica quando l’obiettivo è diagnosticare o confermare un sospetto diagnostico. Si parla invece di laparoscopia operativa o terapeutica quando la tecnica è utilizzata per intervenire chirurgicamente. In questo caso, attraverso altre piccole incisioni, nell’addome vengono introdotte delle cannule attraverso cui passano gli strumenti chirurgici necessari a eseguire veri e propri interventi.
Come si esegue la laparoscopia?
La laparoscopia si esegue in anestesia generale. Si esegue quindi una prima incisione in prossimità dell’ombelico, attraverso la quale con un ago particolare si introduce del gas (anidride carbonica) per poter distendere la cavità addominale; ciò è utile per avere una adeguata visione e un sufficiente spazio per eseguire i veri e propri atti chirurgici nell’ addome. Attraverso la stessa incisione si introduce il laparoscopio, un particolare strumento ottico, collegato ad una fonte luminosa e ad un sistema video (telecamera + monitor + videoregistratore), attraverso il quale si esamina l’ interno di tutta la cavità addominale e pelvica, con una visione diretta di tutti gli organi. Attraverso la vagina talvolta si introduce nell’utero uno strumento (manipolatore) che serve per poter muovere l’ utero secondo necessità nel corso dell’intervento.
Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all’intervento.
Terminato l’ intervento, si estrae la strumentazione favorendo attraverso le incisioni addominali la fuoriuscita del gas precedentemente introdotto, e quindi si suturano le piccole incisioni chirurgiche.
L'intervento viene eseguito in anestesia generale (con intubazione oro-tracheale) mediante sottili strumenti chirurgici ed un’ottica (telecamera) che vengono inseriti in addome attraverso microincisioni di diametro variabile dai 5 ai 12 mm. La procedura richiede sempre la distensione della cavità addominale con una miscela gassosa di CO2 che viene rapidamente riassorbita al termine dell’intervento.
Come di routine per tutte le procedure chirurgiche viene posizionato un accesso venoso per la somministrazione dei farmaci necessari. Viene posizionato anche, a sedazione avvenuta, un catetere vescicale che generalmente viene rimosso nell’immediato postoperatorio prima del risveglio a meno che non vi sia la necessità di mantenerlo per specifiche esigenze cliniche. Potrebbe essere necessario, al termine dell'intervento, il posizionamento di un drenaggio addominale e/o di un sondino naso-gastrico da rimuovere nei giorni successivi. Per alcune procedure sulle vie urinarie può rendersi necessario il posizionamento di stent ureterale, un dispositivo interno che mantiene pervio l’uretere e non è pertanto visibile dall’esterno, da rimuovere anch’esso con tempistiche variabili in base alle esigenze cliniche. Molto raramente possono essere necessarie eventuali trasfusioni di sangue/plasma.
L’operatività chirurgica laparoscopica in caso di endometriosi sarà variabile in rapporto alla entità e allo sviluppo dell’endometriosi stessa. Nei casi di minore gravità ci si limiterà alla semplice diatermocoagulazione (o causticazione) di piccoli focolai endometriosici. In altri casi potrà rendersi necessario liberare gli organi pelvici da aderenze spesso tenaci.
Le nostre sale operatorie sono dotate di strumentazione di ultima generazione completamente dedicate alla chirurgia endoscopica avanzata e dispongono altresì di dispositivi per la visione chirurgica 3D che consente ulteriori vantaggi in termini di visione e dunque di accuratezza dell’atto operatorio.
Vantaggi della laparoscopia
La laparoscopia, se confrontata con la chirurgia tradizionale, presenta diversi vantaggi. Innanzitutto comporta un minor trauma della parete addominale. Le ferite chirurgiche prodotte sulla parete sono notevolmente ridotte rispetto ad una ferita chirurgica tradizionale, con indubbio vantaggio anche sul piano estetico. La visione in dettaglio degli organi pelvici è migliore (grazie al sistema video) rispetto a quella possibile con la chirurgia tradizionale. Inoltre il non aprire l’ addome comporta un minor trauma per gli organi addominali, e quindi un migliore decorso postoperatorio ed una più rapida ripresa funzionale dell’ intestino.
