Ombrellino al Cuore e Risonanza Magnetica: Tutto Quello che Devi Sapere sulle Controindicazioni

La chiusura percutanea del forame ovale pervio (PFO) è una procedura che ha come principale indicazione la prevenzione dell’ictus cardioembolico. Si tratta quindi di un intervento di profilassi e non terapeutico. Soltanto nelle sindromi da desaturazione molto più rare (es. platipnea-ortodeossia) o in alcuni casi di emicrania il paziente avrà un miglioramento sintomatico dopo l’intervento. Per questi motivi la manovra è giustificabile solo se eseguita con standard molto alti di successo e minima incidenza di complicanze e “discomfort” per il paziente.

Introduzione alla Chiusura del PFO

Percutaneous patent foramen ovale (PFO) closure is an intervention aimed to prevent cardioembolic stroke. It recently proved to be superior to antiplatelet therapy in preventing recurrent strokes in a well-selected population of patients with a previous cryptogenic cerebral ischemic event. A large part of the clinical advantage of PFO transcatheter therapy derives from the very high efficacy and safety of the maneuver. Various types of devices with different characteristics are currently available for the use of the interventionists. Recently, a direct PFO suture device has been added to the device list, allowing for PFO closure without implanting any prosthesis.

In questo articolo riassumeremo le diverse caratteristiche anatomiche e cliniche che possono influenzare la scelta del dispositivo e daremo un cenno delle tecniche di impianto di ciascuno dei principali dispositivi. Questo articolo descrive la procedura di PFO closure con a particular focus on the main characteristics of the various devices available. A road-map of choice among the various prostheses is also provided, keeping in mind the patient’s clinical features and the various PFO anatomies.

Come si diagnostica il forame ovale pervio- Non dando solitamente problemi, spesso la diagnosi di PFO arriva dopo l’evento ischemico. "Questa anomalia congenita è raramente valutata: una ecografia del cuore non mostra un PFO. Solo l’ecocardiogramma con contrasto salino, detto bubble test, può evidenziare il passaggio dalle sezioni destre alle sezioni sinistre del cuore e quindi mostrare questo piccolo difetto. L’altra metodica utilizzata per capire se c’è uno shunt, un passaggio, tra i due atri del cuore è il Doppler Transcranico.

Imaging Pre-procedurale

L’ecocardiografia transesofagea (ETE) è essenziale per valutare l’anatomia e le dimensioni del difetto e delle strutture circostanti al fine di determinarne l’idoneità alla chiusura percutanea e per selezionare correttamente il dispositivo. Il PFO viene visualizzato all’ETE in posizione medio-esofagea, con l’asse supero-inferiore in proiezione bicavale (approssimativamente a 90-120°) e l’asse antero-posteriore in proiezione asse corto basale (approssimativamente a 30-75°).

Deve essere, in particolare, valutata la presenza di aneurisma del setto interatriale, ispessimento del septum secundum (SS), morfologia e lunghezza del tunnel, presenza concomitante di difetti interatriali o di fenestrature del septum primum (SP), valvola di Eustachio prominente, rete di Chiari ed eventuali reperti che potrebbero controindicare la procedura (Tabella 2).

Considerazioni Cliniche nella Scelta del Dispositivo

La prima considerazione da fare in questo ambito è relativa ai dati di letteratura disponibili per i vari dispositivi, valorizzando in particolare quelli che emergono dai principali trial randomizzati controllati. Nel recente documento di consenso europeo sul PFO1 viene infatti affermato che la maggior parte delle evidenze disponibili sono state ottenute con i dispositivi Amplatzer PFO Occluder e GORE Cardioform Septal Occluder e dunque la scelta del dispositivo dovrebbe innanzitutto tenere presente questi dati.

L’utilizzo di dispositivi diversi dai due precedenti dovrebbe essere fatto alla luce di particolari motivazioni anatomiche, tecniche o cliniche, sempre condividendo la scelta con il paziente. Alcuni pazienti, in particolari situazioni cliniche, possono beneficiare di dispositivi con caratteristiche diverse dai due maggiormente utilizzati nella pratica clinica e negli studi randomizzati, in particolare:

Pazienti allergici al nichel: sebbene vi siano pareri molto discordanti sulla relazione fra allergia cutanea ed eventuali reazioni allergiche dopo impianto di un dispositivo intravascolare o intracardiaco2, di fronte ad un paziente con chiara anamnesi di allergia al nichel appare prudente utilizzare un dispositivo privo di nichel (sistema di sutura percutanea) o un dispositivo rivestito di altro materiale evitando l’esposizione del nichel al torrente ematico;
Pazienti con controindicazione a terapia antiaggregante: la doppia antiaggregazione piastrinica è consigliata per 1-6 mesi dopo l’impianto di dispositivo, seguita da mono-antiaggregazione per almeno 5 anni1. I primi mesi di doppia antiaggregazione servono a ridurre l’incidenza di trombosi sul dispositivo nel periodo fra l’impianto e la completa endotelizzazione. In caso di pazienti con documentata emorragia dopo antipiastrinici per cause non reversibili (es. alcune forme di morbo di Crohn, pazienti con angiodisplasia del tenue che abbiano già avuto episodi emorragici in passato, pazienti con pregressa emorragia cerebrale per cause non traumatiche) si può pensare di utilizzare sistemi di chiusura “deviceless” a tipo sutura percutanea, che non lasciando alcun materiale estraneo in atrio sinistro non hanno rischio di sviluppare trombosi sul dispositivo;
Pazienti ad elevato rischio di endocardite: ad esempio pazienti con ascesso cerebrale giudicato di origine embolica attraverso il PFO, soprattutto se hanno fonte persistente di batteriemia (es. grave parodontopatia). Anche in questi casi è preferibile pensare di usare in prima istanza un sistema di chiusura “deviceless” per minimizzare il rischio di future infezioni in coincidenza di batteriemie;
Pazienti potenzialmente candidati a futuri cateterismi transettali: categoria di pazienti mal definibile ma ad esempio la presenza di valvulopatia mitralica o un’anamnesi familiare di fibrillazione atriale parossistica in giovane età possono far propendere la scelta, a parità di fattibilità anatomica, verso dispositivi a doppio disco più facilmente attraversabili con cateterismo transettale o di nuovo verso tecnologie “deviceless”.

Caratteristiche Anatomiche del PFO e Scelta del Dispositivo

Diversi autori3,4 hanno suggerito una suddivisione morfologica dei PFO in due categorie principali: PFO “semplice” e PFO “complesso”.

Forame Ovale Pervio “Semplice”

Per PFO semplice si intendono i forami ovali che non hanno nessuna delle caratteristiche di maggiore complessità. Rappresentano nelle diverse casistiche la maggioranza dei PFO trattati. In questi pazienti il dispositivo utilizzato non influenza in genere il risultato purché si conosca bene il dispositivo e la tecnica di impianto.

Una semplice regola di “sizing” riguardo alla massima ampiezza chiudibile di un PFO, che vale per tutti i dispositivi a doppio disco non autocentranti, è quella di limitarsi a chiudere PFO che non siano più ampi del raggio del dispositivo che si intende usare (in pratica un dispositivo che per esempio abbia un diametro di 30 mm chiude in modo sicuro i PFO con ampiezza fino a 15 mm).

Forame Ovale Pervio “Complesso”

Le principali categorie a maggiore complessità anatomica sono riportate di seguito.