Uno dei maggiori vantaggi della laparoscopia è che riduce il rischio di danni alle strutture circostanti e il tempo necessario per il recupero. Poiché le incisioni sono piccole, il rischio di infezioni è ridotto e il dolore post-operatorio è notevolmente inferiore.
Chi può fare l’esame?
La laparoscopia non è adatta a tutti. È da evitare, per esempio, in pazienti con problemi della coagulazione del sangue o affetti da alcune malattie infettive, mentre nelle donne in gravidanza avanzata, in persone obese o che si sono sottoposte in precedenza a interventi chirurgici all'addome, l'opportunità di eseguire la laparoscopia viene valutata dal medico curante caso per caso. Una controindicazione relativa è la presenza di esiti di peritonite o di un esteso processo aderenziale dovuto a una patologia infiammatoria o a un precedente intervento chirurgico: in queste situazioni aumenta il rischio di lesioni degli organi addominali e il tasso di conversione laparotomica. La laparoscopia, inoltre, non sempre è possibile in presenza di obesità grave, che aumenta del 5-10% il rischio di convertire l’intervento laparoscopico in laparotomia.
Una maggiore possibilità di rischio o di difficoltà tecnica è anche in relazione alle caratteristiche della paziente. Ad esempio in caso di obesità marcata della paziente può addirittura essere impossibile l’ esecuzione della laparoscopia. Infine sono prevedibili maggiori difficoltà e quindi maggior rischio di complicanze nell’ eseguire una laparoscopia su una paziente che ha già subito più interventi chirurgici addominali; in tal caso infatti è possibile che a causa dei precedenti interventi vi sia in cavità addominale una più o meno complessa situazione aderenziale. A causa di difficoltà tecniche o di complicanze può talora essere necessario convertire l’ intervento in forma tradizionale, cioè con l’apertura dell’ addome.
Preparazione all’esame
Al paziente può essere richiesto di seguire una dieta priva di scorie per alcuni giorni prima dell’intervento. Non bisogna mangiare o bere nulla nelle otto ore precedenti la laparoscopia; inoltre, poche ore prima dell'operazione, può essere somministrato un clistere di pulizia. Il medico valuterà se sospendere la somministrazione di farmaci normalmente assunti dal paziente, quali per esempio farmaci antiaggreganti, anticoagulanti e antinfiammatori.
Durata della Laparoscopia
La durata della laparoscopia diagnostica può variare dai 30 ai 60 minuti, ma può protrarsi ulteriormente nel caso si tratti di una laparoscopia operativa.
Rischi della Laparoscopia
Anche la laparoscopia, come tutti gli atti medici e chirurgici, può presentare dei rischi. Va considerata la possibilità di rischi di tipo emorragico, e la possibilità di lesioni a carico di organi addominali, ad esempio dell’ intestino. La possibilità di tali complicazioni è anche in relazione alla maggiore o minore complessità dell’ intervento; ad esempio vi è un rischio minore in caso di laparoscopia diagnostica, in confronto ai rischi possibili in caso di intervento per un’ endometriosi severa.
La laparoscopia è un intervento molto sicuro. Sebbene la chirurgia mini-invasiva e la laparoscopia in genere provochi conseguenze minori rispetto alla chirurgia tradizionale ci sono alcuni disturbi postoperatori che il paziente deve conoscere. Come in tutti gli interventi chirurgici, può comparire nausea o, più raramente, vomito e fastidio alla deglutizione a causa dell’intubazione tracheale.
Nel caso sopraggiungessero febbre o brividi, aumento del dolore post-operatorio, vomito e difficoltà a urinare, o ancora arrossamento, gonfiore o sanguinamento della ferita, è necessario avvisare immediatamente il medico.