Septum secundum ipertrofico: L’ipertrofia lipomatosa del SS è una proliferazione benigna di cellule adipose nello spessore del SS. Spessori >6-7 mm sono da considerare con attenzione ma le difficoltà maggiori si incontrano con spessori >15 mm. Il principale elemento di difficoltà in questi casi è riuscire ad abbracciare il SS con entrambi i dischi della protesi.
Aneurisma del setto interatriale o septum primum ipermobile: In questi casi il SP è ridondante con oscillazioni durante il ciclo cardiaco più o meno ampie fra l’atrio destro e l’atrio sinistro. Alcuni autori hanno proposto una definizione e “grading” di questa patologia5. È noto dalla letteratura che la presenza di un aneurisma del setto interatriale aumenta il rischio di cardioembolismo associato al PFO ed è anche noto che nella maggior parte delle casistiche e delle metanalisi pubblicate la presenza di un aneurisma del setto interatriale non modifica il successo procedurale. Tuttavia esistono alcuni sottotipi anatomici di aneurisma, in particolare le forme molto ampie e con ampia escursione nei due atri che possono invece rappresentare un problema per la chiusura sia con dispositivo a doppio disco che con altri.
Presenza di forame ovale pervio con multiple fenestrature del septum primum: Lo studio con ETE preoperatoria deve riuscire a diagnosticare con accuratezza l’eventuale presenza di fenestrature del SP in aggiunta alla pervietà del forame ovale. Queste ulteriori comunicazioni se non correttamente riconosciute e trattate possono rendere vano l’intervento limitato al trattamento del solo forame ovale, soprattutto se si trovano in posizione lontana dal tunnel vero e proprio. Molto importante è il contributo che in questa particolare diagnosi può essere fornito dalle ricostruzioni ecografiche tridimensionali.
Tunnel lungo e rigido: Il PFO è per sua natura un tunnel che si determina dalla sovrapposizione del SP e SS a livello della fossa ovale. La lunghezza della sovrapposizione dei due foglietti può variare e rendere più complessa la procedura. Convenzionalmente si definiscono tunnel lunghi quelli con sovrapposizione misurata ≥8 mm. Anche in questo caso, come nel precedente, la maggior parte delle anatomie non influenza il successo della procedura, ad eccezione del sottogruppo dei tunnel lunghi con foglietti rigidi, che non si lasciano facilmente collassare dai dischi del dispositivo.
Valvola di Eustachio prominente e rete di Chiari: La reale incidenza della persistenza anatomica di queste due strutture negli adulti è sconosciuta mentre è ampiamente nota la loro correlazione con la patogenicità del PFO nell’ictus criptogenico. La valvola di Eustachio in particolare, dirigendo il flusso ematico verso il PFO durante la circolazione fetale, può indirizzare nell’adulto il sangue venoso refluo dalla vena cava inferiore verso l’atrio sinistro favorendo lo shunt. I problemi tecnici che possono creare queste strutture sono relativi all’interferenza che ad esempio una valvola di Eustachio ridondante può offrire durante il posizionamento del disco di destra di un dispositivo a doppio disco.
Radice aortica dilatata: La vicinanza anatomica del forame ovale con la radice aortica rende ragione dell’influenza che una dilatazione della radice dell’aorta può avere sull’anatomia del PFO ad esempio aumentando la distanza fra i due foglietti o distorcendo la morfologia del tunnel e conseguente rischio di malposizionamento dei dischi dei dispositivi non autocentranti.

Elementi di Tecnica di Impianto e di Scelta dei Principali Dispositivi

Amplatzer: Scelta e “Sizing” del Dispositivo

Le istruzioni per l’uso (IFU) del dispositivo PFO Occluder8 riportano un algoritmo di “sizing” che prevede la misura ecografica (ETE o ecografia intracardiaca) delle distanze fra il PFO e la radice aortica in proiezione asse corto e fra il PFO e la vena cava superiore in proiezione asse lungo. Il raggio del disco di destra non deve essere più grande della minore delle due misure. Viene quindi proposto l’impianto di dispositivi 18 mm, 25 mm, 35 mm per distanze rispettivamente di 9.0-12.4 mm, 12.5-17.4 mm e ≥17.5 mm. Le IFU non raccomandano utilizzo di PFO Occluder nel caso in cui la distanza fra PFO e radice aortica o vena cava superiore sia <9 mm. In caso di ampio aneurisma del setto interatriale le IFU suggeriscono di utilizzare un dispositivo più grande per coprire l’aneurisma.