Recupero Post-Operatorio
Solitamente la paziente viene dimessa 1-2 giorni dopo l’ intervento. Non deve destare particolare preoccupazione la comparsa, nelle ore successive all’ intervento, di dolore alle spalle. Tale sintomo è dovuto al gas usato per ottenere la necessaria distensione addominale, e spontaneamente regredisce nell’ arco di circa una giornata. Nei primi giorni dopo l’ intervento è possibile che la paziente noti scarse perdite di sangue dalla vagina.
La ripresa della normale alimentazione nel postoperatorio è condizionata dalla fisiologica ripresa dell’attività intestinale. É generalmente molto precoce a meno di procedure chirurgiche dirette sulle anse intestinali per le quali può essere necessario un intervallo temporale lievemente maggiore. A condizioni cliniche permittenti viene incoraggiata la mobilizzazione precoce per favorire una più rapida ripresa postoperatoria.
Generalmente la degenza media, dal ricovero al momento della dimissione, è di 48/72h; può estendersi fino a 7 gg o oltre per interventi più complessi (intestino-vie urinarie-vescica). É frequente una sensazione di moderata dolenzia in corrispondenza delle cicatrici cutanee, generalmente di breve durata e controllabile con i comuni analgesici. É possibile che nel postoperatorio la paziente possa manifestare parestesie/ipoestesie cutanee, cioè sensazioni soggettive di lieve alterazione della sensibilità cutanea (senso di “addormentamento”, formicolio, sensazione di calore) soprattutto in sede addominale o degli arti inferiori (interno coscia). Tali effetti sono generalmente dovuti alla posizione assunta in corso di intervento e tendono risolversi nella maggior parte dei casi spontaneamente in alcuni giorni; più raramente possono perdurare per alcune settimane.
Abitualmente i disturbi post operatori sono di modesta entità e scompaiono in pochi giorni. Può essere avvertito dolore alle spalle, alla schiena o all’addome: sono sensazioni dovute alla diffusione del gas utilizzato per distendere la cavità addominale. Può persistere anche per parecchi giorni una modesta perdita di sangue dalla vagina. La cicatrizzazione delle ferite sull’addome richiede di solito 7-10 giorni.
Talvolta la Paziente lamenta difficoltà di concentrazione nelle ore successive l’intervento a causa dei farmaci utilizzati (le attività che richiedono particolare concentrazione, come guidare l’automobile, devono essere evitate per 48 ore). La degenza post-operatoria è breve, generalmente 1-2 giorni; già la sera dopo l’intervento è possibile consumare un pasto leggero. Solo raramente è necessario prolungare la degenza: in caso di interventi radicali o coinvolgenti l’apparato urinario o digerente. La convalescenza domiciliare è breve: di regola è possibile ritornare alle normali attività entro 7-10 giorni. I rapporti sessuali possono essere ripresi dopo 7-8 giorni dall’intervento.
Pertanto, affinché il processo di cicatrizzazione vada a buon fine, nei giorni successivi all’intervento è necessario usare qualche cautela, come per esempio evitare di chinarsi o di sollevare pesi e, per molti tipi di lavoro, attendere la completa cicatrizzazione della ferita prima di riprendere l'attività. La ferita, inoltre, va sempre tenuta asciutta e pulita seguendo le indicazioni ricevute dal medico.
Concludendo è bene sottolineare come i tempi ed i modi di ripresa dell’organismo dopo un intervento di chirurgia laparoscopica sono molto rapidi e dipendono da fattori fisici ed emotivi del singolo paziente.
| Aspetto | Dettagli |
|---|---|
| Durata della degenza media | 48-72 ore (fino a 7 giorni o più per interventi complessi) |
| Ripresa dell'alimentazione | Generalmente precoce, salvo interventi sull'intestino |
| Mobilizzazione | Incoraggiata precocemente |
| Dolore post-operatorio | Moderato, controllabile con analgesici |
| Sensazioni cutanee | Possibili parestesie/ipoestesie, risoluzione spontanea |
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