È opportuno ricordare, come principio generale, che un impianto corretto dei dispositivi Amplatzer e di quelli a doppio disco in generale, si beneficia del monitoraggio intraprocedurale con imaging ecografico, sia esso intracardiaco o transesofageo. L’informazione più importante che si deve ottenere con l’imaging ecografico è il corretto posizionamento dei due dischi ai due lati della fossa ovale, con completo “biting” del SS che deve risultare “abbracciato” da entrambi i dischi.

Risonanza Magnetica (RM) e Ombrellino al Cuore

Non è così rara la situazione per cui persone che hanno subito un impianto di protesi metalliche per un trauma o una patologia, potrebbero avere bisogno di sottoporsi a una Risonanza Magnetica (RM), l’esame diagnostico che usa un campo magnetico e onde di frequenza per ottenere immagini di organi e strutture anatomiche.

«Il timore principale dei pazienti portatori di elementi metallici - spiega il dott. Dario Poretti, responsabile dell’Unità operativa di Diagnostica per immagini di Humanitas San Pio X - è che le onde magnetiche possano farli spostare. In realtà, i pazienti con protesi metalliche possono effettuare la risonanza magnetica senza timori, salvo rare eccezioni che vengono valutate dal medico radiologo.

La risonanza magnetica (RM) è un esame diagnostico in grado di fornire immagini accurate di tutto il corpo umano. Nata per studiare il sistema nervoso centrale, oggi è largamente utilizzata per esaminare qualunque distretto corporeo: torace, addome, scheletro, articolazioni, muscoli e organi interni.

Si ricorre alla RM per verificare lo stadio e il decorso di patologie tumorali, di malattie infiammatorie e infettive e per problemi di origine traumatica o degenerativa (ad esempio lesioni al ginocchio o alla spalla). È considerata una tecnica d’indagine sicura perché non utilizza raggi X, ma si basa sulla fisica dei campi magnetici e delle onde radio. Pertanto si può ripetere a breve distanza.

La durata della risonanza magnetica dipende dall’estensione del corpo da esaminare, in genere richiede da un minimo di 15 minuti a un massimo di 45 minuti. Per tutto il tempo dell’esame, il paziente deve rimanere fermo su un lettino che scorre su e giù all’interno della macchina.

Sia la risonanza magnetica aperta che quella chiusa non richiedono una preparazione specifica, basta essere a digiuno da sei ore e aver limitato l’assunzione d’acqua due ore prima dell’esame. È fatto divieto di indossare orologi, occhiali, gioielli, reggiseno con ferretto e qualsivoglia oggetto metallico.

Controindicazioni alla Risonanza Magnetica

La risonanza magnetica è una tecnica innocua, eppure alcuni soggetti non possono farla. Le donne incinte e quelle in sospetta gravidanza non dovrebbero essere sottoposte a questo tipo di indagine. La RM è consentita solo in casi estremi e con le dovute precauzioni.

Le persone con pacemaker cardiaco o neurostimolatori non possono effettuare una risonanza magnetica perché le onde o il campo magnetico è in grado di interferire con il corretto funzionamento dei loro apparecchi. Divieto di RM anche per i portatori di protesi del cristallino, di valvole cardiache metalliche, di apparecchi ortodontici fissi e di strutture metalliche, quali chiodi, viti o clips, soprattutto se installate intorno a organi vitali.

Il campo magnetico potrebbe spostarle in altra sede provocando seri danni. Tuttavia, oggi, la pratica chirurgica si avvale di nuovi materiali per le protesi, quale ad esempio il titanio assolutamente compatibile con la RM. Pertanto è opportuno che il paziente riferisca ogni tipo di operazione subita e da quanto tempo. Il medico deciderà di volta in volta, caso per caso garantendo sempre l’incolumità del paziente.

Infine, i pazienti che svolgono o hanno svolto lavori usuranti quali carrozziere, tornitore, saldatore e addetto alle vernici metallizzate e quelli che sono rimasti coinvolti in un’esplosione (poliziotti, artificieri, ecc.) o hanno subito un incidente di caccia devono informare gli operatori sanitari.